乳頭再建におけるヒアルロン酸

はじめに 歯周病、外傷、歯周病の治療、および医原性の原因により、歯間領域の乳頭組織が失われます。 非外科的アプローチ - 歯列矯正、補綴および修復処置は歯間スペースを修正し、それによって軟組織の形態を変化させます。 外科的技術は、歯とインプラントの間の軟部組織の輪郭を再形成、保存、または再構築することを目的としています。 外科的技術は、その侵襲的で予測不可能な性質と限られた血液供給/最小限のアクセスにより、欠損した乳頭の再生を非常に敏感な手順にします.2 ヒアルロン酸 (HA) は、石灰化および非石灰化歯周組織を含む細胞外マトリックスの機能において重要な役割を果たす高分子量多糖類です。 HA は、組織の流体力学、細胞の移動/増殖、抗炎症の役割を助け、治癒を促進します.3 HA は、歯肉炎と歯周炎の治療において、抗炎症、抗浮腫、および抗菌効果を示しています.4 これらの有用性から逸脱して、HA は生体工学によるヒアルロン酸誘導体による非外科的顔面若返りにおいても重要な役割を果たします。 歯肉欠損における軟部組織増強のための生体工学によるヒアルロン酸誘導体の絶妙な役割は、十分に研究されていません. 皮膚科におけるHAのこの有益な効果に基づいて、失われた歯間乳頭の再建のための低侵襲治療法としてHA皮膚充填剤の注射を評価するために、現在の三重盲式分割口無作為化臨床試験が計画されました。

本研究の目的は、Nordland のクラス I およびクラス II5 歯間乳頭後退欠損における歯間乳頭増強のためのヒアルロン酸真皮充填剤の有効性を評価することでした。

材料および方法：

参加者：

インドのバンガロールにあるクリシュナデヴァラヤ歯科大学の歯周病科の外来部門から、歯間乳頭の後退による上顎前部領域の審美治療を求めている 25 歳から 75 歳の成人患者 15 人が募集されました。 2013 年 7 月から 2014 年 9 月まで。 研究の詳細と手順が患者に説明され、治験審査委員会が承認したインフォームド コンセントが各患者から得られ、ラジブ ガンジー健康科学大学 (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012-) に所属していました。 2013) (02_D012_36683).

介入 HA皮膚充填剤による乳頭増大を試験群とみなし、これを対照群の生理食塩水注射(プラセボ)と比較した。 この研究は、宣言された倫理原則 (World Medical Association Declaration of Helsinki, version VI, 2002) に完全に準拠して実施され、ラジブ ガンジー健康科学大学に所属するクリシュナデヴァラヤ大学歯科科学および病院の機関審査委員会によって承認されました。 、バンガロール。

この研究は 2 人の調査員と 1 人のオペレーターによって実施され、調査員の 1 人とオペレーターは盲検化されました。 盲検化されていない研究者は、試験群と対照群の無作為化と割り当てを行いましたが、すべての研究の測定と評価は、盲検化された研究者とオペレーターによって実行されました。 患者は知らされておらず、テストまたはコントロールグループを解読する方法がありませんでした. 両治験責任医師は、以下の臨床転帰を評価しました。

研究デザイン この研究のデザインは、2010 年の統合報告試験基準 (CONSORT) 基準に準拠した単施設、三重盲検、プラセボ対照スプリットマウス無作為対照臨床試験です (図 1)。 すべての患者は、口腔衛生の指導、スケーリングおよび根の計画を含む初期治療を完了しました。 各患者の 2 つの類似部位、すなわち合計 30 の歯間乳頭後退領域が選択され、治療されました。 患者の 1 人はフォローアップの訪問を完了できなかったため、研究から除外されました。

データ収集 データ収集には、ベースラインの臨床測定値と、ベースライン、3 週間、3 か月、および 6 か月に部位に対して垂直に撮影された写真が含まれていました。

Ｘ線写真は、ポジショニング装置と口腔内根尖Ｘ線写真グリッドをベースラインと６ヶ月で使用して撮影された。 サイトの研究インプレッションは、ベースラインで取得されました.2 ベースラインおよびその後のすべての研究来院時に、標準化されたアクリル ステントおよびノー​​スカロライナ大学 (UNC 15) プローブを使用して、以下の臨床パラメーターが検査者によって記録されました。最も近いミリメートル - CP -GM);歯間幅 (輪郭の近心高さから歯間組織の輪郭の遠位高さまでの距離-IPW);角化した歯肉の幅 (シラーのヨウ化カリウム溶液-KTW);隣接する 2 本の歯の顔面歯肉退縮11。乳頭の高さの X 線写真分析 (歯間乳頭の先端からの垂直距離、X 線不透過性材料を使用して、歯槽骨の頂点の先端に印を付ける)12;プラーク指数 (PI)13;歯肉出血指数 (GBI)14;歯肉指数 (GI)15 および画像解析ソフトウェアを使用して撮影した口腔内写真の写真解析。 (デジマイザー※)6

結果:

2 つの異なる治療法、HA フィラー (n = 15) と生理食塩水 (n = 15) を比較しました。 この研究で評価された主要な結果は、乳頭後退の減少（pRecRed）でした。 pRecRed は、ミリメートルおよび乳頭被覆率 (PPC) で計算されました。 各グループの完全な乳頭被覆率 (CPC) を評価しました。

乳頭被覆率の計算に使用される式は次のとおりです。

ベースライン (CP-GM) - 6 か月 (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 ベースライン ( CP-GM) デジマイザーソフトウェア*を用いた写真測量解析により、主要アウトカムも評価されました。 画像解析は、画像識別、画像スケーリング、キャリブレーション、および測定といういくつかのステップで構成されていました。 理想的な画像を選択し、標準 (1:1) の倍率にスケーリングしました。 写真は、既知の臨床寸法 (写真の UNC-15*** 歯周プローブの 1 mm マーク) をソフトウェアに入力することにより、実際の臨床寸法に合わせて調整および標準化されました。 接触点から歯肉縁までの距離の決定が行われました (CP-GM)。 . 主な結果の測定値、つまり乳頭後退の深さは、コンピューター化されたソフトウェアツールを使用して評価されました。

次の副次的アウトカムは、歯間幅の変化も測定されました2。角化した歯肉の幅9;隣接する 2 本の歯の顔面歯肉後退 11。 X 線撮影による乳頭の高さ using12;プラークインデックス13;歯肉出血指数 14 および歯肉指数 15。

治療前の手順:

スケーリングとルートプランニングを含む初期治療は、治療手順の前に完了しました.10 O'Leary Plaque Index が 20% 以下の患者は、研究プロトコルの対象となりました。 咬合干渉が特定され、咬合調整によって解消され、機能不全の習慣を持つ患者のために硬質アクリル製バイト ガードが作成されました。 この研究は、口腔衛生やコンプライアンスなどの外部要因が各被験者内で制御されるように設計されました。

ランダム化:

ランダム化シーケンスは、コンピューター プログラムによって生成されました。 割り当ての隠蔽は、特定の被験者の治療を含む密封されたコード化された不透明な封筒を使用して達成されました。 盲検化されていない研究者は、治療手順の前に、試験部位 (HA 充填剤による治療) または対照部位 (プラセボによる治療) として割り当てられた治療を含む密封された封筒を開き、それに応じてオペレーターにケースを割り当てました。 患者と研究者とオペレーターは、行われた治療について知らされていませんでした。

手順：

最初の治療から 6 週間後、患者は手術を受ける予定でした.16 局所麻酔液 (アドレナリン 1:80000 を含む 2% リグノカイン HCl) が投与されました。 約0.2mlの市販のヒアルロン酸ベースのゲルを、退縮した歯間乳頭の頂端に冠状に2～3mm注入した(図2)。 注射は、２３ゲージ×２５ｍｍの口腔内注射針を使用して行った。 使用した HA ゲルの濃度は 20 mg/ml でした。 フィラーが均一に分布するように、その領域をやさしくマッサージしました。 各乳頭を完全に矯正する（欠陥の100％）まで注意を払った。 治療後、個々の患者の注射器に蓋をして、患者の名前と詳細とともに冷蔵庫に保管しました。 針は捨てました。 最初の治療から 3 週間後に患者を診察し、増強がまだ必要であると判断された場合は、さらに 0.2ml を 3 回まで注射しました.6 コントロール サイトでは、同じプロトコルを実行しましたが、生理食塩水を使用しました。 患者はリコールされ、すべての臨床パラメータと X 線写真パラメータが 3 か月と 6 か月後に記録されました。

統計分析:

各グループ (テストとコントロール) の 14 の景気後退のサンプルが含まれていました。 分析は盲検者によって行われた。 統計分析は、SPSS (バージョン 10.0.5) パッケージを使用して行われました。 データの正規性は、Shapiro-Wilk テストを使用してテストされました。 グループ間の比較は、スチューデントの 't' 検定とカイ 2 乗検定を使用して行われ、事後検定としてマン ホイットニーの U 検定が使用されました。 マン・ホイットニーの U 検定を使用して、異なるリコール訪問でのグループ間比較を行いました。 写真測量分析のグループ間比較。ベースライン時および 6 か月時のテストとコントロール間の平均乳頭後退減少を、スチューデント 't' 検定とマン ホイットニー U 検定を事後検定として使用して比較しました。 ベースラインとフォローアップ来院値の群内比較は、ANOVA 検定と Kruskal Wallis 検定を使用して行われました。 カイ二乗検定を使用して、臨床分析と画像分析の比較を行いました。

考察 乳頭増大のために真皮フィラーを使用する試みは、既存の文献ではほとんど報告されていません。 歯間乳頭再建に対する HA フィラーの効果を評価した研究は 1 つだけであり、ヒアルロン酸ゲルの注入は安全であり、審美ゾーンの歯間ブラック トライアングルが大幅に減少したことが指摘されています.3 市販のヒアルロン酸ゲルの使用などの非侵襲的技術の適用は、従来の侵襲的方法に取って代わることができます。

この分割口の臨床研究は、Nordland and Tarnow のクラス I およびクラス II6 の乳頭喪失を有する 15 人の患者で構成され、乳頭増大のために HA ゲル (テスト) または生理食塩水 (コントロール) のいずれかで治療されました。

テスト グループのサイトの 28.6% は有意に CPC を示しましたが、対照グループのサイトは CPC を示しませんでした。 結果は、ベッカーらの結果と一致しています。 2010 年には、乳頭増大のための HA ゲルの注入により、同様に 21.4% CPC を達成しました.3 CPC は Nordland ら 200818 によって注目され、失われた歯間乳頭を再構築するために顕微手術技術を使用しました。 200219 は Ramp マットレス縫合糸を使用して乳頭を増強しました。Carnio et al. 200420 - 挿入された上皮下結合組織移植片および Geurs ら 10 は、CPC の 57.9% を示しました。 他のさまざまな著者も、さまざまな手法による CPC を報告しています.21-24 55.4% の PPC が HA 増強で達成されました。これは、Geurs らによって達成された 42.1% の PPC と同様です。 201210 は、乳頭再建のために微粉化された無細胞真皮マトリックス同種移植片を使用しました。 別の同様の研究では、術後の有意な乳頭充満が示されています.2 歯間幅に関しては、両群で有意差は認められなかった。 同様の傾向は、Mcguire & Scheyer 2007.2 によって注目されました。 両方のグループで角化した歯肉の寸法に有意な変化はありませんでした。

根被覆の変化を測定する画像解析システムも、以前の文献でうまく採用されています.26 解剖学的CEJの識別、プロービングポケットの深さ/乳頭の高さ/幅などの決定の精度は、手動エラーの影響を受ける可能性があります。 校正された写真測量分析により、主観的な測定誤差を減らすことができます。 現在の研究では、臨床分析と写真測量分析の間に有意差は報告されていません。 26 文献レビューによると、乳頭後退欠損の乳頭再建における主要な結果として、完全な乳頭被覆を評価する 6 か月以上の期間の分割口無作為化比較臨床試験がほとんど文書化されていないことが明らかになりました。 ただし、PPC、pRecRed、乳頭指数スコアの変化、有意な乳頭増加のさりげない言及などの主要な結果変数が頻繁に報告されています。 乳頭再建に関して利用可能なデータが一貫性がなく不十分であるため、現在の試験の結果を比較することは困難でした。

ヒアルロン酸ゲル§§§ は、Streptococcus 種のバクテリアによって生成され、化学的に架橋されており、濃度は 20 mg/mL です。 ヒアルロン酸フィラーはアレルギーを起こしにくく、良好な結果をもたらします.27 ヒアルロン酸は、歯肉粘膜の結合組織の基質の天然の生理学的成分を形成するため、乳頭欠乏症の治療に考慮されます。 血液希釈剤を服用している患者は軽度のあざを経験する可能性があるため、注射前に少なくとも7日間は血液希釈剤を排除することが望ましい.28 HA はマトリックスとして機能し、潤滑を提供し、コラーゲン、エラスチン、およびフィブリノーゲン、フィブリン、フィブロネクチン、コラーゲンなどの多数のタンパク質を HA に結合する水性で柔軟なフレームワークを介してボリュームを増加させます。エステ結果。 微小循環灌流はHA.30で強化されます 欠損部に HA 充填剤を注入した際の歯間乳頭の膨らみは、HA が独特のレオロジー特性を持ち、親水性が高く、その分子量の最大 1000 倍の水と結合できるという事実によって説明できます.31 HA 注射は、線維芽細胞の伸張の結果であると仮定された denovo コラーゲン合成を増加させることが示されています。 HA が分解されると、新しいコラーゲン合成が HA に置き換わり、その結果、より長く持続する修正が行われます.32 現在の試験で達成および維持された CPC は、HA フィラーの親水性とコラーゲン合成特性に起因する可能性があります。 架橋により、体内での劣化が防止されます。 高レベルの架橋により、水が HA に結合する能力が変化し、それによって組織が持ち上げられます.28 HA は細胞分裂を増加させ、チューブリン濃度を増加させ、細胞周期を通じて線維芽細胞の増殖を助けます.33 HA は、BMP-2 や PDGF-BB などの他の分子の生体材料の足場としても機能します.4 HA のような滑らかなゲルの皮膚フィラーは、ウシのコラーゲンなどよりも長期的な欠陥の修正を提供します. 注射後に皮膚や歯肉に残る不溶性ゲル部分が、臨床効果に寄与するHAの量です.34 試用中の製品は滑らかなゲル HA ダーマル フィラーであり、長期にわたる補正を提供し、注射後の自然な外観を実現します.35 ほぼすべての被験者が、0.2ml の HA ダーマルフィラーを 1 回注射するだけで最適な矯正を達成しました.6 皮膚充填剤に一般的に採用されている注入技術（連続穿刺、リニアスレッディング、ファニング、クロスハッチング）は、限られた領域と歯間乳頭領域へのアクセスが最小限であるため、現在の試験では採用されていません。 現在の研究で使用されている製品は、1.8% ナトリウム塩ヒアルロン酸です。 鼻唇溝の治療に使用されており、有害事象はありません.36 歯の間の欠損した乳頭を矯正するための市販の注射可能なゲルの使用を評価するこの研究の結果は、成功し、有望であり、侵襲性が最小限である. この研究は、Becker らの研究と比較して 6 ヶ月のフォローアップ期間がありました。 2010年6、患者のコンプライアンスに基づいて6〜25ヶ月のフォローアップ期間がありました。 興味深いことに、すべての患者が治療は無痛であると考えていました。

従来の歯肉増生術では、口蓋から採取した上皮/結合組織移植片を使用しますが、これは患者にかなりの不快感を与える可能性があり、HA ダーマルフィラーでうまく回避できます。

より長い追跡期間とより大きなサンプルサイズの無作為化臨床試験を実施して、乳頭欠乏症の増強のための HA ダーマルフィラーの使用をさらに正当化する必要があります。