Ácido Hialurónico en Reconstrucción Papilar

INTRODUCCIÓN Las enfermedades periodontales, los traumatismos, el tratamiento de las enfermedades periodontales y las causas iatrogénicas conducen a la pérdida de tejido papilar en el área interproximal.1 El manejo de las deformidades de los tejidos blandos en el espacio interproximal puede recomendarse mediante varias técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Los abordajes no quirúrgicos - procedimientos ortodóncicos, protésicos y restauradores modifican el espacio interproximal, alterando así la morfología de los tejidos blandos. Las técnicas quirúrgicas tienen como objetivo recontornear, preservar o reconstruir el tejido blando entre los dientes y los implantes. Las técnicas quirúrgicas, debido a su naturaleza invasiva e impredecible y al suministro de sangre limitado/acceso mínimo, hacen que la regeneración de la papila deficiente sea un procedimiento altamente sensible.2 El ácido hialurónico (HA) es un polisacárido de alto peso molecular que juega un papel vital en el funcionamiento de las matrices extracelulares, incluidas las de los tejidos periodontales mineralizados y no mineralizados. HA ayuda en la hidrodinámica de los tejidos, la migración/proliferación celular, el papel antiinflamatorio y facilita la cicatrización.3 El HA ha mostrado efectos antiinflamatorios, antiedematosos y antibacterianos en el tratamiento de la gingivitis y la periodontitis.4 Apartándose de estas utilidades, el AH también juega un papel importante en el rejuvenecimiento facial no quirúrgico a través de derivados del ácido hialurónico bioingeniería. El papel exquisito de los derivados del ácido hialurónico creados por bioingeniería para el aumento de tejido blando en las deficiencias gingivales no se ha investigado lo suficiente. Sobre la base de este efecto beneficioso de HA en dermatología, se planificó el presente ensayo clínico aleatorizado triple ciego de boca dividida para evaluar la inyección de relleno dérmico de HA como una modalidad de tratamiento mínimamente invasivo para la reconstrucción de la papila interdental perdida.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del relleno dérmico de ácido hialurónico para el aumento papilar interproximal en defectos de recesión papilar interdental Clase I y Clase II5 de Nordland.

MATERIALES Y MÉTODOS:

PARTICIPANTES:

15 pacientes adultos del departamento ambulatorio del Departamento de Periodoncia, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, India, con edades comprendidas entre 25 y 75 años fueron reclutados entre aquellos que buscaban tratamiento para la estética en la región anterior del maxilar debido a la recesión de la papila interdental, de julio de 2013 a septiembre de 2014. Se explicaron los detalles del estudio y el procedimiento a los pacientes y se obtuvo el consentimiento informado aprobado por una junta de revisión institucional de cada paciente, afiliado a la Universidad de Ciencias de la Salud Rajiv Gandhi (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENCIONES El aumento papilar con rellenos dérmicos de HA se consideró como el grupo de prueba y se comparó con la inyección de solución salina (placebo) para el grupo de control. El estudio se realizó de acuerdo con los principios éticos declarados (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, versión VI, 2002) y fue aprobado por la junta de revisión institucional de Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, afiliado a Rajiv Gandhi University of Health Sciences. , Bangalore.

Este estudio fue realizado por 2 investigadores y un operador, uno de los investigadores y el operador estaban cegados. El investigador no cegado realizó la asignación al azar y la asignación de los grupos de prueba y de control, mientras que todas las mediciones y evaluaciones del estudio fueron realizadas por el investigador y el operador cegados. Los pacientes no estaban informados y no tenían forma de descifrar la prueba o el grupo de control. Ambos investigadores evaluaron los siguientes resultados clínicos.

DISEÑO DEL ESTUDIO El diseño de este estudio es un ensayo clínico controlado aleatorizado controlado con placebo, triple ciego, unicéntrico y de boca dividida de acuerdo con los criterios de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT), 2010 (Fig. 1). Todos los pacientes completaron una terapia inicial que incluyó instrucciones de higiene bucal y raspado y alisado radicular. Se seleccionaron y trataron 2 sitios similares en cada paciente, es decir, un total de 30 áreas de recesión papilar interdental. Uno de los pacientes no pudo completar las visitas de seguimiento y, por lo tanto, fue excluido del estudio.

RECOPILACIÓN DE DATOS La recopilación de datos incluyó mediciones clínicas iniciales y fotografías tomadas perpendicularmente al sitio al inicio, 3 semanas, 3 meses y 6 meses.

Las radiografías se tomaron utilizando un dispositivo de posicionamiento y una cuadrícula de radiografía periapical intraoral al inicio y a los 6 meses. Las impresiones del estudio de los sitios se tomaron al inicio del estudio.2 Al inicio del estudio y en todas las visitas posteriores del estudio, el examinador registró los parámetros clínicos mencionados a continuación utilizando un stent acrílico estandarizado y una sonda de la Universidad de Carolina del Norte (UNC 15), es decir, la profundidad de la recesión papilar (la distancia desde el punto de contacto hasta el margen gingival se midió hasta el milímetro más cercano-CP-GM); Ancho interproximal (distancia desde la altura mesial del contorno hasta la altura distal del contorno del tejido interproximal-IPW); Ancho de la encía queratinizada (solución de yoduro de potasio de Schiller-KTW); Recesión gingival facial de los dos dientes adyacentes11; Análisis radiográfico de la altura de las papilas (distancia vertical desde la punta de las papilas interdentales, marcando con material radiopaco hasta la punta de la cresta del hueso alveolar)12; índice de placa (PI)13; Índice de Sangrado Gingival (GBI)14; Índice gingival (GI)15 y análisis fotográfico de las fotografías intraorales realizadas con el software de análisis de imágenes. (Digitalizador∗)6

RESULTADOS:

Se compararon dos métodos de tratamiento diferentes, relleno HA (n=15) y solución salina (n=15). El resultado primario que se evaluó en el estudio fue la reducción de la recesión papilar (pRecRed). pRecRed se calculó en milímetros y en porcentaje de cobertura papilar (PPC). Se evaluó el porcentaje de cobertura papilar completa (CPC) en cada grupo.

La fórmula utilizada para calcular el porcentaje de cobertura papilar fue la siguiente-

Línea base (CP-GM) - 6 meses (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 Línea base ( CP-GM) Los resultados primarios también se evaluaron con un análisis fotogramétrico usando el software Digimiser*. El análisis de imágenes constaba de varios pasos: identificación de imágenes, escalado de imágenes, calibración y medición. Se seleccionó la imagen ideal y se amplió a un aumento estándar (1:1). La fotografía se calibró y estandarizó a las dimensiones clínicas reales introduciendo una dimensión clínica conocida (las marcas de 1 mm de la sonda periodontal UNC-15∗∗∗ en la fotografía) en el software. Se realizó la determinación de la distancia del punto de contacto al margen gingival (CP-GM). La altura ideal de la recesión papilar interdental se midió como la distancia entre las líneas que unen la punta apical de la papila al punto de contacto de los dientes. . La medida de resultado primaria, es decir, la profundidad de la recesión papilar, se evaluó mediante herramientas de software computarizadas.

Los siguientes resultados secundarios también se midieron: cambio en el ancho interproximal2; ancho de la encía queratinizada9; recesión gingival facial de los dos dientes adyacentes11; altura radiográfica de la altura de las papilas utilizando12; Índice de placa13; Índice de Sangrado Gingival14 e Índice Gingival15.

PROCEDIMIENTOS PREVIOS AL TRATAMIENTO:

La terapia inicial que incluyó raspado y alisado radicular se completó antes del procedimiento de tratamiento.10 Los pacientes que demostraron ≤ 20 % de índice de placa de O'Leary fueron sometidos al protocolo de estudio.2 Las interferencias oclusales se identificaron y eliminaron mediante ajustes oclusales, y se construyeron protectores de mordida de acrílico duro para aquellos pacientes con hábitos parafuncionales. El estudio fue diseñado para que los factores extraños como la higiene oral y el cumplimiento fueran controlados dentro de cada sujeto.

ALEATORIZACIÓN:

La secuencia de aleatorización fue generada por un programa informático. El ocultamiento de la asignación se logró utilizando un sobre opaco codificado sellado que contenía el tratamiento del tema específico. El investigador no cegado abrió el sobre sellado que contenía la asignación de tratamiento como sitio de prueba (tratamiento con relleno HA) o sitio de control (tratamiento con placebo) antes del procedimiento de tratamiento y asignó los casos al operador en consecuencia. El paciente, el investigador y el operador desconocían el tratamiento realizado.

PROCEDIMIENTO:

6 semanas después de la terapia inicial, los pacientes fueron programados para el procedimiento.16 Se administró solución anestésica local (2% Lignocaine HCl con adrenalina 1:80000).17 Se inyectaron alrededor de 0,2 ml de un gel a base de ácido hialurónico comercialmente disponible 2-3 mm coronal a la punta apical de la papila interdental retraída (Fig. 2). Las inyecciones se realizaron usando agujas de inyección intraoral de calibre 23 x 25 mm. La concentración de gel HA utilizada fue de 20 mg/ml.6 Se masajeó suavemente el área para asegurar que el relleno se distribuyera uniformemente. Se tuvo cuidado de llenar cada papila hasta la corrección completa (100% del defecto). Después del tratamiento, las jeringas individuales de los pacientes se taparon y almacenaron en un refrigerador con los nombres y detalles de los pacientes. Se descartó la aguja. Los pacientes fueron vistos tres semanas después del tratamiento inicial y si aún se consideraba necesario el aumento, se inyectó otra inyección de 0,2 ml hasta tres veces.6 En el sitio de control se realizó el mismo protocolo, pero con solución salina. Se recordó a los pacientes y se registraron todos los parámetros clínicos y radiográficos después de tres meses y seis meses.

ANÁLISIS SATÍSTICO:

Se incluyó una muestra de 14 recesiones en cada grupo (prueba y control). El análisis fue realizado por un examinador ciego. El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS (versión 10.0.5). La normalidad de los datos se probó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba 't' de Student y la prueba de chi cuadrado, con la prueba U de Mann Whitney como prueba post hoc. La comparación entre grupos en diferentes visitas de revisión se realizó mediante la prueba U de Mann Whitney. La comparación intergrupal del análisis fotogramétrico; Se comparó la reducción media de la recesión papilar entre la prueba y el control al inicio ya los 6 meses mediante la prueba 't' de Student con la prueba U de Mann Whitney como prueba post hoc. La comparación intragrupo entre los valores de las visitas de referencia y de seguimiento se realizó mediante la prueba ANOVA y la prueba de Kruskal Wallis. La comparación entre el análisis clínico y el análisis de imágenes se realizó mediante la prueba de chi cuadrado.

DISCUSIÓN El intento de utilizar rellenos dérmicos para el aumento papilar está escasamente reportado en la literatura existente. Solo un estudio evaluó el efecto del relleno de HA en la reconstrucción de la papila interdental y señaló que la inyección de gel de ácido hialurónico es segura y redujo significativamente el triángulo negro interdental en la zona estética.3 La aplicación de técnicas no invasivas, como el uso de gel de ácido hialurónico comercialmente disponible, puede reemplazar los métodos invasivos convencionales.

Este estudio clínico de boca dividida consistió en 15 pacientes con pérdida papilar Clase I y Clase II6 de Nordland y Tarnow que fueron tratados con gel HA (prueba) o solución salina (control) para el aumento papilar.

Significativamente, el 28,6% de los sitios en el grupo de prueba mostró CPC, mientras que ningún sitio en el grupo de control mostró CPC. Los resultados están de acuerdo con los de Becker et al. 2010, que logró un CPC del 21,4 % de manera similar mediante la inyección de un gel HA para el aumento papilar.3 CPC fue notado por Nordland et al 200818, donde utilizó una técnica microquirúrgica para reconstruir la papila interdental perdida, Tinti C et al. 200219 utilizó sutura de colchonero Ramp para aumentar la papila, Carnio et al. 200420 - injerto de tejido conectivo subepitelial interpuesto y Geurs et al10 mostraron 57,9% de CPC. Varios otros autores también han reportado CPC con diferentes técnicas.21-24 El 55,4 % de PPC se logró con el aumento de HA, que es similar al 42,1 % de PPC logrado por Geurs et al. 201210 que utilizó aloinjerto de matriz dérmica acelular micronizada para la reconstrucción papilar. Otro estudio similar ha demostrado un relleno papilar significativo después de la operación.2 No se observaron diferencias significativas en ambos grupos en cuanto al ancho interproximal. Mcguire y Scheyer 2007 observaron una tendencia similar.2 No hubo cambios significativos en las dimensiones de la encía queratinizada en ambos grupos.

El sistema de análisis de imágenes para medir los cambios en la cobertura de la raíz también se ha empleado con éxito en la literatura anterior.26 La identificación de la UCE anatómica, la precisión de la determinación de la profundidad de la bolsa de sondaje/altura/anchura papilar, etc. pueden estar sujetas a errores manuales. El análisis fotogramétrico calibrado puede reducir los errores de medición subjetivos. El estudio actual no informó diferencias significativas entre el análisis clínico y el fotogramétrico. 26 La revisión de la literatura revela que el ensayo clínico controlado aleatorio de boca dividida con una duración de más o igual a 6 meses que evalúa la cobertura papilar completa como el resultado primario en la reconstrucción papilar para defectos de recesión papilar rara vez está documentado. Sin embargo, hay informes frecuentes de variables de resultado primarias como PPC, pRecRed, cambios en las puntuaciones del índice papilar y la mención casual de una ganancia papilar significativa. Debido a los datos inconsistentes e insuficientes disponibles con respecto a la reconstrucción papilar, fue difícil comparar los resultados del ensayo actual.

El gel de ácido hialurónico§§§ es generado por la especie de bacteria Streptococcus y está reticulado químicamente y tiene una concentración de 20 mg/mL. Los rellenos de ácido hialurónico son menos propensos a las alergias y producen resultados favorables.27 El ácido hialurónico forma el componente fisiológico natural de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo de la mucosa gingival y, por lo tanto, puede considerarse para el tratamiento de la deficiencia papilar. Los pacientes que toman agentes anticoagulantes pueden experimentar hematomas leves, por lo que es preferible eliminar cualquier agente anticoagulante durante al menos 7 días antes de la inyección.28 HA actúa como una matriz, proporciona lubricación y aumenta el volumen a través de su estructura acuosa y flexible que suspende y se adhiere al colágeno, la elastina y numerosas proteínas como el fibrinógeno, la fibrina, la fibronectina y el colágeno se unen al HA.29 El HA se integra bien en la encía adyacente con excelente resultados estéticos. La perfusión microcirculatoria se mejora con HA.30 El relleno de la papila interdental al inyectar el defecto con un relleno de HA podría explicarse por el hecho de que HA tiene una propiedad reológica única y es altamente hidrofílico y puede unirse hasta 1000 veces más agua que su peso molecular.31 Se ha demostrado que la inyección de HA aumenta la síntesis de colágeno de novo, que se supone que es el resultado del estiramiento de los fibroblastos. A medida que el AH se degrada, la nueva síntesis de colágeno reemplaza al AH, lo que da como resultado una corrección más duradera.32 El CPC logrado y mantenido en el ensayo actual se puede atribuir a la naturaleza hidrofílica y la propiedad de síntesis de colágeno del relleno HA. El entrecruzamiento evita su degradación en el organismo. El alto nivel de entrecruzamiento altera la capacidad del agua para unirse a HA y, por lo tanto, crea un levantamiento de tejido.28 HA aumenta la división celular y la concentración de tubulina lo que ayuda en la proliferación de fibroblastos a lo largo del ciclo celular.33 HA también actúa como andamio de biomaterial para otras moléculas, como BMP-2 y PDGF-BB.4 Los rellenos dérmicos de gel suave como HA ofrecen una corrección de defectos más duradera que el colágeno bovino, etc. La porción de gel insoluble que persiste en la piel y la encía después de la inyección es la cantidad de HA que contribuye al efecto clínico.34 El producto en prueba es un relleno dérmico de gel suave HA que ofrece una corrección duradera y logra una apariencia natural después de la inyección.35 Casi todos los sujetos lograron una corrección óptima con una sola inyección de 0,2 ml de relleno dérmico de HA.6 Las técnicas de inyección comúnmente empleadas para los rellenos dérmicos (punción en serie, hilo lineal, abanico y sombreado cruzado) no se emplearon en el ensayo actual debido al área limitada y al acceso mínimo a la región papilar interdental. El producto que se utiliza en el estudio actual es ácido hialurónico con sal de sodio al 1,8 %. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de los pliegues nasolabiales sin efectos adversos.36 Los resultados de este estudio que evalúan el uso de un gel inyectable comercialmente disponible para corregir las papilas deficientes entre los dientes son exitosos, prometedores y mínimamente invasivos. Este estudio tuvo un período de seguimiento de 6 meses en comparación con el estudio de Becker et al. 20106 que tuvo un período de seguimiento de 6 a 25 meses según el cumplimiento del paciente. Es interesante notar que todos los pacientes consideraron el tratamiento como indoloro.

El aumento gingival tradicional utiliza un injerto de tejido conectivo/epitelial extraído del paladar que puede causar una incomodidad considerable para el paciente que se evita con éxito con el relleno dérmico de HA.

Se realizarán ensayos clínicos aleatorizados con un período de seguimiento más largo y un tamaño de muestra más grande para justificar aún más el uso de relleno dérmico de HA para el aumento de la deficiencia papilar.