Kwas hialuronowy w rekonstrukcji brodawek

WPROWADZENIE Choroby przyzębia, urazy, leczenie chorób przyzębia oraz przyczyny jatrogenne prowadzą do utraty tkanki brodawkowatej w obszarze międzyzębowym.1 Leczenie deformacji tkanek miękkich w przestrzeni międzyzębowej można zalecić za pomocą kilku technik chirurgicznych i niechirurgicznych. Dostępy niechirurgiczne – zabiegi ortodontyczne, protetyczne i odtwórcze modyfikują przestrzeń międzyzębową, zmieniając w ten sposób morfologię tkanek miękkich. Techniki chirurgiczne mają na celu odtworzenie, zachowanie lub rekonstrukcję tkanki miękkiej między zębami a implantami. Techniki chirurgiczne ze względu na swój inwazyjny i nieprzewidywalny charakter oraz ograniczony ukrwienie/minimalny dostęp sprawiają, że regeneracja uszkodzonej brodawki jest zabiegiem bardzo wrażliwym.2 Kwas hialuronowy (HA) to polisacharyd o dużej masie cząsteczkowej, który odgrywa istotną rolę w funkcjonowaniu macierzy pozakomórkowych, w tym zmineralizowanych i niezmineralizowanych tkanek przyzębia. Kwas hialuronowy pomaga w hydrodynamice tkanek, migracji/proliferacji komórek, działa przeciwzapalnie i ułatwia gojenie.3 Kwas hialuronowy wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbakteryjne w leczeniu zapalenia dziąseł i przyzębia.4 Odchodząc od tych narzędzi, HA odgrywa również ważną rolę w niechirurgicznym odmładzaniu twarzy poprzez bioinżynieryjne pochodne kwasu hialuronowego. Znakomita rola bioinżynieryjnych pochodnych kwasu hialuronowego w augmentacji tkanek miękkich w niedoborach dziąseł nie została wystarczająco zbadana. Opierając się na tym korzystnym działaniu HA w dermatologii, zaplanowano obecne randomizowane badanie kliniczne z potrójną ślepą próbą, aby ocenić iniekcję wypełniacza skórnego HA jako minimalnie inwazyjną metodę leczenia rekonstrukcji utraconej brodawki międzyzębowej.

Celem niniejszego badania była ocena skuteczności wypełniacza skórnego kwasu hialuronowego w powiększaniu brodawek międzyzębowych w ubytkach brodawkowatych międzyzębowych klasy I i klasy II5 wg Nordlanda.

MATERIAŁY I METODY:

UCZESTNICY:

15 dorosłych pacjentów z ambulatorium Department of Periodontology Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Indie, w wieku od 25 do 75 lat, zostało zrekrutowanych spośród osób zgłaszających się na leczenie estetyczne w odcinku przednim szczęki z powodu recesji brodawek międzyzębowych, od Lipiec 2013 do września 2014. Pacjentom wyjaśniono szczegóły badania i procedurę, a od każdego pacjenta, afiliowanego do Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu Rajiva Gandhiego (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERWENCJE Powiększanie brodawek za pomocą wypełniaczy skórnych HA uznano za grupę badaną i porównano z iniekcją soli fizjologicznej (placebo) w grupie kontrolnej. Badanie zostało przeprowadzone w pełnej zgodzie z zadeklarowanymi zasadami etycznymi (Deklaracja Światowego Stowarzyszenia Lekarzy z Helsinek, wersja VI, 2002) i zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, afiliowanej przy Uniwersytecie Nauk o Zdrowiu im. Rajiva Gandhiego , Bengaluru.

Badanie to zostało przeprowadzone przez 2 badaczy i jednego operatora, jeden z badaczy i operator byli zaślepieni. Niezaślepiony badacz przeprowadził randomizację i przydział grup testowych i kontrolnych, podczas gdy wszystkie pomiary i oceny w badaniu zostały przeprowadzone przez zaślepionego badacza i operatora. Pacjenci nie zostali poinformowani i nie mieli możliwości rozszyfrowania grupy testowej ani kontrolnej. Obaj badacze ocenili następujące wyniki kliniczne.

PROJEKT BADANIA Projekt tego badania jest jednoośrodkowym, potrójnie ślepym, kontrolowanym placebo, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym z podzielonymi ustami, zgodnie z kryteriami Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 (ryc. 1). Wszyscy pacjenci ukończyli wstępną terapię, która obejmowała instruktaż higieny jamy ustnej oraz scaling i planowanie korzeni. Wybrano i leczono 2 podobne miejsca u każdego pacjenta, tj. w sumie 30 obszarów recesji brodawkowatych międzyzębowych. Jeden z pacjentów nie stawił się na wizyty kontrolne i został wykluczony z badania.

ZBIERANIE DANYCH Zbieranie danych obejmowało podstawowe pomiary kliniczne i zdjęcia wykonane prostopadle do miejsca na początku, 3 tygodnie, 3 miesiące i 6 miesięcy.

Zdjęcia rentgenowskie wykonano za pomocą urządzenia pozycjonującego i wewnątrzustnej siatki radiogramów okołowierzchołkowych na początku badania i po 6 miesiącach. Wrażenia z badań witryn wykonano na początku badania.2 Na początku badania i podczas wszystkich kolejnych wizyt badawczych badający rejestrował wymienione poniżej parametry kliniczne za pomocą standaryzowanego stentu akrylowego i sondy University of North Carolina (UNC 15), tj. najbliższy milimetr-CP-GM); Szerokość interproksymalna (odległość od mezjalnej wysokości konturu do dystalnej wysokości konturu tkanki interproksymalnej – IPW); Szerokość dziąsła zrogowaciałego (roztwór jodku potasu Schillera – KTW); Recesja dziąseł twarzowych dwóch sąsiednich zębów11; Analiza radiograficzna wysokości brodawek (pionowa odległość od wierzchołka brodawek międzyzębowych, przy użyciu materiału nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich w celu oznaczenia jej do wierzchołka grzebienia kości wyrostka zębodołowego)12; Wskaźnik płytki nazębnej (PI)13; Wskaźnik krwawienia dziąseł (GBI)14; Indeks dziąseł (GI)15 i analiza fotograficzna zdjęć wewnątrzustnych wykonanych za pomocą oprogramowania do analizy obrazu. (Digimizator∗)6

WYNIKI:

Porównano dwie różne metody leczenia, wypełniacz HA (n=15) i sól fizjologiczna (n=15). Pierwszorzędowym wynikiem ocenianym w badaniu była redukcja recesji brodawek (pRecRed). pRecRed obliczono w milimetrach iw procentach pokrycia brodawek (PPC). Oceniono procent całkowitego pokrycia brodawek (CPC) w każdej grupie.

Wzór użyty do obliczenia procentowego pokrycia brodawek był następujący:

Wartość wyjściowa (CP-GM) — 6 miesięcy (CP-GM)

------------------------------------------------------------- x 100 Linia podstawowa ( CP-GM) Główne wyniki oceniono również za pomocą analizy fotogrametrycznej przy użyciu oprogramowania Digimiser∗. Analiza obrazu składała się z kilku etapów: identyfikacji obrazu, skalowania obrazu, kalibracji i pomiaru. Wybrano idealny obraz i przeskalowano go do standardowego powiększenia (1:1). Zdjęcie zostało skalibrowane i wystandaryzowane do rzeczywistych wymiarów klinicznych poprzez wprowadzenie znanego wymiaru klinicznego (oznaczenia 1 mm sondy UNC-15∗∗∗ na zdjęciu) do oprogramowania. Wyznaczono odległość od punktu styku do brzegu dziąsła (CP-GM). Idealną wysokość recesji brodawki międzyzębowej zmierzono jako odległość między liniami łączącymi wierzchołek brodawki z punktem styku zębów . Podstawowy pomiar wyniku, tj. głębokość recesji brodawek, oceniono za pomocą skomputeryzowanych narzędzi programowych.

Zmierzono również następujące drugorzędowe wyniki: zmianę szerokości międzyzębowej2; szerokość dziąsła zrogowaciałego9; recesja dziąseł twarzowych dwóch sąsiednich zębów11; radiograficzna wysokość wysokości brodawek za pomocą12; Indeks płytki nazębnej13; Indeks krwawienia dziąseł14 i Indeks dziąseł15.

PROCEDURY OBRÓBKI WSTĘPNEJ:

Terapia wstępna obejmująca skaling i planowanie korzeni została zakończona przed zabiegiem.10 Pacjenci, którzy wykazali ≤ 20% wskaźnika płytki nazębnej O'Leary'ego, zostali poddani protokołowi badania.2 Zidentyfikowano zakłócenia okluzyjne i wyeliminowano je poprzez dostosowanie okluzyjne, a dla pacjentów z nawykami parafunkcyjnymi skonstruowano twarde akrylowe ochraniacze zgryzu. Badanie zostało zaprojektowane w taki sposób, aby czynniki zewnętrzne, takie jak higiena jamy ustnej i przestrzeganie zaleceń, były kontrolowane u każdego pacjenta.

RANDOMIZACJA:

Sekwencja randomizacji została wygenerowana przez program komputerowy. Ukrycie alokacji osiągnięto za pomocą zapieczętowanej, zakodowanej, nieprzezroczystej koperty zawierającej traktowanie określonego tematu. Badacz bez zaślepienia otworzył zapieczętowaną kopertę zawierającą przydział leczenia jako miejsce testowe (leczenie wypełniaczem HA) lub miejsce kontrolne (leczenie placebo) przed procedurą leczenia i odpowiednio przydzielił przypadki operatorowi. Pacjent, badacz i operator byli zaślepieni co do przeprowadzonego leczenia.

PROCEDURA:

Po 6 tygodniach od terapii wstępnej pacjenci zostali skierowani do zabiegu.16 Podano roztwór środka znieczulającego miejscowo (2% chlorowodorek lignokainy z adrenaliną 1:80000).17 Około 0,2 ml dostępnego w handlu żelu na bazie kwasu hialuronowego wstrzyknięto 2-3 mm od korony do wierzchołka cofniętej brodawki międzyzębowej (ryc. 2). Iniekcje wykonywano przy użyciu igieł do iniekcji wewnątrzustnych o rozmiarze 23 X 25 mm . Stosowane stężenie żelu HA wynosiło 20 mg/ml.6 Obszar delikatnie masowano, aby zapewnić równomierne rozprowadzenie wypełniacza. Zadbano o wypełnienie każdej brodawki do pełnej korekcji (100% ubytku). Po zabiegu poszczególne strzykawki pacjenta zamknięto i przechowywano w lodówce z nazwiskami pacjentów i szczegółami. Igła została wyrzucona. Pacjentów obserwowano trzy tygodnie po pierwszym zabiegu, a jeśli augmentacja była nadal konieczna, wstrzykiwano kolejne wstrzyknięcie 0,2 ml do trzech razy.6 W miejscu kontrolnym wykonano ten sam protokół, jednak z solą fizjologiczną. Pacjentów wzywano i rejestrowano wszystkie parametry kliniczne i radiologiczne po trzech i sześciu miesiącach.

ANALIZA STATYSTYCZNA:

Uwzględniono próbę 14 recesji w każdej grupie (testowej i kontrolnej). Analiza została przeprowadzona przez ślepego egzaminatora. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą pakietu SPSS (wersja 10.0.5). Normalność danych zbadano testem Shapiro-Wilka. Porównań międzygrupowych dokonano za pomocą testu „t” studenta i testu chi-kwadrat, z testem U Manna Whitneya jako testem post hoc. Porównanie międzygrupowe podczas różnych wizyt kontrolnych przeprowadzono za pomocą testu U Manna Whitneya. Porównanie międzygrupowe analizy fotogrametrycznej; średnie zmniejszenie recesji brodawek brodawkowatych między testem a kontrolą na początku badania i po 6 miesiącach porównano za pomocą testu „t” studenta z testem U Manna Whitneya jako testem post hoc. Wewnątrzgrupowe porównanie wartości wyjściowych i wizyt kontrolnych przeprowadzono za pomocą testu ANOVA i testu Kruskala Wallisa. Porównanie analizy klinicznej i analizy obrazu przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat.

DYSKUSJA Próby zastosowania wypełniaczy skórnych do powiększania brodawek są rzadko spotykane w dostępnej literaturze. Tylko w jednym badaniu oceniano wpływ wypełniacza HA na odbudowę brodawek międzyzębowych i stwierdzono, że wstrzyknięcie żelu z kwasem hialuronowym jest bezpieczne i znacząco zmniejsza czarny trójkąt międzyzębowy w strefie estetycznej.3 Zastosowanie technik nieinwazyjnych, takich jak użycie dostępnego na rynku żelu z kwasem hialuronowym, może zastąpić konwencjonalne metody inwazyjne.

To badanie kliniczne podzielonej jamy ustnej obejmowało 15 pacjentów z utratą brodawek klasy I i klasy II6 Nordlanda i Tarnowa, leczonych żelem HA (badanie) lub solą fizjologiczną (kontrola) w celu powiększenia brodawek.

Znacząco 28,6% miejsc w grupie testowej wykazywało CPC, podczas gdy żadne z miejsc w grupie kontrolnej nie wykazywało CPC. Wyniki są zgodne z wynikami Beckera i in. 2010, którzy podobnie osiągnęli 21,4% CPC przez wstrzyknięcie żelu HA w celu powiększenia brodawek.3 CPC został odnotowany przez Nordlanda i wsp. 200818, gdzie zastosował technikę mikrochirurgiczną do rekonstrukcji utraconej brodawki międzyzębowej, Tinti C i wsp. 200219 użył szwu materacowego Ramp do wzmocnienia brodawki, Carnio i in. 200420 – wstawiony podnabłonkowy przeszczep tkanki łącznej, a Geurs i wsp.10 wykazali 57,9% CPC. Różni inni autorzy również opisywali CPC z różnymi technikami.21-24 55,4% PPC osiągnięto dzięki augmentacji HA, co jest podobne do 42,1% PPC osiągniętego przez Geursa i in. 201210, który użył alloprzeszczepu mikronizowanej bezkomórkowej macierzy skórnej do rekonstrukcji brodawek. Inne podobne badanie wykazało operacyjnie znaczne wypełnienie brodawkowate Nie stwierdzono istotnych różnic w obu grupach w zakresie szerokości międzyzębowej. Podobną tendencję odnotowali McGuire i Scheyer 2007.2 Nie stwierdzono istotnych zmian wymiarów dziąsła zrogowaciałego w obu grupach.

System analizy obrazu do pomiaru zmian w pokryciu korzeni był również z powodzeniem stosowany we wcześniejszej literaturze.26 Identyfikacja anatomicznego CEJ, dokładność określenia głębokości kieszonek/wysokości/szerokości brodawek itp. może być obarczona błędami ręcznymi. Skalibrowana analiza fotogrametryczna może zmniejszyć subiektywne błędy pomiaru. Obecne badanie nie wykazało znaczących różnic między analizą kliniczną a analizą fotogrametryczną. 26 Przegląd literatury ujawnia, że ​​rzadko udokumentowano randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne podzielonej jamy ustnej, trwające co najmniej 6 miesięcy, oceniające całkowite pokrycie brodawek jako główny wynik w rekonstrukcji brodawek w przypadku ubytków recesji brodawek. Jednak często pojawiają się doniesienia o głównych zmiennych wynikowych, takich jak PPC, pRecRed, zmiany w wynikach indeksu brodawkowatego i przypadkowe wzmianki o znacznym wzmocnieniu brodawkowatym. Ze względu na niespójne i niewystarczające dostępne dane dotyczące rekonstrukcji brodawek trudno było porównać wyniki obecnego badania.

Żel kwasu hialuronowego§§§ jest generowany przez bakterie z gatunku Streptococcus i jest chemicznie usieciowany i ma stężenie 20 mg/ml. Wypełniacze kwasu hialuronowego są mniej podatne na alergie i dają korzystne rezultaty.27 Kwas hialuronowy jest naturalnym fizjologicznym składnikiem podstawowej substancji tkanki łącznej błony śluzowej dziąseł i dlatego może być brany pod uwagę w leczeniu niedoboru brodawek. U pacjentów stosujących środki rozrzedzające krew mogą wystąpić niewielkie siniaki, dlatego preferowane jest wyeliminowanie jakichkolwiek środków rozrzedzających krew na co najmniej 7 dni przed wstrzyknięciem.28 Kwas hialuronowy działa jak matryca, zapewnia nawilżenie i zwiększa objętość poprzez swoją wodną i giętką strukturę, która zawiesza i przylega do kolagenu, elastyny ​​i licznych białek, takich jak fibrynogen, fibryna, fibronektyna i kolagen, wiążąc się z HA.29 HA dobrze integruje się z sąsiednim dziąsłem z doskonałym wyniki estetyczne. Perfuzja mikrokrążenia jest wzmocniona dzięki HA.30 Pęcznienie brodawki międzyzębowej po wstrzyknięciu do ubytku wypełniacza HA można wytłumaczyć faktem, że HA ma wyjątkowe właściwości reologiczne i jest wysoce hydrofilowy oraz może wiązać do 1000 razy więcej wody niż jego masa cząsteczkowa.31 Wykazano, że wstrzyknięcie HA zwiększa syntezę kolagenu denovo, co, jak przypuszcza się, jest wynikiem rozciągania fibroblastów. Ponieważ HA ulega degradacji, nowa synteza kolagenu zastępuje HA, co skutkuje trwalszą korektą.32 CPC osiągnięte i utrzymane w bieżącym badaniu można przypisać hydrofilowej naturze i właściwościom syntezy kolagenu wypełniacza HA. Sieciowanie zapobiega jego degradacji w organizmie. Wysoki poziom usieciowania zmienia zdolność wody do wiązania się z kwasami hialuronowymi, a tym samym powoduje unoszenie tkanek.28 HA zwiększa podział komórek i stężenie tubuliny, co pomaga w proliferacji fibroblastów w cyklu komórkowym.33 HA działa również jako rusztowanie biomateriału dla innych cząsteczek, takich jak BMP-2 i PDGF-BB.4 Gładko-żelowe wypełniacze skórne, takie jak HA, oferują trwalszą korektę defektów niż kolagen bydlęcy itp. Nierozpuszczalna część żelu, która pozostaje w skórze i dziąsłach po wstrzyknięciu, to ilość HA, która przyczynia się do efektu klinicznego.34 Testowany produkt, będący gładkim żelowym wypełniaczem skórnym HA, zapewnia długotrwałą korektę i zapewnia naturalny wygląd po wstrzyknięciu.35 Niemal wszyscy badani uzyskali optymalną korekcję po pojedynczym wstrzyknięciu 0,2 ml wypełniacza skórnego HA.6 W obecnym badaniu nie zastosowano powszechnie stosowanych technik wstrzykiwania wypełniaczy skórnych (nakłucia seryjne, gwintowanie liniowe, wachlarzowanie i kreskowanie krzyżowe) ze względu na ograniczony obszar i minimalny dostęp do obszaru brodawek międzyzębowych. Produktem stosowanym w obecnym badaniu jest 1,8% sól sodowa kwasu hialuronowego. Jest z powodzeniem stosowany w leczeniu bruzd nosowo-wargowych bez działań niepożądanych.36 Wyniki tego badania oceniającego zastosowanie dostępnego na rynku żelu do wstrzykiwania do korygowania niedoborów brodawek między zębami są pomyślne i obiecujące oraz minimalnie inwazyjne. Badanie to miało okres obserwacji wynoszący 6 miesięcy w porównaniu z badaniem Beckera i in. 20106, którego okres obserwacji wynosił 6-25 miesięcy w oparciu o przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Co ciekawe, wszyscy pacjenci uznali leczenie za bezbolesne.

Tradycyjne powiększanie dziąseł wykorzystuje przeszczep tkanki nabłonkowej/łącznej pobrany z podniebienia, który może powodować znaczny dyskomfort dla pacjenta, którego skutecznie można uniknąć dzięki wypełniaczowi skórnemu HA.

Należy przeprowadzić randomizowane badania kliniczne z dłuższym okresem obserwacji i większą liczebnością próby, aby dodatkowo uzasadnić stosowanie wypełniacza skórnego HA w celu zwiększenia niedoboru brodawek.