¿Enfoque de reducción gradual en pacientes con diabetes crónica mal controlada en tratamiento avanzado con insulina?

Se planea un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, controlado y de grupos paralelos. Este estudio es un estudio de colaboración interdepartamental entre el Departamento de Medicina Interna, el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria (UCSF Fresno), el Programa de Residencia de Medicina Familiar de Sierra Vista y la División de Endocrinología.

El estudio se llevará a cabo en las siguientes ubicaciones múltiples para maximizar el reclutamiento de pacientes:

1. Clínica de medicina interna en el centro de atención ambulatoria Derian Koligian (ACC)
2. Clínica de medicina familiar en ACC
3. Clínica de diabetes en ACC
4. Clínica de medicina interna en University Medicine Associates en East medical Plaza
5. Clínica de endocrinología en University Medicine Associates en East medical Plaza
6. clínicas sierra vista

Los pacientes serán reclutados durante los primeros 12 meses del estudio o hasta alcanzar el tamaño de muestra predeterminado, lo que ocurra primero.

El proveedor de atención primaria del paciente será informado de la inscripción en el estudio si el participante da su permiso para hacerlo.

Todos los participantes en ambos grupos deberán realizar las 3 visitas al Centro de Investigación Clínica de UCSF durante un período de 16 semanas.

(1) Primera visita: una vez que los co-investigadores del sitio identifiquen al paciente de estudio adecuado e interesado, un coordinador de investigación capacitado se comunicará con el paciente para la primera visita. El paciente será atendido en el Centro de Investigación Clínica de la UCSF por el coordinador de investigación y un co-investigador médico.

Durante la primera visita, todos los pacientes de ambos grupos

• recibir la información sobre el estudio.
• firmar el formulario de consentimiento.
• asignarse aleatoriamente a cualquiera de los tratamientos (es decir, Step Down) o grupo de control (MDI) mediante el uso de un plan de aleatorización de http://www.randomization.com.
• hacerse el análisis de sangre para A1c, CMP, CBC, lípidos en ayunas y mediciones de peso corporal, altura, presión arterial y frecuencia cardíaca.
• complete tanto el formulario del Cuestionario de Satisfacción con Medicamentos para la Diabetes (DM-SAT) como el Cuestionario Breve de Medicamentos (BMQ).

Cambios de medicación en la primera visita:

En el grupo de tratamiento,

1. Se suspenderán todas las inyecciones prandiales de insulina (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R o Humulin R), generalmente 3 veces al día antes de las comidas.
2. La insulina basal (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo o Tresiba), normalmente una vez al día a la hora de acostarse, se mantendrá al 80 % de la dosis domiciliaria. La dosis se incrementará gradualmente hasta que el paciente vuelva a la dosis que tomaba en casa (la dosis que el paciente ha estado tomando en casa antes de la inscripción) o se logre una glucemia en ayunas de 80-130 mg/dl mediante el régimen de autotitulación.
3. Si el paciente recibe insulina basal+prandial premezclada 2 o 3 veces al día, se interrumpirá y se administrará insulina basal sola (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo o Tresiba) al 40 % de la dosis diaria total. de insulina premezclada. La dosis se incrementará gradualmente hasta alcanzar una GS en ayunas de 80-130 mg/dl utilizando el régimen de autotitulación.
4. Se continuará con la metformina, que se espera que tomen la mayoría de los pacientes, pero se suspenderán otros medicamentos orales que no sean insulina para la diabetes. Si el paciente no está tomando metformina, se comenzará con Metformina ER a 500 mg con una comida durante 2 semanas como atención de rutina y luego con 1000 mg diarios como dosis de mantenimiento si se tolera.
5. Tanto SGLT2i como GLP1 RA se agregarán a metformina e insulina basal.

El paciente recibirá capacitación sobre la técnica de inyección de GLP1 RA una vez por semana, los posibles efectos secundarios, los riesgos y beneficios de todos los medicamentos nuevos en detalle, el manejo de la hipoglucemia y el régimen de autotitulación de la insulina basal.

En el grupo de control, no habrá ningún cambio en la terapia con MDI y los participantes continuarán recibiendo la atención habitual y estándar a través del proveedor de atención primaria. Los participantes no deben recibir SGLT2i y GLP1 RA durante el período de estudio.

(2) Segunda visita: 4 semanas después de que el paciente comience a tomar nuevos medicamentos, los pacientes realizarán la segunda visita al Centro de Investigación Clínica de la UCSF.

Durante la segunda visita, el paciente del grupo de tratamiento

• ser investigado acerca de cualquier efecto secundario de los medicamentos.
• ser revisado sobre la dosis de insulina y el uso del régimen de autotitulación para la insulina basal.
• hacerse el análisis de sangre para A1c, CMP, CBC, lípidos en ayunas y mediciones de peso corporal, altura, presión arterial y frecuencia cardíaca.
• complete tanto el formulario del Cuestionario de Satisfacción con Medicamentos para la Diabetes (DM-SAT) como el Cuestionario Breve de Medicamentos (BMQ).

En el grupo de control, no habrá ningún cambio en la terapia con MDI y los participantes continuarán recibiendo la atención habitual y estándar a través del proveedor de atención primaria. Los participantes no deben recibir SGLT2i y GLP1 RA durante el período de estudio.

Durante la 2ª visita, el paciente del grupo de control

• hacerse el análisis de sangre para A1c, CMP, CBC, lípidos en ayunas y mediciones de peso corporal, altura, presión arterial y frecuencia cardíaca.

• complete tanto el formulario del Cuestionario de Satisfacción con Medicamentos para la Diabetes (DM-SAT) como el Cuestionario Breve de Medicamentos (BMQ).

  (3) Tercera visita: los pacientes realizarán la tercera o última visita al Centro de Investigación Clínica de la UCSF 12 semanas después de la segunda visita o 16 semanas a partir de la fecha de inicio de SGLT2i y GLP1 RA.

Durante la 3ª visita, los pacientes de ambos grupos

• hacerse el análisis de sangre para A1c, CMP, CBC, lípidos en ayunas y mediciones de peso corporal, altura, presión arterial y frecuencia cardíaca.
• complete tanto el formulario del Cuestionario de Satisfacción con Medicamentos para la Diabetes (DM-SAT) como el Cuestionario Breve de Medicamentos (BMQ).

Los investigadores intentarán hacer una cita clínica con el proveedor de atención primaria un mes antes de la última visita al centro de investigación para aquellos que están en el grupo de tratamiento si el paciente da permiso para hacerlo. Por lo tanto, el proveedor de atención primaria podrá ordenar los medicamentos a través del plan de seguro médico del paciente si el paciente desea continuar con los medicamentos del estudio más allá del período del estudio. Alternativamente, los pacientes pueden volver a la terapia con insulina que se les administró antes del estudio.

Seguimiento del grupo de tratamiento:

Los pacientes de ambos grupos controlarán las FPG diariamente como mínimo. El coordinador de investigación llamará a todos los participantes en ambos grupos en las semanas 1, 2, 8 y 12 para revisar las mediciones de glucosa en ayunas, preguntar sobre posibles eventos adversos, incidentes de hipoglucemia y cualquier cambio en la medicación.

Todos los participantes en ambos grupos serán revisados ​​nuevamente en el Centro de Investigación Clínica de la UCSF en las semanas 4 y 16 para análisis de sangre y exámenes físicos.

Mediciones de resultados:

El resultado primario es el cambio en A1c al final de las 16 semanas del período de estudio y los resultados secundarios son los cambios en la glucosa en sangre en ayunas, peso, presión arterial, frecuencia cardíaca, lípidos en ayunas, sodio y potasio séricos, creatinina sérica, enzimas hepáticas, CBC, puntajes de adherencia a la medicación y puntajes de satisfacción con el tratamiento. Estos cambios se compararán entre los dos grupos independientes, a saber, el grupo de tratamiento y el grupo de control, y también dentro del mismo grupo.

Análisis de sangre y cuestionario:

Se extraerán y analizarán los siguientes análisis de sangre en el centro médico regional comunitario al inicio (primera visita), a las 4 semanas y al final del estudio a las 16 semanas:

1. A1c
2. Conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial
3. Panel metabólico completo (CMP)
4. Perfil lipídico en ayunas

La satisfacción del paciente con el tratamiento en ambos grupos se medirá mediante el formulario validado del Cuestionario de Satisfacción con Medicamentos para la Diabetes (DM-SAT).

La adherencia del paciente se determinará utilizando el Cuestionario Breve de Medicación (BMQ).

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y PLAN DE ANÁLISIS:

Los investigadores intentarán reclutar y dar su consentimiento a 20 pacientes en cada brazo que se calculó para proporcionar un poder estadístico del 80 % con un alfa de 0,05 en este estudio de dos muestras independientes de criterio de valoración continuo.

El cálculo se basó en lo siguiente:

Una hemoglobina A1c media de 8,5 ± 1 % al inicio del período de estudio. En el grupo de tratamiento, anticipamos una disminución de la hemoglobina A1c del 12 al 15 % al final del período de estudio. La desviación estándar para la media de A1c se derivó de la literatura.

Los datos serán analizados utilizando el software SPSS. Las pruebas de significación se realizarán al nivel del 5% de dos caras. Se examinará la normalidad de las variables continuas y, si se cumple la suposición, se evaluarán las diferencias en los valores medios mediante la prueba t de Student y el análisis de varianza (ANOVA). Si no se distribuye normalmente, se utilizarán procedimientos no paramétricos, incluida la prueba de suma de rangos de Wilcoxan. Los datos categóricos se analizarán utilizando la prueba exacta de Fisher y el análisis de Chi cuadrado. Dado que las comparaciones antes/después también se realizarán en los mismos pacientes del estudio, utilizaremos pruebas t pareadas y la prueba chi-cuadrado de McNemar.