Approche décroissante chez les patients atteints de diabète chronique mal contrôlé sous insulinothérapie avancée ?

Un essai prospectif, randomisé, ouvert, contrôlé, en groupes parallèles est prévu. Cette étude est une étude collaborative interministérielle entre le Département de médecine interne, le Département de médecine familiale et communautaire (UCSF Fresno), le programme de résidence en médecine familiale Sierra Vista et la Division d'endocrinologie.

L'étude sera menée aux multiples endroits suivants afin de maximiser le recrutement des patients :

1. Clinique de médecine interne au centre de soins ambulatoires Derian Koligian (ACC)
2. Clinique de médecine familiale à l'ACC
3. Clinique du diabète à l'ACC
4. Clinique de médecine interne à University Medicine Associates à East medical Plaza
5. Clinique endocrinienne à University Medicine Associates à East Medical Plaza
6. Cliniques Sierra Vista

Les patients seront recrutés au cours des 12 premiers mois de l'étude ou jusqu'à ce que la taille d'échantillon prédéterminée soit atteinte, selon la première éventualité.

Le fournisseur de soins primaires du patient sera informé de l'inscription à l'étude si le participant en donne l'autorisation.

Tous les participants des deux groupes devront effectuer les 3 visites au centre de recherche clinique de l'UCSF sur une période de 16 semaines.

(1) Première visite : une fois que les co-chercheurs du site ont identifié le patient de l'étude approprié et intéressé, un coordinateur de recherche qualifié contactera le patient pour la première visite. Le patient sera vu au centre de recherche clinique de l'UCSF par le coordinateur de la recherche et un médecin co-chercheur.

Lors de la première visite, tous les patients des deux groupes

• recevoir les informations sur l'étude.
• signer le formulaire de consentement.
• être assigné au hasard à l'un ou l'autre des traitements (c'est-à-dire Step Down) ou groupe de contrôle (MDI) en utilisant A Randomization Plan de http://www.randomization.com.
• avoir le test sanguin pour A1c, CMP, CBC, les lipides à jeun et les mesures du poids corporel, de la taille, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
• remplir à la fois le questionnaire de satisfaction des médicaments contre le diabète (DM-SAT) et le questionnaire abrégé sur les médicaments (BMQ).

Changements de médicament à la première visite :

Dans le groupe de traitement,

1. Toutes les injections prandiales d'insuline (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R ou Humulin R), habituellement 3 fois par jour avant les repas, seront arrêtées.
2. L'insuline basale (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo ou Tresiba), généralement une fois par jour au coucher, sera poursuivie à 80 % de la dose à domicile. La dose sera progressivement augmentée jusqu'à ce que le patient revienne à la dose à domicile (la dose que le patient prenait à la maison avant l'inscription) ou jusqu'à ce que la glycémie à jeun de 80-130 mg/dl soit atteinte en utilisant le régime d'auto-titration.
3. Si le patient prend un mélange d'insuline basale + prandiale 2 à 3 fois par jour, il sera interrompu et une insuline basale seule (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo ou Tresiba) sera administrée à 40 % de la dose quotidienne totale. d'insuline pré-mélangée. La dose sera progressivement augmentée jusqu'à ce que la glycémie à jeun de 80 à 130 mg/dl soit atteinte en utilisant le schéma d'auto-titration.
4. La metformine, que la plupart des patients devraient prendre, sera poursuivie, mais les autres médicaments oraux non insuliniques pour le diabète seront interrompus. Si le patient n'est pas sous metformine, alors Metformin ER sera démarré à 500 mg avec un repas pendant 2 semaines en tant que soin de routine, puis 1000 mg par jour en dose d'entretien si toléré.
5. Le SGLT2i et le GLP1 RA seront ajoutés à la metformine et à une insuline basale.

Le patient sera formé sur la technique d'injection du GLP1 RA une fois par semaine, les effets secondaires potentiels, les risques et les avantages de tous les nouveaux médicaments en détail, la gestion de l'hypoglycémie et le schéma d'auto-titration de l'insuline basale.

Dans le groupe témoin, il n'y aura aucun changement dans la thérapie MDI, et les participants continueront à recevoir les soins habituels et standard par l'intermédiaire du fournisseur de soins primaires. Les participants ne doivent pas recevoir SGLT2i et GLP1 RA pendant la période d'étude.

(2) Deuxième visite : 4 semaines après que le patient a commencé à prendre de nouveaux médicaments, les patients effectueront la deuxième visite au centre de recherche clinique de l'UCSF.

Lors de la 2e visite, le patient du groupe de traitement

• se renseigner sur tout effet secondaire des médicaments.
• être revu sur la dose d'insuline et l'utilisation du schéma d'auto-titration pour l'insuline basale.
• avoir le test sanguin pour A1c, CMP, CBC, les lipides à jeun et les mesures du poids corporel, de la taille, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
• remplir à la fois le questionnaire de satisfaction des médicaments contre le diabète (DM-SAT) et le questionnaire abrégé sur les médicaments (BMQ).

Dans le groupe témoin, il n'y aura aucun changement dans la thérapie MDI, et les participants continueront à recevoir les soins habituels et standard par l'intermédiaire du fournisseur de soins primaires. Les participants ne doivent pas recevoir SGLT2i et GLP1 RA pendant la période d'étude.

Lors de la 2ème visite, le patient du groupe contrôle

• avoir le test sanguin pour A1c, CMP, CBC, les lipides à jeun et les mesures du poids corporel, de la taille, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

• remplir à la fois le questionnaire de satisfaction des médicaments contre le diabète (DM-SAT) et le questionnaire abrégé sur les médicaments (BMQ).

  (3) Troisième visite : les patients effectueront la 3e ou la dernière visite au centre de recherche clinique de l'UCSF 12 semaines après la 2e visite ou 16 semaines à compter de la date de début du SGLT2i et d'une PR GLP1.

Lors de la 3ème visite, les patients des deux groupes

• avoir le test sanguin pour A1c, CMP, CBC, les lipides à jeun et les mesures du poids corporel, de la taille, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
• remplir à la fois le questionnaire de satisfaction des médicaments contre le diabète (DM-SAT) et le questionnaire abrégé sur les médicaments (BMQ).

Les enquêteurs essaieront de prendre rendez-vous à la clinique avec le fournisseur de soins primaires un mois avant la dernière visite au centre de recherche pour ceux qui font partie du groupe de traitement si le patient donne la permission de le faire. Par conséquent, le fournisseur de soins primaires pourra commander les médicaments par le biais du régime d'assurance maladie du patient si le patient souhaite continuer à prendre les médicaments à l'étude au-delà de la période d'étude. Alternativement, les patients peuvent reprendre l'insulinothérapie qui a été administrée avant l'étude.

Surveillance du groupe de traitement :

Les patients des deux groupes surveilleront les FPG quotidiennement au minimum. Le coordinateur de la recherche appellera tous les participants des deux groupes aux semaines 1, 2, 8 et 12 pour examiner les mesures de la glycémie à jeun, demander d'éventuels événements indésirables, des incidents d'hypoglycémie et tout changement de médicament.

Tous les participants des deux groupes des deux groupes seront à nouveau examinés au centre de recherche clinique de l'UCSF aux semaines 4 et 16 pour les tests sanguins et les examens physiques.

Mesures des résultats :

Le critère de jugement principal est la modification de l'A1c à la fin des 16 semaines de la période d'étude et les critères de jugement secondaires sont les modifications de la glycémie à jeun, du poids, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, des lipides à jeun, du sodium et du potassium sériques, de la créatinine sérique, des enzymes hépatiques, CBC, scores d'observance médicamenteuse et scores de satisfaction du traitement. Ces évolutions seront comparées entre les deux groupes indépendants, à savoir le groupe de traitement et le groupe témoin, ainsi qu'au sein d'un même groupe.

Prise de sang et questionnaire :

Les analyses de sang suivantes seront prélevées et analysées au centre médical régional communautaire au départ (première visite), à ​​4 semaines et à la fin de l'étude à 16 semaines :

1. A1c
2. Numération sanguine complète (CBC) avec différentiel
3. Panel métabolique complet (CMP)
4. Profil lipidique à jeun

La satisfaction des patients à l'égard du traitement dans les deux groupes sera mesurée par le formulaire validé du questionnaire de satisfaction des médicaments contre le diabète (DM-SAT).

L'adhésion du patient sera déterminée à l'aide du Brief Medication Questionnaire (BMQ).

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON ET PLAN D'ANALYSE :

Les enquêteurs tenteront de recruter et de consentir 20 patients dans chaque bras, ce qui a été calculé pour fournir une puissance statistique de 80 % à un alpha de 0,05 dans ce critère d'évaluation continu, deux études d'échantillons indépendants.

Le calcul était basé sur les éléments suivants :

Une hémoglobine A1c moyenne de 8,5 ± 1 % au début de la période d'étude. Dans le groupe de traitement, nous prévoyons une baisse de l'hémoglobine A1c de 12 à 15 % d'ici la fin de la période d'étude. L'écart-type pour l'A1c moyen provient de la littérature.

Les données seront analysées à l'aide du logiciel SPSS. Les tests de signification seront effectués au niveau bilatéral de 5 %. Les variables continues seront examinées pour la normalité et si l'hypothèse est satisfaite, les différences dans les valeurs moyennes seront testées à l'aide du test t de Student et d'une analyse de la variance (ANOVA). Si elles ne sont pas distribuées normalement, des procédures non paramétriques seront utilisées, y compris le test de somme des rangs de Wilcoxan. Les données catégorielles seront analysées à l'aide du test exact de Fisher et de l'analyse du chi carré. Étant donné que des comparaisons avant/après seront également effectuées sur les mêmes patients de l'étude, nous utiliserons des tests t appariés et le test du chi carré de McNemar.