Stopniowe podejście u pacjentów z przewlekłą źle kontrolowaną cukrzycą w zaawansowanej insulinoterapii?

Planowane jest prospektywne, randomizowane, otwarte, kontrolowane badanie w grupach równoległych. To badanie jest międzywydziałowym badaniem wspólnym między Wydziałem Chorób Wewnętrznych, Wydziałem Medycyny Rodzinnej i Społecznej (UCSF Fresno), Programem Rezydencji Medycyny Rodzinnej Sierra Vista i Oddziałem Endokrynologii.

Badanie zostanie przeprowadzone w następujących lokalizacjach, aby zmaksymalizować rekrutację pacjentów:

1. Poradnia chorób wewnętrznych w przychodni Derian Koligian (ACC)
2. Przychodnia medycyny rodzinnej ACC
3. Poradnia diabetologiczna ACC
4. Klinika chorób wewnętrznych w University Medicine Associates w East Medical Plaza
5. Klinika endokrynologiczna w University Medicine Associates w East Medical Plaza
6. Kliniki Sierra Vista

Pacjenci będą rekrutowani w ciągu pierwszych 12 miesięcy badania lub do momentu osiągnięcia określonej wielkości próby, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Główny dostawca opieki zdrowotnej pacjenta zostanie poinformowany o włączeniu do badania, jeśli uczestnik wyrazi na to zgodę.

Wszyscy uczestnicy z obu grup będą musieli odbyć wszystkie 3 wizyty w Centrum Badań Klinicznych UCSF w okresie 16 tygodni.

(1) Pierwsza wizyta: Gdy współbadacze ośrodka zidentyfikują odpowiedniego i zainteresowanego pacjentem, wyszkolony koordynator badania skontaktuje się z pacjentem w celu pierwszej wizyty. Pacjent będzie obserwowany w Centrum Badań Klinicznych UCSF przez koordynatora badań i lekarza współbadacza.

Podczas pierwszej wizyty wszyscy pacjenci w obu grupach będą

• otrzymać informację o badaniu.
• podpisać formularz zgody.
• być losowo przydzielone do któregokolwiek leczenia (tj. Step Down) lub grupa kontrolna (MDI) przy użyciu planu randomizacji z http://www.randomization.com.
• mieć badanie krwi na A1c, CMP, CBC, lipidy na czczo oraz pomiary masy ciała, wzrostu, ciśnienia krwi i tętna.
• wypełnić zarówno formularz Kwestionariusza Zadowolenia z Leków Cukrzycowych (DM-SAT), jak i Krótki Kwestionariusz Leków (BMQ).

Zmiany leków na pierwszej wizycie:

W grupie leczonej

1. Wszystkie posiłkowe wstrzyknięcia insuliny (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R lub Humulin R), zwykle 3 razy dziennie przed posiłkami, zostaną przerwane.
2. Insulina podstawowa (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo lub Tresiba), zwykle raz dziennie przed snem, będzie kontynuowana w dawce 80% dawki stosowanej w domu. Dawka będzie stopniowo zwiększana, aż do powrotu pacjenta do dawki domowej (dawki, którą pacjent przyjmował w domu przed włączeniem) lub osiągnięcia glikemii na czczo na poziomie 80-130 mg/dl przy zastosowaniu schematu samodzielnego miareczkowania.
3. Jeśli pacjent przyjmuje wstępnie zmieszaną insulinę bazową + posiłkową 2-3 razy dziennie, zostanie ona przerwana i zostanie podana sama insulina bazowa (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo lub Tresiba) w ilości 40% całkowitej dawki dobowej gotowej mieszanki insuliny. Dawka będzie stopniowo zwiększana aż do osiągnięcia glikemii na czczo 80-130 mg/dl przy zastosowaniu schematu samodzielnego miareczkowania.
4. Metformina, którą przyjmuje większość pacjentów, będzie kontynuowana, ale inne doustne leki przeciwcukrzycowe, które nie są insuliną, zostaną przerwane. Jeśli pacjent nie przyjmuje metforminy, Metformin ER rozpocznie się od 500 mg z posiłkiem przez 2 tygodnie jako rutynowa opieka, a następnie 1000 mg dziennie jako dawka podtrzymująca, jeśli będzie tolerowany.
5. Zarówno SGLT2i, jak i GLP1 RA zostaną dodane do metforminy i insuliny bazowej.

Pacjent zostanie szczegółowo przeszkolony w zakresie techniki wstrzykiwania GLP1 RA raz w tygodniu, potencjalnych skutków ubocznych, ryzyka i korzyści związanych ze wszystkimi nowymi lekami, postępowania w hipoglikemii i schematu samodzielnego miareczkowania insuliny bazowej.

W grupie kontrolnej nie będzie żadnych zmian w terapii MDI, a uczestnicy będą nadal objęci zwykłą i standardową opieką przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Uczestnicy nie powinni otrzymywać SGLT2i i GLP1 RA w okresie badania.

(2) Druga wizyta: Po 4 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania przez pacjenta nowych leków, pacjenci udadzą się na drugą wizytę w Centrum Badań Klinicznych UCSF.

Podczas drugiej wizyty pacjent z grupy zabiegowej będzie

• zapytać o skutki uboczne leków.
• zostać przeanalizowane pod kątem dawki insuliny i stosowania schematu samodzielnego miareczkowania insuliny bazowej.
• mieć badanie krwi na A1c, CMP, CBC, lipidy na czczo oraz pomiary masy ciała, wzrostu, ciśnienia krwi i tętna.
• wypełnić zarówno formularz Kwestionariusza Zadowolenia z Leków Cukrzycowych (DM-SAT), jak i Krótki Kwestionariusz Leków (BMQ).

W grupie kontrolnej nie będzie żadnych zmian w terapii MDI, a uczestnicy będą nadal objęci zwykłą i standardową opieką przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Uczestnicy nie powinni otrzymywać SGLT2i i GLP1 RA w okresie badania.

Podczas drugiej wizyty pacjent z grupy kontrolnej będzie

• mieć badanie krwi na A1c, CMP, CBC, lipidy na czczo oraz pomiary masy ciała, wzrostu, ciśnienia krwi i tętna.

• wypełnić zarówno formularz Kwestionariusza Zadowolenia z Leków Cukrzycowych (DM-SAT), jak i Krótki Kwestionariusz Leków (BMQ).

  (3) Trzecia wizyta: Pacjenci odbędą trzecią lub ostatnią wizytę w Centrum Badań Klinicznych UCSF 12 tygodni po drugiej wizycie lub 16 tygodni od daty rozpoczęcia zarówno SGLT2i, jak i GLP1 RA.

Podczas trzeciej wizyty pacjenci z obu grup będą

• mieć badanie krwi na A1c, CMP, CBC, lipidy na czczo oraz pomiary masy ciała, wzrostu, ciśnienia krwi i tętna.
• wypełnić zarówno formularz Kwestionariusza Zadowolenia z Leków Cukrzycowych (DM-SAT), jak i Krótki Kwestionariusz Leków (BMQ).

Badacze będą starali się umówić wizytę w klinice z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej na miesiąc przed ostatnią wizytą w ośrodku badawczym dla osób z grupy leczonej, jeśli pacjent wyrazi na to zgodę. W związku z tym dostawca podstawowej opieki zdrowotnej będzie mógł zamówić leki w ramach planu ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta, jeśli pacjent chce pozostać na badanych lekach poza okresem badania. Alternatywnie, pacjenci mogą wrócić do insulinoterapii, która była stosowana przed badaniem.

Monitorowanie grupy terapeutycznej:

Pacjenci w obu grupach będą co najmniej codziennie monitorować FPG. Koordynator badania zadzwoni do wszystkich uczestników z obu grup w 1, 2, 8 i 12 tygodniu w celu przeglądu pomiarów glukozy na czczo, zapyta o możliwe zdarzenia niepożądane, incydenty hipoglikemii i wszelkie zmiany leków.

Wszyscy uczestnicy w obu grupach w obu grupach zostaną ponownie przejrzeni w Centrum Badań Klinicznych UCSF w tygodniach 4 i 16 pod kątem zarówno badań krwi, jak i badań fizykalnych.

Pomiary wyników:

Pierwszorzędowym wynikiem jest zmiana A1c pod koniec 16-tygodniowego okresu badania, a drugorzędnymi wynikami są zmiany stężenia glukozy we krwi na czczo, masy ciała, ciśnienia krwi, częstości akcji serca, lipidów na czczo, sodu i potasu w surowicy, kreatyniny w surowicy, enzymów wątrobowych, CBC, wyniki przestrzegania zaleceń lekarskich i wyniki satysfakcji z leczenia. Zmiany te zostaną porównane między dwiema niezależnymi grupami, mianowicie grupą badaną i grupą kontrolną, a także w obrębie tej samej grupy.

Badanie krwi i kwestionariusz:

Następujące badania krwi zostaną pobrane i przeanalizowane w lokalnym regionalnym centrum medycznym na początku badania (pierwsza wizyta), po 4 tygodniach i na koniec badania po 16 tygodniach:

1. A1c
2. Pełna morfologia krwi (CBC) z rozróżnieniem
3. Kompletny panel metaboliczny (CMP)
4. Profil lipidowy na czczo

Zadowolenie pacjentów z leczenia w obu grupach będzie mierzone za pomocą zatwierdzonego kwestionariusza satysfakcji z leków na cukrzycę (DM-SAT).

Przestrzeganie zaleceń przez pacjenta zostanie określone za pomocą krótkiego kwestionariusza dotyczącego leków (BMQ).

WIELKOŚĆ PRÓBY I PLAN ANALIZY:

Badacze spróbują zwerbować i wyrazić zgodę 20 pacjentów w każdym ramieniu, co zostało obliczone tak, aby zapewnić 80% moc statystyczną przy alfa 0,05 w tym ciągłym punkcie końcowym, badaniu na dwóch niezależnych próbach.

Kalkulacja została oparta na następujących informacjach:

Średnia hemoglobina A1c 8,5 ± 1% na początku okresu badania. W grupie leczonej przewidujemy spadek poziomu hemoglobiny A1c o 12-15% do końca okresu badania. Odchylenie standardowe dla średniej A1c zaczerpnięto z literatury.

Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu oprogramowania SPSS. Testy istotności będą prowadzone na dwustronnym poziomie 5%. Zmienne ciągłe zostaną zbadane pod kątem normalności i jeśli założenie zostanie spełnione, różnice w wartościach średnich zostaną przetestowane za pomocą testu t-Studenta i analizy wariancji (ANOVA). Jeśli nie ma rozkładu normalnego, zastosowane zostaną procedury nieparametryczne, w tym test sumy rang Wilcoxana. Dane kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu dokładnego testu Fishera i analizy chi-kwadrat. Ponieważ porównania przed/po zostaną również przeprowadzone na tych samych pacjentach uczestniczących w badaniu, wykorzystamy sparowane testy t i test chi-kwadrat McNemara.