Approccio graduale nei pazienti con diabete cronico mal controllato in terapia insulinica avanzata?

È previsto uno studio prospettico, randomizzato, in aperto, controllato, a gruppi paralleli. Questo studio è uno studio collaborativo interdipartimentale tra il Dipartimento di Medicina Interna, il Dipartimento di Medicina Familiare e di Comunità (UCSF Fresno), il Sierra Vista Family Medicine Residency Program e la Divisione di Endocrinologia.

Lo studio sarà condotto nelle seguenti sedi multiple al fine di massimizzare il reclutamento dei pazienti:

1. Clinica di medicina interna presso il centro di cure ambulatoriali Derian Koligian (ACC)
2. Ambulatorio di medicina di famiglia presso l'ACC
3. Clinica del diabete presso ACC
4. Clinica di medicina interna presso University Medicine Associates a East Medical Plaza
5. Clinica endocrina presso University Medicine Associates a East Medical Plaza
6. Cliniche Sierra Vista

I pazienti verranno reclutati durante i primi 12 mesi dello studio o fino al raggiungimento della dimensione del campione predeterminata, a seconda di quale evento si verifichi per primo.

Il fornitore di cure primarie del paziente verrà informato dell'arruolamento nello studio se il partecipante dà il permesso di farlo.

Tutti i partecipanti di entrambi i gruppi dovranno effettuare tutte e 3 le visite al Centro di ricerca clinica dell'UCSF per un periodo di 16 settimane.

(1) Prima visita: una volta che i co-ricercatori del sito hanno identificato il paziente idoneo e interessato allo studio, un coordinatore della ricerca qualificato contatterà il paziente per la prima visita. Il paziente sarà visto presso il Centro di ricerca clinica dell'UCSF dal coordinatore della ricerca e da un co-ricercatore medico.

Durante la prima visita, tutti i pazienti di entrambi i gruppi lo faranno

• ricevere le informazioni sullo studio.
• firmare il modulo di consenso.
• essere assegnato in modo casuale a uno dei due trattamenti (ad es. Step Down) o gruppo di controllo (MDI) utilizzando A Randomization Plan da http://www.randomization.com.
• avere l'esame del sangue per A1c, CMP, CBC, lipidi a digiuno e misurazioni di peso corporeo, altezza, pressione sanguigna e frequenza cardiaca.
• completare sia il modulo del questionario sulla soddisfazione dei farmaci per il diabete (DM-SAT) che il questionario breve sui farmaci (BMQ).

Cambiamenti farmacologici alla prima visita:

Nel gruppo di trattamento,

1. Tutte le iniezioni prandiali di insulina (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R o Humulin R), di solito 3 volte al giorno prima dei pasti, saranno interrotte.
2. L'insulina basale (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo o Tresiba), di solito una volta al giorno prima di coricarsi, verrà continuata all'80% della dose domiciliare. La dose verrà aumentata gradualmente fino a quando il paziente non tornerà alla dose domiciliare (la dose che il paziente assumeva a casa prima dell'arruolamento) o fino a quando non si raggiunge una glicemia a digiuno di 80-130 mg/dl utilizzando il regime di autotitolazione.
3. Se il paziente è in insulina basale+prandiale premiscelata 2-3 volte al giorno, verrà interrotta e verrà somministrata una sola insulina basale (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo o Tresiba) al 40% della dose giornaliera totale di insulina premiscelata. La dose verrà gradualmente aumentata fino a raggiungere un valore glicemico a digiuno di 80-130 mg/dl utilizzando il regime di autotitolazione.
4. La metformina, che dovrebbe assumere la maggior parte dei pazienti, continuerà, ma verranno interrotti altri farmaci orali non insulinici per il diabete. Se il paziente non assume metformina, la metformina ER verrà iniziata a 500 mg con un pasto per 2 settimane come cura di routine e quindi 1000 mg al giorno come dose di mantenimento se tollerata.
5. Sia SGLT2i che GLP1 RA verranno aggiunti alla metformina ea un'insulina basale.

Il paziente verrà addestrato sulla tecnica di iniezione del GLP1 RA una volta alla settimana, sui potenziali effetti collaterali, sui rischi e sui benefici di tutti i nuovi farmaci in dettaglio, sulla gestione dell'ipoglicemia e sul regime di autotitolazione per l'insulina basale.

Nel gruppo di controllo, non ci sarà alcun cambiamento nella terapia MDI e i partecipanti continueranno a ricevere le cure abituali e standard tramite il fornitore di cure primarie. I partecipanti non dovrebbero ricevere SGLT2i e GLP1 RA durante il periodo di studio.

(2) Seconda visita: 4 settimane dopo che il paziente ha iniziato a prendere nuovi farmaci, i pazienti effettueranno la seconda visita al Centro di ricerca clinica dell'UCSF.

Durante la seconda visita, il paziente nel gruppo di trattamento lo farà

• essere informati su qualsiasi effetto collaterale dei farmaci.
• essere rivisto sulla dose di insulina e sull'uso del regime di autotitolazione per l'insulina basale.
• avere l'esame del sangue per A1c, CMP, CBC, lipidi a digiuno e misurazioni di peso corporeo, altezza, pressione sanguigna e frequenza cardiaca.
• completare sia il modulo del questionario sulla soddisfazione dei farmaci per il diabete (DM-SAT) che il questionario breve sui farmaci (BMQ).

Nel gruppo di controllo, non ci sarà alcun cambiamento nella terapia MDI e i partecipanti continueranno a ricevere le cure abituali e standard tramite il fornitore di cure primarie. I partecipanti non dovrebbero ricevere SGLT2i e GLP1 RA durante il periodo di studio.

Durante la seconda visita, il paziente nel gruppo di controllo lo farà

• avere l'esame del sangue per A1c, CMP, CBC, lipidi a digiuno e misurazioni di peso corporeo, altezza, pressione sanguigna e frequenza cardiaca.

• completare sia il modulo del questionario sulla soddisfazione dei farmaci per il diabete (DM-SAT) che il questionario breve sui farmaci (BMQ).

  (3) Terza visita: i pazienti effettueranno la terza o ultima visita al Centro di ricerca clinica dell'UCSF 12 settimane dopo la 2a visita o 16 settimane dalla data di inizio sia del SGLT2i che di un GLP1 RA.

Durante la terza visita, i pazienti di entrambi i gruppi lo faranno

• avere l'esame del sangue per A1c, CMP, CBC, lipidi a digiuno e misurazioni di peso corporeo, altezza, pressione sanguigna e frequenza cardiaca.
• completare sia il modulo del questionario sulla soddisfazione dei farmaci per il diabete (DM-SAT) che il questionario breve sui farmaci (BMQ).

Gli investigatori cercheranno di fissare un appuntamento in clinica con il fornitore di cure primarie un mese prima dell'ultima visita al centro di ricerca per coloro che sono nel gruppo di trattamento se il paziente dà il permesso di farlo. Pertanto, il fornitore di cure primarie potrà ordinare i farmaci attraverso il piano di assicurazione sanitaria del paziente se il paziente desidera continuare ad assumere i farmaci in studio oltre il periodo di studio. In alternativa, i pazienti possono riprendere la terapia insulinica somministrata prima dello studio.

Monitoraggio del gruppo di trattamento:

I pazienti di entrambi i gruppi monitoreranno gli FPG almeno giornalmente. Il coordinatore della ricerca chiamerà tutti i partecipanti di entrambi i gruppi alle settimane 1, 2, 8 e 12 per rivedere le misurazioni del glucosio a digiuno, chiedere possibili eventi avversi, episodi di ipoglicemia e qualsiasi cambiamento nel farmaco.

Tutti i partecipanti di entrambi i gruppi in entrambi i gruppi saranno rivisti nuovamente presso il Centro di ricerca clinica dell'UCSF alle settimane #4 e #16 sia per gli esami del sangue che per gli esami fisici.

Misurazioni dei risultati:

L'esito primario è il cambiamento di A1c alla fine delle 16 settimane del periodo di studio e gli esiti secondari sono i cambiamenti di glicemia a digiuno, peso, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, lipidi a digiuno, sodio e potassio sierici, creatinina sierica, enzimi epatici, CBC, punteggi di aderenza ai farmaci e punteggi di soddisfazione del trattamento. Questi cambiamenti saranno confrontati tra i due gruppi indipendenti, vale a dire il gruppo di trattamento e il gruppo di controllo, e anche all'interno dello stesso gruppo.

Analisi del sangue e questionario:

Le seguenti analisi del sangue verranno prelevate e analizzate presso il centro medico regionale della comunità al basale (prima visita), a 4 settimane e alla fine dello studio a 16 settimane:

1. A1c
2. Emocromo completo (CBC) con differenziale
3. Pannello metabolico completo (CMP)
4. Profilo lipidico a digiuno

La soddisfazione del paziente per il trattamento in entrambi i gruppi sarà misurata dal modulo del questionario convalidato sulla soddisfazione dei farmaci per il diabete (DM-SAT).

L'adesione del paziente sarà determinata utilizzando il Brief Medication Questionnaire (BMQ).

DIMENSIONE DEL CAMPIONE E PIANO DI ANALISI:

Gli investigatori tenteranno di reclutare e acconsentire a 20 pazienti in ciascun braccio che è stato calcolato per fornire una potenza statistica dell'80% a un alfa di 0,05 in questo endpoint continuo, due studi campione indipendenti.

Il calcolo si è basato su quanto segue:

Emoglobina A1c media dell'8,5±1% all'inizio del periodo di studio. Nel gruppo di trattamento prevediamo un calo dell'emoglobina A1c del 12-15% entro la fine del periodo di studio. La deviazione standard per la media A1c è stata derivata dalla letteratura.

I dati saranno analizzati utilizzando il software SPSS. I test di significatività saranno condotti al livello bilaterale del 5%. Le variabili continue saranno esaminate per la normalità e se l'ipotesi è soddisfatta, le differenze nei valori medi saranno testate utilizzando il test t di Student e l'analisi della varianza (ANOVA). Se non distribuito normalmente, verranno utilizzate procedure non parametriche, incluso il test Wilcoxan rank Sum. I dati categorici saranno analizzati utilizzando il test esatto di Fisher e l'analisi del chi quadro. Poiché i confronti prima/dopo saranno eseguiti anche sugli stessi pazienti dello studio, utilizzeremo test t appaiati e test chi-quadrato di McNemar.