Пошаговый подход у пациентов с хроническим плохо контролируемым диабетом на передовой инсулинотерапии?

Планируется проспективное рандомизированное открытое контролируемое исследование с параллельными группами. Это исследование является межведомственным совместным исследованием Департамента внутренних болезней, Департамента семейной и общественной медицины (UCSF Fresno), Программы резидентуры семейной медицины Сьерра-Виста и Отделения эндокринологии.

Исследование будет проводиться в следующих нескольких местах, чтобы максимизировать набор пациентов:

1. Клиника внутренних болезней в Центре амбулаторной помощи Дериана Колигяна (ACC)
2. Клиника семейной медицины при АКЦ
3. Клиника диабета в АКЦ
4. Клиника внутренних болезней в University Medicine Associates в Ист Медикал Плаза
5. Эндокринная клиника в University Medicine Associates в Ист Медикал Плаза
6. Клиники Сьерра Виста

Пациентов будут набирать в течение первых 12 месяцев исследования или до тех пор, пока не будет достигнут заранее определенный размер выборки, в зависимости от того, что наступит раньше.

Лечащий врач пациента будет проинформирован о включении в исследование, если участник даст на это разрешение.

Всем участникам обеих групп необходимо будет совершить все 3 визита в Центр клинических исследований UCSF в течение 16-недельного периода.

(1) Первый визит: после того, как соисследователи на месте определят подходящего и заинтересованного пациента для исследования, обученный координатор исследования свяжется с пациентом для первого визита. Пациент будет осмотрен в Центре клинических исследований UCSF координатором исследования и врачом-исследователем.

Во время первого визита все пациенты обеих групп

• получить информацию об исследовании.
• подписать форму согласия.
• быть случайным образом назначены для любого лечения (т.е. Step Down) или контрольной (MDI) группе с помощью A Randomization Plan с http://www.randomization.com.
• сдайте анализ крови на A1c, CMP, CBC, липиды натощак и измерьте массу тела, рост, артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
• заполните форму анкеты об удовлетворенности лекарствами от диабета (DM-SAT) и краткую анкету о лекарствах (BMQ).

Изменения в лекарствах при первом посещении:

В лечебной группе,

1. Все прандиальные инъекции инсулина (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R или Humulin R), обычно 3 раза в день перед едой, будут прекращены.
2. Базальный инсулин (НПХ, Лантус, Левимир, Туджео или Тресиба), обычно один раз в день перед сном, будет продолжен в дозе 80 % домашней дозы. Доза будет постепенно увеличиваться до тех пор, пока пациент не вернется к домашней дозе (доза, которую пациент принимал дома до включения в исследование) или пока не будет достигнут уровень ГК натощак 80-130 мг/дл с помощью режима самотитрования.
3. Если пациент находится на предварительно смешанном базальном + прандиальном инсулине 2-3 раза в день, он будет прекращен и будет введен только базальный инсулин (НПХ, Лантус, Левемир, Тухео или Тресиба) в количестве 40% от общей суточной дозы. предварительно смешанного инсулина. Доза будет постепенно увеличиваться до тех пор, пока уровень ГК натощак не достигнет 80–130 мг/дл с использованием режима самотитрования.
4. Метформин, который, как ожидается, будет принимать большинство пациентов, будет продолжен, но прием других неинсулиновых пероральных препаратов для лечения диабета будет прекращен. Если пациент не принимает метформин, то метформин ER следует начинать с 500 мг во время еды в течение 2 недель в качестве плановой терапии, а затем 1000 мг в день в качестве поддерживающей дозы, если она хорошо переносится.
5. И SGLT2i, и GLP1 RA будут добавлены к метформину и базальному инсулину.

Пациент будет обучен технике инъекций GLP1 RA один раз в неделю, потенциальным побочным эффектам, рискам и преимуществам всех новых препаратов в деталях, управлению гипогликемией и режиму самотитрования базального инсулина.

В контрольной группе не будет никаких изменений в терапии MDI, и участники будут продолжать получать обычную и стандартную помощь через поставщика первичной медико-санитарной помощи. Участники не должны получать SGLT2i и GLP1 RA в течение периода исследования.

(2) Второй визит: через 4 недели после того, как пациент начнет принимать новые лекарства, пациенты совершат второй визит в Центр клинических исследований UCSF.

Во время 2-го визита пациент в лечебной группе будет

• спрашивать о любых побочных эффектах лекарств.
• необходимо пересмотреть дозу инсулина и режим самостоятельного титрования базального инсулина.
• сдайте анализ крови на A1c, CMP, CBC, липиды натощак и измерьте массу тела, рост, артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
• заполните форму анкеты об удовлетворенности лекарствами от диабета (DM-SAT) и краткую анкету о лекарствах (BMQ).

В контрольной группе не будет никаких изменений в терапии MDI, и участники будут продолжать получать обычную и стандартную помощь через поставщика первичной медико-санитарной помощи. Участники не должны получать SGLT2i и GLP1 RA в течение периода исследования.

Во время 2-го визита пациент из контрольной группы

• сдайте анализ крови на A1c, CMP, CBC, липиды натощак и измерьте массу тела, рост, артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

• заполните форму анкеты об удовлетворенности лекарствами от диабета (DM-SAT) и краткую анкету о лекарствах (BMQ).

  (3) Третье посещение: Пациенты совершат 3-й или последний визит в Центр клинических исследований UCSF через 12 недель после 2-го визита или через 16 недель с даты начала как SGLT2i, так и GLP1 RA.

Во время 3-го визита пациенты обеих групп

• сдайте анализ крови на A1c, CMP, CBC, липиды натощак и измерьте массу тела, рост, артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
• заполните форму анкеты об удовлетворенности лекарствами от диабета (DM-SAT) и краткую анкету о лекарствах (BMQ).

Исследователи попытаются записаться на прием к лечащему врачу за месяц до последнего визита в исследовательский центр для тех, кто входит в группу лечения, если пациент дает на это разрешение. Таким образом, поставщик первичной медико-санитарной помощи сможет заказать лекарства через план медицинского страхования пациента, если пациент желает продолжать принимать исследуемые лекарства после периода исследования. В качестве альтернативы пациенты могут вернуться к инсулинотерапии, которая проводилась до исследования.

Мониторинг лечебной группы:

Пациенты в обеих группах будут контролировать ГП как минимум ежедневно. Координатор исследования позвонит всем участникам обеих групп на неделе 1, 2, 8 и 12, чтобы просмотреть результаты измерения уровня глюкозы натощак, спросить о возможных нежелательных явлениях, случаях гипогликемии и любых изменениях в лечении.

Все участники обеих групп в обеих группах будут повторно проверены в Центре клинических исследований UCSF на 4-й и 16-й неделях как для анализа крови, так и для медицинского осмотра.

Измерения результатов:

Первичным результатом является изменение A1c в конце 16 недель периода исследования, а вторичными результатами являются изменения уровня глюкозы в крови натощак, веса, артериального давления, частоты сердечных сокращений, липидов натощак, натрия и калия в сыворотке, креатинина в сыворотке, ферментов печени, Общий анализ крови, показатели приверженности лечению и оценки удовлетворенности лечением. Эти изменения будут сравниваться между двумя независимыми группами, а именно группой лечения и контрольной группой, а также внутри одной и той же группы.

Анализ крови и анкета:

Следующие анализы крови будут взяты и проанализированы в местном региональном медицинском центре на исходном уровне (первое посещение), через 4 недели и в конце исследования через 16 недель:

1. A1c
2. Полный анализ крови (CBC) с дифференциалом
3. Полная метаболическая панель (CMP)
4. Липидный профиль натощак

Удовлетворенность пациентов лечением в обеих группах будет измеряться с помощью утвержденной формы опросника об удовлетворенности лекарствами от диабета (DM-SAT).

Приверженность пациента будет определяться с помощью краткого вопросника по лечению (BMQ).

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ И ПЛАН АНАЛИЗА:

Исследователи попытаются набрать и дать согласие 20 пациентам в каждой группе, что, по расчетам, обеспечивает 80% статистическую мощность при 0,05 альфа в этом непрерывном исследовании с двумя независимыми выборками.

Расчет был основан на следующем:

Средний гемоглобин A1c 8,5 ± 1% в начале периода исследования. В группе лечения мы ожидаем снижения гемоглобина A1c на 12-15% к концу периода исследования. Стандартное отклонение среднего значения A1c было получено из литературы.

Данные будут проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS. Тестирование значимости будет проводиться на двустороннем уровне 5%. Непрерывные переменные будут проверены на нормальность, и, если допущение будет выполнено, различия в средних значениях будут проверены с использованием t-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа (ANOVA). Если распределение не является нормальным, будут использоваться непараметрические процедуры, включая критерий суммы рангов Уилкоксана. Категориальные данные будут проанализированы с использованием точного критерия Фишера и анализа хи-квадрат. Поскольку сравнения до/после также будут проводиться на одних и тех же исследуемых пациентах, мы будем использовать парные t-критерии и критерий хи-квадрат Макнемара.