Kevennetäänkö pitkälle kehitettyä insuliinihoitoa potilailla, joilla on krooninen huonosti hallittu diabetes?

Prospektiivinen, satunnaistettu, avoin, kontrolloitu, rinnakkaisryhmätutkimus on suunniteltu. Tämä tutkimus on osastojen välinen yhteistyötutkimus sisätautien osaston, perhe- ja yhteisölääketieteen laitoksen (UCSF Fresno), Sierra Vistan perhelääketieteen residenssiohjelman ja endokrinologian osaston kesken.

Tutkimus suoritetaan seuraavissa useissa paikoissa potilaiden rekrytoinnin maksimoimiseksi:

1. Sisätautien klinikka Derian Koligianin ambulatorisessa hoitokeskuksessa (ACC)
2. Perhelääkäriklinikka ACC:ssä
3. Diabetesklinikka ACC:ssä
4. Sisätautien klinikka University Medicine Associatesissa East Medical Plazassa
5. Endokriininen klinikka University Medicine Associatesissa East Medical Plazassa
6. Sierra Vistan klinikat

Potilaat rekrytoidaan tutkimuksen ensimmäisten 12 kuukauden aikana tai kunnes ennalta määrätty otoskoko saavutetaan sen mukaan, kumpi tulee ensin.

Potilaan perusterveydenhuollon tarjoajalle ilmoitetaan tutkimukseen ilmoittautumisesta, jos osallistuja antaa siihen luvan.

Kaikkien molempien ryhmien osallistujien on tehtävä kaikki kolme käyntiä UCSF Clinical Research Centerissä 16 viikon aikana.

(1) Ensimmäinen käynti: Kun työpaikan apututkijat ovat löytäneet sopivan ja kiinnostuneen tutkimuspotilaan, koulutettu tutkimuskoordinaattori ottaa potilaaseen yhteyttä ensimmäisellä käynnillä. Potilasta näkevät UCSF:n kliinisen tutkimuskeskuksen tutkimuskoordinaattori ja lääkärin avustaja.

Ensimmäisellä käynnillä kaikki potilaat molemmissa ryhmissä

• saada tietoa tutkimuksesta.
• allekirjoittaa suostumuslomake.
• määrätä satunnaisesti jompaankumpaan hoitoon (esim. Step Down) tai kontrolliryhmä (MDI) käyttämällä satunnaissuunnitelmaa osoitteessa http://www.randomization.com.
• ota verikoe A1c:n, CMP:n, CBC:n, paastolipidien varalta ja mittaa kehon paino, pituus, verenpaine ja syke.
• täytä sekä Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) -kyselylomake että lyhyt lääkekysely (BMQ).

Lääkitysmuutokset ensimmäisellä käynnillä:

Hoitoryhmässä

1. Kaikki aterian insuliinipistokset (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R tai Humulin R), yleensä 3 kertaa päivässä ennen ateriaa, keskeytetään.
2. Perusinsuliini (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo tai Tresiba), yleensä kerran vuorokaudessa nukkumaan mennessä, jatketaan 80 %:lla kotiannoksesta. Annosta nostetaan asteittain, kunnes potilas on palannut kotiannokseen (annos, jonka potilas on ottanut kotona ennen ilmoittautumista) tai paasto-BG 80-130 mg/dl saavutetaan käyttämällä itsetitrausohjelmaa.
3. Jos potilas saa esisekoitettua perusinsuliinia + ateriainsuliinia 2-3 kertaa päivässä, se lopetetaan ja hänelle annetaan pelkkä perusinsuliini (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo tai Tresiba) 40 % vuorokausiannoksesta. esisekoitettua insuliinia. Annosta nostetaan asteittain, kunnes paasto-BG 80–130 mg/dl saavutetaan käyttämällä itsetitrausohjelmaa.
4. Metformiinia, jota useimpien potilaiden odotetaan käyttävän, jatketaan, mutta muut ei-insuliiniset suun kautta otettavat diabeteslääkkeet lopetetaan. Jos potilas ei käytä metformiinia, Metformin ER aloitetaan annoksella 500 mg aterian yhteydessä 2 viikon ajan rutiinihoitona ja sitten 1 000 mg päivittäin ylläpitoannoksena, jos se sietää.
5. Sekä SGLT2i että GLP1 RA lisätään metformiiniin ja perusinsuliiniin.

Potilas koulutetaan kerran viikossa annettavan GLP1 RA:n injektiotekniikasta, mahdollisista sivuvaikutuksista, kaikkien uusien lääkkeiden riskeistä ja hyödyistä yksityiskohtaisesti, hypoglykemian hallinnasta ja perusinsuliinin itsetitrausohjelmasta.

Kontrolliryhmässä MDI-hoidossa ei tapahdu muutoksia ja osallistujat saavat jatkossakin tavallista ja normaalia hoitoa perusterveydenhuollon tarjoajan kautta. Osallistujat eivät saa saada SGLT2i- ja GLP1-RA:ta tutkimusjakson aikana.

(2) Toinen käynti: 4 viikkoa sen jälkeen, kun potilas on aloittanut uusien lääkkeiden käytön, potilaat tekevät toisen käynnin UCSF Clinical Research Centerissä.

Toisella käynnillä hoitoryhmän potilas tulee

• kysyä lääkkeiden sivuvaikutuksista.
• insuliiniannos ja perusinsuliinin itsetitrausohjelman käyttö.
• ota verikoe A1c:n, CMP:n, CBC:n, paastolipidien varalta ja mittaa kehon paino, pituus, verenpaine ja syke.
• täytä sekä Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) -kyselylomake että lyhyt lääkekysely (BMQ).

Kontrolliryhmässä MDI-hoidossa ei tapahdu muutoksia ja osallistujat saavat jatkossakin tavallista ja normaalia hoitoa perusterveydenhuollon tarjoajan kautta. Osallistujat eivät saa saada SGLT2i- ja GLP1-RA:ta tutkimusjakson aikana.

Toisella käynnillä kontrolliryhmän potilas tekee

• ota verikoe A1c:n, CMP:n, CBC:n, paastolipidien varalta ja mittaa kehon paino, pituus, verenpaine ja syke.

• täytä sekä Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) -kyselylomake että lyhyt lääkekysely (BMQ).

  (3) Kolmas käynti: Potilaat tekevät kolmannen tai viimeisen käynnin UCSF Clinical Research Centerissä 12 viikon kuluttua toisesta käynnistä tai 16 viikkoa sekä SGLT2i:n että GLP1 RA:n alkamispäivästä.

Kolmannen käynnin aikana molempien ryhmien potilaat

• ota verikoe A1c:n, CMP:n, CBC:n, paastolipidien varalta ja mittaa kehon paino, pituus, verenpaine ja syke.
• täytä sekä Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) -kyselylomake että lyhyt lääkekysely (BMQ).

Tutkijat pyrkivät sopia hoitoryhmään kuuluville henkilöille, jotka potilas antaa siihen luvan, ottamaan yhteyttä ensihoidon tarjoajaan kuukautta ennen viimeistä tutkimuskeskuksen käyntiä. Siksi perusterveydenhuollon tarjoaja voi tilata lääkkeet potilaan sairausvakuutuksen kautta, jos potilas haluaa jatkaa tutkimuslääkkeitä opiskeluajan jälkeen. Vaihtoehtoisesti potilaat voivat palata insuliinihoitoon, joka on annettu ennen tutkimusta.

Hoitoryhmän seuranta:

Molempien ryhmien potilaat seuraavat FPG:tä vähintään päivittäin. Tutkimuskoordinaattori soittaa kaikille osallistujille molemmissa ryhmissä viikolla 1, 2, 8 ja 12 tarkistaakseen paastoglukoosimittaukset, tiedustellakseen mahdollisia haittatapahtumia, hypoglykemiatapauksia ja mahdollisia muutoksia lääkitykseen.

Kaikki osallistujat molemmissa ryhmissä molemmissa ryhmissä tarkistetaan uudelleen UCSF:n kliinisen tutkimuskeskuksen viikoilla 4 ja 16 sekä verikokeita että fyysisiä tutkimuksia varten.

Lopputuloksen mitat:

Ensisijainen tulos on muutos A1c:ssä 16 viikon tutkimusjakson lopussa ja toissijaiset muutokset paastoverensokerissa, painossa, verenpaineessa, sykkeessä, paastolipideissä, seerumin natriumissa ja kaliumissa, seerumin kreatiniinissa, maksaentsyymeissä, CBC, lääkityssidonnaisuuspisteet ja hoitotyytyväisyyspisteet. Näitä muutoksia verrataan kahden itsenäisen ryhmän, nimittäin hoitoryhmän ja kontrolliryhmän, välillä ja myös saman ryhmän sisällä.

Verikoe ja kyselylomake:

Seuraavat verikokeet otetaan ja analysoidaan paikallisessa terveyskeskuksessa lähtötilanteessa (ensimmäinen käynti), 4 viikon kohdalla ja tutkimuksen lopussa 16 viikon kohdalla:

1. A1c
2. Täydellinen verenkuva (CBC) ja erotus
3. Täydellinen metabolinen paneeli (CMP)
4. Paaston lipidiprofiili

Potilaiden tyytyväisyys hoitoon molemmissa ryhmissä mitataan validoidulla Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) -kyselylomakkeella.

Potilaan hoitoon sitoutuminen määritetään käyttämällä lyhyttä lääkekyselyä (BMQ).

NÄYTTEKOKO JA ANALYYSISUUNNITELMA:

Tutkijat yrittävät värvätä ja suostua 20 potilasta kuhunkin haaraan, jonka laskettiin tuottavan 80 % tilastollisen tehon 0,05 alfalla tässä jatkuvassa päätepisteessä, kahdessa riippumattomassa näytetutkimuksessa.

Laskelma perustui seuraavaan:

Hemoglobiini A1c:n keskiarvo 8,5±1 % tutkimusjakson alussa. Hoitoryhmässä odotamme hemoglobiini A1c:n laskevan 12-15 % tutkimusjakson loppuun mennessä. Keskihajonta keskiarvolle A1c johdettiin kirjallisuudesta.

Tiedot analysoidaan SPSS-ohjelmistolla. Merkittävyystestaus suoritetaan kaksipuolisella 5 %:n tasolla. Jatkuvien muuttujien normaalisuus tutkitaan ja jos oletus täyttyy, keskiarvojen erot testataan Studentin t-testillä varianssianalyysillä (ANOVA). Jos niitä ei ole jaettu normaalisti, käytetään ei-parametrisia menetelmiä, mukaan lukien Wilcoxan rank Sum -testi. Kategoriset tiedot analysoidaan käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä ja Chi-neliöanalyysiä. Koska ennen/jälkeen vertailuja tehdään myös samoilla tutkimuspotilailla, hyödynnämme parillisia t-testejä ja McNemarin khin neliö -testiä.