Acide hyaluronique dans la reconstruction papillaire

INTRODUCTION Les maladies parodontales, les traumatismes, le traitement des maladies parodontales et les causes iatrogènes entraînent une perte de tissu papillaire dans la zone interproximale.1 La prise en charge des déformations des tissus mous dans l'espace interproximal peut être préconisée par plusieurs techniques chirurgicales et non chirurgicales. Les approches non chirurgicales - procédures orthodontiques, prothétiques et restauratrices modifient l'espace interproximal, altérant ainsi la morphologie des tissus mous. Les techniques chirurgicales visent à remodeler, préserver ou reconstruire les tissus mous entre les dents et les implants. Les techniques chirurgicales, en raison de leur nature invasive et imprévisible et de leur apport sanguin limité/accès minimal, font de la régénération d'une papille déficiente une procédure très sensible.2 L'acide hyaluronique (HA) est un polysaccharide de haut poids moléculaire qui joue un rôle essentiel dans le fonctionnement des matrices extracellulaires, y compris celles des tissus parodontaux minéralisés et non minéralisés. L'HA aide à l'hydrodynamique des tissus, à la migration/prolifération cellulaire, au rôle anti-inflammatoire et facilite la cicatrisation.3 L'AH a montré des effets anti-inflammatoires, anti-oedémateux et antibactériens dans le traitement de la gingivite et de la parodontite.4 S'écartant de ces utilités, HA joue également un rôle important dans le rajeunissement facial non chirurgical grâce à des dérivés d'acide hyaluronique issus de la bio-ingénierie. Le rôle exquis des dérivés d'acide hyaluronique issus de la bio-ingénierie pour l'augmentation des tissus mous dans les déficiences gingivales n'a pas été suffisamment étudié. Sur la base de cet effet bénéfique de l'AH en dermatologie, le présent essai clinique randomisé en bouche divisée en triple aveugle a été planifié pour évaluer l'injection de produit de comblement dermique à l'AH en tant que modalité de traitement mini-invasive pour la reconstruction de la papille interdentaire perdue.

Le but de la présente étude était d'évaluer l'efficacité du produit de comblement dermique à l'acide hyaluronique pour l'augmentation papillaire interproximale dans les défauts de récession papillaire interdentaire de classe I et de classe II5 de Nordland.

MATÉRIELS ET MÉTHODES:

PARTICIPANTS :

15 patients adultes du service ambulatoire du département de parodontologie, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Inde, âgés de 25 à 75 ans ont été recrutés parmi ceux qui cherchaient un traitement esthétique dans la région antérieure maxillaire en raison d'une récession de la papille interdentaire, de Juillet 2013 à septembre 2014. Les détails de l'étude et de la procédure ont été expliqués aux patients et un comité d'examen institutionnel a approuvé le consentement éclairé de chaque patient, affilié à l'Université des sciences de la santé Rajiv Gandhi (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENTIONS L'augmentation papillaire avec des charges dermiques HA a été considérée comme le groupe test et cela a été comparé à l'injection de solution saline (placebo) pour le groupe témoin. L'étude a été menée en pleine conformité avec les principes éthiques déclarés (Déclaration de l'Association médicale mondiale d'Helsinki, version VI, 2002) et a été approuvée par le comité d'examen institutionnel du Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, affilié à l'Université Rajiv Gandhi des sciences de la santé. , Bangalore.

Cette étude a été menée par 2 investigateurs et un opérateur, l'un des investigateurs et l'opérateur étaient en aveugle. L'enquêteur non aveugle a effectué la randomisation et l'attribution des groupes de test et de contrôle, tandis que toutes les mesures et l'évaluation de l'étude ont été effectuées par l'enquêteur et l'opérateur en aveugle. Les patients n'étaient pas informés et n'avaient aucun moyen de déchiffrer le test ou le groupe témoin. Les deux investigateurs ont évalué les résultats cliniques suivants.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE La conception de cette étude est un essai clinique contrôlé randomisé unicentrique, en triple aveugle, contrôlé par placebo, en bouche divisée, selon les critères CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), 2010 (Fig 1). Tous les patients ont suivi un traitement initial comprenant des instructions d'hygiène buccale, un détartrage et un surfaçage radiculaire. 2 sites similaires chez chaque patient soit un total de 30 zones de récession papillaires interdentaires ont été sélectionnés et traités. Un des patients n'a pas réussi à terminer les visites de suivi et a donc été exclu de l'étude.

COLLECTE DES DONNÉES La collecte des données comprenait des mesures cliniques de base et des photographies prises perpendiculairement au site au départ, 3 semaines, 3 mois et 6 mois.

Les radiographies ont été prises à l'aide d'un dispositif de positionnement et d'une grille de radiographie périapicale intrabuccale au départ et à 6 mois. Les impressions des sites de l'étude ont été prises au départ.2 Au départ et lors de toutes les visites d'étude ultérieures, les paramètres cliniques mentionnés ci-dessous ont été enregistrés par l'examinateur à l'aide d'un stent en acrylique standardisé et d'une sonde de l'Université de Caroline du Nord (UNC 15), c'est-à-dire la profondeur de la récession papillaire (la distance entre le point de contact et la marge gingivale a été mesurée jusqu'au millimètre le plus proche - CP -GM); Largeur interproximale (distance entre la hauteur mésiale du contour et la hauteur distale du contour du tissu interproximal-IPW) ; Largeur de la gencive kératinisée (solution d'iodure de potassium de Schiller-KTW); Récession gingivale faciale des deux dents adjacentes11 ; Analyse radiographique de la hauteur des papilles (distance verticale de la pointe des papilles interdentaires, en utilisant un matériau radio-opaque pour la marquer jusqu'à la pointe de la crête de l'os alvéolaire)12 ; Indice de plaque (PI)13 ; Index de saignement gingival (IGB)14 ; Index gingival (IG)15 et analyse photographique des photographies intrabuccales prises à l'aide d'un logiciel d'analyse d'images. (Numériseur∗)6

RÉSULTATS :

Deux méthodes de traitement différentes ont été comparées, remplissage HA (n = 15) et solution saline (n = 15). Le principal résultat évalué dans l'étude était la réduction de la récession papillaire (pRecRed). pRecRed a été calculé en millimètres et en pourcentage de couverture papillaire (PPC). Le pourcentage de couverture papillaire complète (CPC) dans chaque groupe a été évalué.

La formule utilisée pour calculer le pourcentage de couverture papillaire était la suivante-

Baseline (CP-GM) - 6 mois (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 Base de référence ( CP-GM) Les critères de jugement principaux ont également été évalués par une analyse photogrammétrique à l'aide du logiciel Digimiser∗. L'analyse d'image comprenait plusieurs étapes : identification de l'image, mise à l'échelle de l'image, étalonnage et mesure. L'image idéale a été sélectionnée et mise à l'échelle au grossissement standard (1:1). La photographie a été calibrée et normalisée aux dimensions cliniques réelles en introduisant une dimension clinique connue (les marques de 1 mm de la sonde parodontale UNC-15∗∗∗ sur la photographie) dans le logiciel. La distance entre le point de contact et la marge gingivale a été déterminée (CP-GM). La hauteur idéale de la récession papillaire interdentaire a été mesurée comme la distance entre les lignes joignant la pointe apicale de la papille au point de contact des dents. . La principale mesure de résultat, c'est-à-dire la profondeur de la récession papillaire, a été évaluée à l'aide des outils logiciels informatisés.

Les critères de jugement secondaires suivants ont également mesuré la modification de la largeur interproximale2 ; largeur de la gencive kératinisée9 ; récession gingivale faciale des deux dents adjacentes11 ; hauteur radiographique de la hauteur des papilles à l'aide de12 ; Indice de plaque13 ; Gingival Bleeding Index14 et Gingival Index15.

PROCÉDURES DE PRÉ-TRAITEMENT :

Le traitement initial comprenant le détartrage et le surfaçage radiculaire a été effectué avant la procédure de traitement.10 Les patients qui ont démontré un indice de plaque O'Leary ≤ 20 % ont été soumis au protocole de l'étude.2 Les interférences occlusales ont été identifiées et éliminées grâce à des ajustements occlusaux, et des protège-occlusions en acrylique dur ont été construits pour les patients ayant des habitudes parafonctionnelles. L'étude a été conçue de manière à ce que les facteurs externes tels que l'hygiène buccale et l'observance soient contrôlés chez chaque sujet.

RANDOMISATION:

La séquence de randomisation a été générée par un programme informatique. La dissimulation de l'attribution a été réalisée à l'aide d'une enveloppe opaque codée scellée contenant le traitement du sujet spécifique. L'investigateur non aveugle a ouvert l'enveloppe scellée contenant l'affectation du traitement en tant que site de test (traitement avec agent de remplissage HA) ou site de contrôle (traitement avec placebo) avant la procédure de traitement et a attribué les cas à l'opérateur en conséquence. Le patient et l'investigateur et l'opérateur ont été aveuglés au traitement effectué.

PROCÉDURE:

6 semaines après le traitement initial, les patients ont été programmés pour la procédure.16 Une solution d'anesthésique local (chlorhydrate de lidocaïne à 2 % avec adrénaline 1:80 000) a été administrée.17 Environ 0,2 ml d'un gel à base d'acide hyaluronique disponible dans le commerce a été injecté de 2 à 3 mm coronairement à l'extrémité apicale de la papille interdentaire en retrait (Fig 2). Les injections ont été réalisées à l'aide d'aiguilles d'injection intra-buccale de calibre 23 x 25 mm. La concentration de gel HA utilisée était de 20 mg/ml.6 La zone a été doucement massée pour s'assurer que la charge était uniformément répartie. On a pris soin de remplir chaque papille jusqu'à correction complète (100 % du défaut). Après le traitement, les seringues individuelles des patients ont été bouchées et stockées dans un réfrigérateur avec les noms et les détails des patients. L'aiguille a été jetée. Les patients ont été vus trois semaines après le traitement initial et si l'augmentation était encore jugée nécessaire, une autre injection de 0,2 ml a été injectée jusqu'à trois fois.6 Dans le site témoin, le même protocole a été réalisé, mais avec une solution saline. Les patients ont été rappelés et tous les paramètres cliniques et radiographiques ont été enregistrés après trois mois et six mois.

ANALYSE SATATIQUE :

Un échantillon de 14 récessions dans chaque groupe (test et contrôle) a été inclus. L'analyse a été effectuée par un examinateur aveugle. L'analyse statistique a été entreprise avec le progiciel SPSS (version 10.0.5). La normalité des données a été testée à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons intergroupes ont été effectuées à l'aide du test 't' de Student et du test du chi carré, avec le test U de Mann Whitney comme test post hoc. La comparaison intergroupes lors de différentes visites de rappel a été effectuée à l'aide du test U de Mann Whitney. La comparaison intergroupe de l'analyse photogrammétrique ; la réduction moyenne de la récession papillaire entre le test et le contrôle au départ et à 6 mois a été comparée à l'aide du test 't' de Student avec le test U de Mann Whitney comme test post hoc. La comparaison intragroupe entre les valeurs de référence et les valeurs des visites de suivi a été effectuée à l'aide du test ANOVA et du test de Kruskal Wallis. La comparaison entre l'analyse clinique et l'analyse d'image a été effectuée à l'aide du test du chi carré.

DISCUSSION La tentative d'utiliser des charges dermiques pour l'augmentation papillaire est à peine rapportée dans la littérature existante. Une seule étude a évalué l'effet du produit de comblement HA sur la reconstruction de la papille interdentaire et a noté que l'injection de gel d'acide hyaluronique est sûre et diminue significativement le triangle noir interdentaire dans la zone esthétique.3 L'application de techniques non invasives telles que l'utilisation de gel d'acide hyaluronique disponible dans le commerce peut remplacer les méthodes invasives conventionnelles.

Cette étude clinique sur la bouche divisée comprenait 15 patients présentant une perte papillaire de classe I et de classe II6 de Nordland et Tarnow qui ont été traités avec du gel HA (test) ou une solution saline (témoin) pour l'augmentation papillaire.

De manière significative, 28,6 % des sites du groupe test ont montré du CPC alors qu'aucun site du groupe témoin n'a montré de CPC. Les résultats sont en accord avec ceux de Becker et al. 2010 qui a atteint 21,4 % de CPC de manière similaire par injection d'un gel HA pour l'augmentation papillaire.3 CPC a été noté par Nordland et al 200818, où il a utilisé une technique microchirurgicale pour reconstruire la papille interdentaire perdue, Tinti C et al. 200219 ont utilisé une suture en matelas Ramp pour augmenter la papille, Carnio et al. 200420 - greffe interposée de tissu conjonctif sous-épithélial et Geurs et al10 ont montré 57,9 % de CPC. Divers autres auteurs ont également rapporté CPC avec différentes techniques.21-24 55,4 % du PPC ont été obtenus avec l'augmentation de l'HA, ce qui est similaire au 42,1 % de PPC obtenu par Geurs et al. 201210 qui a utilisé une allogreffe de matrice dermique acellulaire micronisée pour la reconstruction papillaire. Une autre étude similaire a montré un remplissage papillaire important après l'opération.2 Aucune différence significative n'a été notée dans les deux groupes en ce qui concerne la largeur interproximale. Une tendance similaire a été notée par Mcguire & Scheyer 2007.2 Il n'y avait pas de changements significatifs dans les dimensions de la gencive kératinisée dans les deux groupes.

Le système d'analyse d'images pour mesurer les changements dans la couverture racinaire a également été utilisé avec succès dans la littérature précédente.26 L'identification du CEJ anatomique, la précision de la détermination de la profondeur de la poche de sondage/hauteur/largeur papillaire, etc. peuvent être sujettes à des erreurs manuelles. Une analyse photogrammétrique calibrée peut réduire les erreurs de mesure subjectives. L'étude actuelle n'a rapporté aucune différence significative entre l'analyse clinique et photogrammétrique. 26 L'examen de la littérature révèle que l'essai clinique contrôlé randomisé en bouche divisée d'une durée supérieure ou égale à 6 mois évaluant la couverture papillaire complète comme résultat principal de la reconstruction papillaire pour les défauts de récession papillaire est rarement documenté. Cependant, il y a des rapports fréquents de variable de résultat primaire comme PPC, pRecRed, changement dans les scores d'indice papillaire et la mention occasionnelle d'un gain papillaire significatif. En raison des données incohérentes et insuffisantes disponibles concernant la reconstruction papillaire, il était difficile de comparer les résultats de l'essai actuel.

Le gel d'acide hyaluronique§§§ est généré par des espèces de bactéries Streptococcus et est chimiquement réticulé et a une concentration de 20 mg/mL. Les charges d'acide hyaluronique sont moins sujettes aux allergies et produisent des résultats favorables.27 L'acide hyaluronique forme le constituant physiologique naturel de la substance fondamentale du tissu conjonctif de la muqueuse gingivale et peut donc être envisagé pour le traitement de la déficience papillaire. Les patients prenant des anticoagulants peuvent présenter de légères ecchymoses, il est donc préférable d'éliminer tout anticoagulant pendant au moins 7 jours avant l'injection.28 HA agit comme une matrice, assure la lubrification et augmente le volume grâce à son cadre aqueux et pliable qui suspend et adhère au collagène, à l'élastine et à de nombreuses protéines comme le fibrinogène, la fibrine, la fibronectine et le collagène se lient à HA.29 HA s'intègre bien dans la gencive adjacente avec une excellente résultats esthétiques. La perfusion microcirculatoire est améliorée avec HA.30 Le gonflement de la papille interdentaire lors de l'injection du défaut avec une charge HA pourrait s'expliquer par le fait que HA a une propriété rhéologique unique et est hautement hydrophile et peut se lier à jusqu'à 1000 fois plus d'eau que son poids moléculaire.31 L'injection de HA a montré une augmentation de la synthèse de collagène de novo, supposée être le résultat de l'étirement des fibroblastes. Au fur et à mesure que l'HA se dégrade, une nouvelle synthèse de collagène remplace l'HA, ce qui entraîne une correction plus durable.32 Le CPC atteint et maintenu dans l'essai actuel peut être attribué à la nature hydrophile et à la propriété de synthèse du collagène de la charge HA. La réticulation empêche sa dégradation dans l'organisme. Le niveau élevé de réticulation modifie la capacité de l'eau à se lier à l'AH et crée ainsi un soulèvement des tissus.28 L'HA augmente la division cellulaire et la concentration de tubuline, ce qui contribue à la prolifération des fibroblastes tout au long du cycle cellulaire.33 HA agit également comme échafaudage de biomatériaux pour d'autres molécules, telles que BMP-2 et PDGF-BB.4 Les produits de comblement dermiques en gel lisse comme l'HA offrent une correction des défauts plus durable que le collagène bovin, etc. La portion de gel insoluble qui persiste dans la peau et la gencive après l'injection est la quantité de HA qui contribue à l'effet clinique.34 Le produit à l'essai étant un gel de comblement dermique HA lisse, il offre une correction durable et donne un aspect naturel après l'injection.35 Presque tous les sujets ont obtenu une correction optimale avec une seule injection de 0,2 ml de produit de comblement dermique HA.6 Les techniques d'injection couramment utilisées pour les produits de comblement cutané (ponction en série, filetage linéaire, éventail et hachures croisées) n'ont pas été utilisées dans l'essai actuel en raison de la zone limitée et de l'accès minimal à la région papillaire interdentaire. Le produit utilisé dans la présente étude est de l'acide hyaluronique à 1,8 % de sel de sodium. Il a été utilisé avec succès dans le traitement des plis nasogéniens sans effets indésirables.36 Les résultats de cette étude évaluant l'utilisation d'un gel injectable disponible dans le commerce pour corriger les papilles déficientes entre les dents sont réussis et prometteurs et peu invasifs. Cette étude avait une période de suivi de 6 mois par rapport à l'étude de Becker et al. 20106 qui avait une période de suivi de 6 à 25 mois basée sur l'observance du patient. Il est intéressant de noter que tous les patients considéraient le traitement comme indolore.

L'augmentation gingivale traditionnelle utilise une greffe de tissu épithélial / conjonctif prélevée du palais qui peut causer un inconfort considérable pour le patient, ce qui est évité avec succès avec le produit de comblement dermique HA.

Des essais cliniques randomisés avec une période de suivi plus longue et une taille d'échantillon plus grande doivent être entrepris pour justifier davantage l'utilisation du produit de comblement dermique HA pour l'augmentation de la déficience papillaire.