Hyaluronsyre i papillær rekonstruksjon

INNLEDNING Periodontale sykdommer, traumer, behandling av periodontale sykdommer og iatrogene årsaker fører til tap av papillært vev i det interproksimale området.1 Behandling av bløtvevsdeformasjoner i det interproksimale rommet kan fremmes gjennom flere kirurgiske og ikke-kirurgiske teknikker. De ikke-kirurgiske tilnærmingene - kjeveortopedisk, protese og restaurerende prosedyrer modifiserer det interproksimale rommet, og endrer derved bløtvevsmorfologien. De kirurgiske teknikkene tar sikte på å rekonturere, bevare eller rekonstruere bløtvevet mellom tenner og implantater. Kirurgiske teknikker, på grunn av deres invasive og uforutsigbare natur og begrensede blodtilførsel/minimal tilgang, gjør regenerering av mangelfull papilla til en svært sensitiv prosedyre.2 Hyaluronsyre (HA) er et polysakkarid med høy molekylvekt som spiller en viktig rolle i funksjonen til ekstracellulære matriser, inkludert de til mineralisert og ikke-mineralisert periodontalt vev. HA hjelper i vevshydrodynamikk, cellemigrasjon/-proliferasjon, anti-inflammatorisk rolle og letter helbredelse.3 HA har vist anti-inflammatoriske, anti-ødematøse og antibakterielle effekter ved behandling av gingivitt og periodontitt.4 I avvik fra disse verktøyene, spiller HA også en viktig rolle i den ikke-kirurgiske ansiktsforyngelsen gjennom biokonstruerte hyaluronsyrederivater. Den utsøkte rollen til biokonstruerte hyaluronsyrederivater for forsterkning av bløtvev ved tannkjøttmangler har ikke blitt undersøkt nok. Basert på denne gunstige effekten av HA i dermatologi, ble den nåværende trippelblinde randomiserte kliniske studien planlagt for å evaluere injeksjonen av HA dermal filler som en minimalt invasiv behandlingsmodalitet for rekonstruksjon av tapt interdental papilla.

Målet med denne studien var å evaluere effekten av hyaluronsyre dermal filler for interproksimal papillær forstørrelse i Nordlands klasse I og klasse II5 interdentale papillære resesjonsdefekter.

MATERIALER OG METODER:

DELTAKER:

15 voksne pasienter fra poliklinisk avdeling ved avdeling for periodontologi, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, India, i alderen 25-75 år, ble rekruttert blant de som søkte behandling for estetikk i den maxillære fremre regionen på grunn av interdental papilla resesjon, fra kl. juli 2013 til september 2014. Detaljene i studien og prosedyren ble forklart til pasientene, og en institusjonell vurderingskomité godkjent informert samtykke ble innhentet fra hver pasient, tilknyttet Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENSJONER Papillær forstørrelse med HA dermal fillers ble vurdert som testgruppe og dette ble sammenlignet med saltvannsinjeksjon (placebo) for kontrollgruppen. Studien ble utført i full overensstemmelse med de erklærte etiske prinsippene (World Medical Association Declaration of Helsinki, versjon VI, 2002) og ble godkjent av Institutional Review Board of Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, tilknyttet Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Denne studien ble utført av 2 etterforskere og en operatør, en av etterforskerne og operatøren ble blindet. Den ublindede etterforskeren utførte randomiseringen og tildelingen av test- og kontrollgruppene, mens alle studiemålingene og vurderingen ble utført av den blindede etterforskeren og operatøren. Pasientene ble ikke informert og hadde ingen mulighet til å tyde testen eller kontrollgruppen. Begge etterforskerne vurderte følgende kliniske resultater.

STUDIEDESIGN Utformingen av denne studien er en unisenter, trippelblind, placebokontrollert delt munn randomisert kontrollert klinisk studie i henhold til kriteriene Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 (fig 1). Alle pasientene fullførte en innledende behandling som inkluderte munnhygieneinstruksjoner og skalering og rotplanlegging. 2 lignende steder i hver pasient, dvs. totalt 30 interdentale papillære resesjonsområder ble valgt og behandlet. En av pasientene klarte ikke å fullføre oppfølgingsbesøkene og ble derfor ekskludert fra studien.

DATAINNSAMLING Datainnsamling inkluderte kliniske målinger ved baseline og fotografier tatt vinkelrett på stedet ved baseline, 3 uker, 3 måneder og 6 måneder.

Røntgenbildene ble tatt ved bruk av en posisjoneringsanordning og et intraoralt periapikalt røntgenbilde ved baseline og 6 måneder. Studieavtrykk av lokaliteter ble tatt ved baseline.2 Ved baseline og alle påfølgende studiebesøk ble de nedenfor nevnte kliniske parametrene registrert av undersøkeren ved bruk av en standardisert akrylstent og University of North Carolina (UNC 15) sonde, dvs. papillær resesjonsdybde (avstand fra kontaktpunktet til gingivalmargin ble målt til nærmeste millimeter- CP -GM); Interproksimal bredde (avstand fra den mesiale høyden på konturen til den distale høyden på konturen til det interproksimale vevet-IPW); Bredden av den keratiniserte gingiva (schillers kaliumjodidløsning-KTW); Ansikts gingival resesjon av de to tilstøtende tenner11; Radiografisk analyse av papillerhøyde (vertikal avstand fra spissen av interdentalpapillene, ved bruk av røntgentett materiale for å markere det til spissen av toppen av alveolarbenet)12; Plakkindeks (PI)13; Gingival blødningsindeks (GBI)14; Gingival Index (GI)15 og fotografisk analyse av de intraorale fotografiene tatt med bildeanalyseprogramvare. (Digimiser∗)6

UTFALL:

To ulike behandlingsmetoder ble sammenlignet, HA filler (n=15) og saltvann (n=15). Det primære resultatet som ble vurdert i studien var den papillære resesjonsreduksjonen (pRecRed). pRecRed ble beregnet i millimeter og i prosentvis papillær dekning (PPC). Prosentandelen av fullstendig papillær dekning (CPC) i hver gruppe ble vurdert.

Formelen som ble brukt til å beregne prosentvis papillær dekning var som følger-

Grunnlinje (CP-GM) - 6 måneder (CP-GM)

------------------------------------------------------ x 100 grunnlinje ( CP-GM) De primære resultatene ble også vurdert med en fotogrammetrisk analyse ved bruk av Digimiser-programvare∗. Bildeanalyse besto av flere trinn: bildeidentifikasjon, bildeskalering, kalibrering og måling. Det ideelle bildet ble valgt og skalert til standard (1:1) forstørrelse. Fotografiet ble kalibrert og standardisert til de faktiske kliniske dimensjonene ved å mate en kjent klinisk dimensjon (1 mm-markeringene til UNC-15∗∗∗ periodontal probe på fotografiet) inn i programvaren. Bestemmelse av avstanden fra kontaktpunktet til gingivalmarginen ble gjort (CP-GM). Den ideelle høyden på den interdentale papillære resesjonen ble målt som avstanden mellom linjene som forbinder den apikale spissen av papillen til kontaktpunktet til tennene . Den primære utfallsmålingen, dvs. papillær resesjonsdybde, ble vurdert ved hjelp av datastyrte programvareverktøy.

Følgende sekundære utfall ble også målt endring i interproksimal bredde2; bredden på den keratiniserte gingiva9; ansikts gingival resesjon av de to tilstøtende tenner11; radiografisk høyde av papiller høyde ved hjelp av12; Plakkindeks13; Gingival blødningsindeks14 og tannkjøttindeks15.

FORBEHANDLINGSPROSEDYRER:

Innledende terapi som inkluderte skalering og rotplanlegging ble fullført før behandlingsprosedyren.10 Pasientene som viste ≤ 20 % O'Leary Plaque Index ble utsatt for studieprotokollen.2 Okklusale interferenser ble identifisert og eliminert gjennom okklusale justeringer, og harde akrylbitebeskyttelser ble konstruert for de pasientene med parafunksjonelle vaner. Studien ble designet slik at fremmede faktorer som munnhygiene og etterlevelse ble kontrollert innenfor hvert fag.

RANDOMISERING:

Randomiseringssekvensen ble generert av et dataprogram. Tildelingsskjul ble oppnådd ved å bruke en forseglet kodet ugjennomsiktig konvolutt som inneholdt behandlingen av det spesifikke emnet. Den ublindede etterforskeren åpnet den forseglede konvolutten som inneholdt behandlingstildelingen som teststed (behandling med HA-filler) eller kontrollsted (behandling med placebo) før behandlingsprosedyren og tildelte sakene til operatøren deretter. Pasienten og etterforskeren og operatøren ble blindet for behandlingen som ble utført.

FREMGANGSMÅTE:

6 uker etter den første behandlingen ble pasientene planlagt for prosedyren.16 Lokalbedøvelsesløsning (2 % Lignokain HCl med adrenalin 1:80000) ble administrert.17 Omtrent 0,2 ml av en kommersielt tilgjengelig hyaluronsyrebasert gel ble injisert 2-3 mm koronalt til den apikale tuppen av den tilbaketrukket interdentale papillen (fig 2). Injeksjoner ble utført ved bruk av 23 gauge X 25 mm intraorale injeksjonsnåler. Konsentrasjonen av HA-gel som ble brukt var 20 mg/ml.6 Området ble forsiktig massert for å sikre at fyllstoffet ble jevnt fordelt. Det ble sørget for å fylle hver papilla til full korreksjon (100 % av defekten). Etter behandlingen ble de enkelte pasientsprøytene lukket og oppbevart i kjøleskap med pasientnavn og detaljer. Nålen ble kastet. Pasientene ble sett tre uker etter den første behandlingen, og hvis forsterkning fortsatt ble ansett som nødvendig, ble en ny injeksjon på 0,2 ml injisert opptil tre ganger.6 På kontrollstedet ble samme protokoll utført, dog med saltvann. Pasientene ble tilbakekalt og alle kliniske og radiografiske parametere ble registrert etter tre måneder og seks måneder.

SATATISTISK ANALYSE:

Et utvalg på 14 lavkonjunkturer i hver gruppe (test og kontroll) ble inkludert. Analysen ble utført av en blind sensor. Statistisk analyse ble utført med SPSS (versjon 10.0.5)-pakken. Normaliteten til data ble testet ved bruk av Shapiro-Wilk-testen. Intergruppesammenlikningene ble gjort ved å bruke student 't' test og chi square test, med Mann Whitney U test som post hoc test. Sammenligning mellom grupper ved forskjellige tilbakekallingsbesøk ble gjort ved å bruke Mann Whitney U-test. Intergruppesammenlikningen av den fotogrammetriske analysen; gjennomsnittlig papillær resesjonsreduksjon mellom test og kontroll ved baseline og 6 måneder ble sammenlignet med student 't' test med Mann Whitney U test som post hoc test. Intragruppesammenlikning mellom baseline- og oppfølgingsbesøksverdiene ble gjort ved å bruke den ene var ANOVA-testen og Kruskal Wallis-testen. Sammenligning mellom klinisk analyse og bildeanalyse ble gjort ved hjelp av chi square test.

DISKUSJON Forsøket på å bruke dermale fyllstoffer for papillær forstørrelse er knapt rapportert i den eksisterende litteraturen. Bare én studie har evaluert effekten av HA-filler på interdental papillerekonstruksjon og bemerket at injeksjon av hyaluronsyregel er trygt og reduserte den interdentale sorte trekanten i den estetiske sonen betydelig.3 Anvendelse av ikke-invasive teknikker som bruk av kommersielt tilgjengelig hyaluronsyregel kan erstatte de konvensjonelle invasive metodene.

Denne kliniske studien med delt munn besto av 15 pasienter med Nordland og Tarnows klasse I og klasse II6 papillære tap som ble behandlet med enten HA gel (test) eller saltvann (kontroll) for papillær forstørrelse.

Signifikant 28,6 % av nettstedene i testgruppen viste CPC, mens ingen nettsteder i kontrollgruppen viste CPC. Resultatene er i samsvar med det til Becker et al. 2010 som oppnådde 21,4 % CPC tilsvarende ved injeksjon av en HA-gel for papillær forstørrelse.3 CPC ble notert av Nordland et al 200818, hvor han brukte en mikrokirurgisk teknikk for å rekonstruere den tapte interdentale papillen, Tinti C et al. 200219 brukte Ramp-madrasssutur for å forsterke papillen, Carnio et al. 200420 - interponert subepitelial bindevevstransplantasjon og Geurs et al10 viste 57,9 % av CPC. Ulike andre forfattere har også rapportert CPC med forskjellige teknikker.21-24 55,4 % av PPC ble oppnådd med HA-forsterkning, som tilsvarer 42,1 % PPC oppnådd av Geurs et al. 201210 som brukte mikronisert acellulær dermal matrise allograft for papillær rekonstruksjon. En annen lignende studie har vist en betydelig papillær fylling postoperativt.2 Ingen signifikante forskjeller ble notert i begge gruppene med hensyn til den interproksimale bredden. En lignende trend ble notert av Mcguire & Scheyer 2007.2 Det var ingen signifikante endringer i dimensjonene til den keratiniserte gingiva i begge gruppene.

Bildeanalysesystem for å måle endringer i rotdekning har også vært vellykket brukt i tidligere litteratur.26 Identifikasjon av anatomisk CEJ, nøyaktighet ved bestemmelse av sonderingslommedybde/ papillær høyde/bredde etc. kan være utsatt for manuelle feil. Kalibrert fotogrammetrisk analyse kan redusere subjektive målefeil. Den nåværende studien rapporterte ingen signifikante forskjeller mellom klinisk og fotogrammetrisk analyse. 26 Litteraturgjennomgang avslører at den randomiserte, kontrollerte kliniske studien med delt munn med en varighet på mer enn eller lik 6 måneder, som vurderer fullstendig papillær dekning som det primære resultatet ved papillær rekonstruksjon for papillære resesjonsdefekter, sjelden er dokumentert. Imidlertid er det hyppig rapportering av primære utfallsvariabler som PPC, pRecRed, endring i papillær indeksscore og tilfeldig omtale av betydelig papillær gevinst. På grunn av de inkonsekvente og utilstrekkelige dataene som er tilgjengelige angående papillær rekonstruksjon, var det vanskelig å sammenligne resultatene fra den nåværende studien.

Hyaluronsyregel§§§ genereres av Streptococcus-bakterier og er kjemisk tverrbundet og har en konsentrasjon på 20 mg/ml. Hyaluronsyrefyllstoffer er mindre utsatt for allergi og gir gunstige resultater.27 Hyaluronsyre danner den naturlige fysiologiske bestanddel av grunnstoffet i bindevevet i tannkjøttslimhinnen, og kan derfor vurderes for behandling av papillær mangel. Pasienter på blodfortynnende midler kan oppleve milde blåmerker, derfor er det å foretrekke å eliminere alle blodfortynnende midler i minst 7 dager før injeksjon.28 HA fungerer som en matrise, gir smøring og øker volumet gjennom dets vandige og bøyelige rammeverk som suspenderer og fester seg til kollagen, elastin og en rekke proteiner som fibrinogen, fibrin, fibronektin og kollagen binder seg til HA.29 HA integreres godt i den tilstøtende gingiva med utmerket estetiske resultater. Mikrosirkulatorisk perfusjon forsterkes med HA.30 Plumpingen av interdentalpapillen ved injeksjon av defekten med et HA-fyllstoff kan forklares med det faktum at HA har en unik reologisk egenskap og er svært hydrofil og kan binde seg til opptil 1000 ganger mer vann enn dets molekylvekt.31 HA-injeksjon har vist seg å øke denovo kollagensyntesen, antatt å være et resultat av fibroblaststrekking. Ettersom HA degraderes erstatter ny kollagensyntese HA, noe som resulterer i lengre varig korreksjon.32 CPC oppnådd og opprettholdt i den nåværende studien kan tilskrives den hydrofile naturen og kollagensyntetiseringsegenskapen til HA-filler. Tverrbindingen forhindrer dens nedbrytning i kroppen. Det høye nivået av kryssbinding endrer vannets evne til å binde seg til HA og skaper derved vevsløft.28 HA øker celledelingen og tubulinkonsentrasjonen som hjelper til med spredning av fibroblaster gjennom cellesyklusen.33 HA fungerer også som biomaterialstillas for andre molekyler, som BMP-2 og PDGF-BB.4 Glatt-gel dermale fyllstoffer som HA gir lengre varig korreksjon av defekter enn bovint kollagen etc. Den uløselige geldelen som vedvarer i huden og gingiva etter injeksjon er mengden HA som bidrar til den kliniske effekten.34 Produktet som er på prøve er en glatt gel HA dermal filler gir langvarig korreksjon og oppnår naturlig utseende etter injeksjon.35 Nesten alle forsøkspersonene oppnådde optimal korreksjon med kun en enkelt injeksjon av 0,2 ml HA dermal filler.6 De vanligste injeksjonsteknikkene for hudfyllstoffer (seriepunktur, lineær gjenging, vifting og kryssskravering) ble ikke brukt i det nåværende forsøket på grunn av det begrensede området og minimal tilgang til den interdentale papillære regionen. Produktet som brukes i denne studien er 1,8 % natriumsalt hyaluronsyre. Det har vært vellykket brukt i behandling av nasolabiale folder uten bivirkninger.36 Resultater fra denne studien som evaluerer bruken av en kommersielt tilgjengelig injiserbar gel for å korrigere mangelfulle papiller mellom tennene er vellykkede og lovende og minimalt invasive. Denne studien hadde en oppfølgingsperiode på 6 måneder sammenlignet med studien til Becker et al. 20106 som hadde en oppfølgingsperiode på 6-25 måneder basert på pasientens etterlevelse. Det er interessant å merke seg at alle pasienter anså behandlingen som smertefri.

Tradisjonell gingivalforsterkning bruker epitel-/bindevevstransplantat høstet fra ganen som kan forårsake betydelig ubehag for pasienten som med hell unngås med HA dermal filler.

Randomiserte kliniske studier med en lengre oppfølgingstid og en større prøvestørrelse skal utføres for ytterligere å rettferdiggjøre bruken av HA dermalt filler for å øke papillær mangel.