Nedtrappende tilgang hos patienter med kronisk dårligt kontrolleret diabetes på avanceret insulinterapi?

Der er planlagt et prospektivt, randomiseret, åbent, kontrolleret, parallelgruppeforsøg. Denne undersøgelse er en tværafdelings samarbejdsundersøgelse mellem Institut for Intern Medicin, Institut for Familie- og Samfundsmedicin (UCSF Fresno), Sierra Vista Family Medicine Residency Program og Division of Endocrinology.

Undersøgelsen vil blive udført på følgende flere steder for at maksimere patientrekruttering:

1. Internmedicinsk klinik på Derian Koligian ambulant plejecenter (ACC)
2. Familiepraksis medicinklinik på ACC
3. Diabetesklinik ved ACC
4. Intern medicinsk klinik hos University Medicine Associates i East Medical Plaza
5. Endokrin klinik hos University Medicine Associates i East Medical Plaza
6. Sierra Vista klinikker

Patienterne vil blive rekrutteret i løbet af de første 12 måneder af undersøgelsen eller indtil den forudbestemte prøvestørrelse er nået, alt efter hvad der kommer først.

Patientens primære behandler vil blive informeret om tilmeldingen til undersøgelsen, hvis deltageren giver tilladelse hertil.

Alle deltagere i begge grupper skal foretage alle 3 besøg på UCSF Clinical Research Center over en 16-ugers periode.

(1) Første besøg: Når medforskerne på stedet har identificeret den egnede og interesserede undersøgelsespatient, vil en uddannet forskningskoordinator kontakte patienten til det første besøg. Patienten vil blive tilset på UCSF Clinical Research Center af forskningskoordinatoren og en lægemedundersøger.

Ved det første besøg vil alle patienter i begge grupper

• få oplysninger om undersøgelsen.
• underskrive samtykkeerklæringen.
• tildeles tilfældigt til begge behandlinger (dvs. Step Down) eller kontrol (MDI) gruppe ved at bruge A Randomization Plan fra http://www.randomization.com.
• få taget blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger af kropsvægt, højde, blodtryk og puls.
• udfylde både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) spørgeskemaformularen og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

Medicinændringer ved første besøg:

I behandlingsgruppen,

1. Alle prandiale insulininjektioner (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R eller Humulin R), sædvanligvis 3 gange dagligt før måltider, vil blive afbrudt.
2. Basal insulin (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo eller Tresiba), normalt én gang dagligt ved sengetid, fortsættes med 80 % af hjemmedosis. Dosis øges gradvist, indtil patienten er tilbage på hjemmedosis (den dosis, som patienten har taget derhjemme før indskrivningen) eller fastende BG på 80-130 mg/dl opnås ved at bruge selvtitreringsregimet.
3. Hvis patienten er på færdigblandet basal+prandial insulin 2-3 gange dagligt, vil den blive seponeret, og en basal insulin alene (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo eller Tresiba) vil blive givet med 40 % af den samlede daglige dosis af færdigblandet insulin. Dosis øges gradvist, indtil fastende BG på 80-130 mg/dl opnås ved at bruge selvtitreringsregimet.
4. Metformin, som de fleste patienter forventes at være på, vil blive videreført, men anden ikke-insulin oral medicin mod diabetes vil blive afbrudt. Hvis patienten ikke er på metformin, vil Metformin ER startes med 500 mg med et måltid i 2 uger som rutinemæssig behandling og derefter 1000 mg dagligt som vedligeholdelsesdosis, hvis det tolereres.
5. Både SGLT2i og GLP1 RA vil blive tilføjet til metformin og en basal insulin.

Patienten vil blive trænet i injektionsteknikken af ​​GLP1 RA én gang om ugen, potentielle bivirkninger, risici og fordele ved al ny medicin i detaljer, hypoglykæmibehandling og selvtitreringsregimet for basal insulin.

I kontrolgruppen vil der ikke være nogen ændring i MDI-terapien, og deltagerne vil fortsat have den sædvanlige og standard pleje gennem den primære behandler. Deltagerne bør ikke modtage SGLT2i og GLP1 RA i undersøgelsesperioden.

(2) Andet besøg: 4 uger efter, at patienten begynder at tage ny medicin, vil patienterne aflægge det 2. besøg på UCSF Clinical Research Center.

Ved 2. besøg vil patienten i behandlingsgruppen

• blive forespurgt om eventuelle bivirkninger af medicinen.
• blive gennemgået om insulindosis og brugen af ​​selvtitreringsregime for basalinsulinet.
• få taget blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger af kropsvægt, højde, blodtryk og puls.
• udfylde både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) spørgeskemaformularen og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

I kontrolgruppen vil der ikke være nogen ændring i MDI-terapien, og deltagerne vil fortsat have den sædvanlige og standard pleje gennem den primære behandler. Deltagerne bør ikke modtage SGLT2i og GLP1 RA i undersøgelsesperioden.

Ved 2. besøg vil patienten i kontrolgruppen

• få taget blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger af kropsvægt, højde, blodtryk og puls.

• udfylde både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) spørgeskemaformularen og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

  (3) Tredje besøg: Patienterne vil aflægge det 3. eller sidste besøg på UCSF Clinical Research Center 12 uger efter 2. besøg eller 16 uger fra datoen for starten af ​​både SGLT2i og en GLP1 RA.

Ved 3. besøg vil patienterne i begge grupper

• få taget blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger af kropsvægt, højde, blodtryk og puls.
• udfylde både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) spørgeskemaformularen og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

Efterforskerne vil forsøge at lave en klinikaftale hos den primære udbyder en måned før sidste besøg på forskningscentret for dem, der er i behandlingsgruppen, hvis patienten giver tilladelse til det. Derfor vil den primære sundhedsudbyder være i stand til at bestille medicinen gennem patientens sygesikringsplan, hvis patienten ønsker at forblive på undersøgelsesmedicinen ud over undersøgelsesperioden. Alternativt kan patienterne gå tilbage på insulinbehandling, der blev givet før undersøgelsen.

Overvågning af behandlingsgruppen:

Patienterne i begge grupper vil som minimum overvåge FPG'er dagligt. Forskningskoordinatoren vil ringe til alle deltagere i begge grupper i uge 1, 2, 8 og 12 for at gennemgå fastende glukosemålinger, bede om mulige bivirkninger, hændelser med hypoglykæmi og enhver ændring i medicin.

Alle deltagere i begge grupper i begge grupper vil blive gennemgået igen på UCSF Clinical Research Center i uge #4 og #16 til både blodprøver og fysiske undersøgelser.

Resultatmålinger:

Det primære resultat er ændringen i A1c i slutningen af ​​16 ugers undersøgelsesperiode, og sekundære resultater er ændringerne i fastende blodsukker, vægt, blodtryk, hjertefrekvens, fastende lipider, serumnatrium og kalium, serumkreatinin, leverenzymer, CBC, scorer for overholdelse af medicin og scorer for behandlingstilfredshed. Disse ændringer vil blive sammenlignet mellem de to uafhængige grupper, nemlig behandlingsgruppen og kontrolgruppen, og også inden for samme gruppe.

Blodprøve og spørgeskema:

Følgende blodprøver vil blive udtaget og analyseret på det lokale regionale lægecenter ved baseline (første besøg), efter 4 uger og ved afslutningen af ​​undersøgelsen ved 16 uger:

1. A1c
2. Komplet blodtælling (CBC) med differential
3. Komplet metabolisk panel (CMP)
4. Fastende lipidprofil

Patienttilfredsheden med behandlingen i begge grupper vil blive målt ved hjælp af den validerede spørgeskemaformular til Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT).

Patientadhærens vil blive bestemt ved at bruge Brief Medication Questionnaire (BMQ).

PRØVESTØRRELSE OG ANALYSEPLAN:

Efterforskerne vil forsøge at rekruttere og give samtykke til 20 patienter i hver arm, der blev beregnet til at give en 80 % statistisk styrke ved en 0,05 alfa i dette kontinuerlige endepunkt, to uafhængige stikprøveundersøgelser.

Beregningen var baseret på følgende:

En gennemsnitlig hæmoglobin A1c på 8,5±1 % ved starten af ​​undersøgelsesperioden. I behandlingsgruppen forventer vi et fald i hæmoglobin A1c på 12-15 % ved udgangen af ​​undersøgelsesperioden. Standardafvigelsen for middelværdien af ​​A1c blev afledt fra litteraturen.

Dataene vil blive analyseret ved hjælp af SPSS-software. Signifikanstestning vil blive udført på det tosidede 5 %-niveau. Kontinuerlige variable vil blive undersøgt for normalitet, og hvis antagelsen er opfyldt, vil forskelle i middelværdier blive testet ved hjælp af Students t-test en variansanalyse (ANOVA). Hvis det ikke er normalt fordelt, vil ikke-parametriske procedurer blive brugt, inklusive Wilcoxan rank Sum test. Kategoriske data vil blive analyseret ved hjælp af Fishers eksakte test og Chi square analyse. Da før/efter sammenligninger også vil blive udført på de samme undersøgelsespatienter, vil vi bruge parrede t-tests og McNemars chi-kvadrat-test.