Acido ialuronico nella ricostruzione papillare

INTRODUZIONE Le malattie parodontali, i traumi, il trattamento delle malattie parodontali e le cause iatrogene portano alla perdita di tessuto papillare nell'area interprossimale.1 La gestione delle deformità dei tessuti molli nello spazio interprossimale può essere sostenuta attraverso diverse tecniche chirurgiche e non chirurgiche. Gli approcci non chirurgici - ortodontici, protesici e restaurativi modificano lo spazio interprossimale, alterando così la morfologia dei tessuti molli. Le tecniche chirurgiche mirano a ricontornare, preservare o ricostruire il tessuto molle tra denti e impianti. Le tecniche chirurgiche, a causa della loro natura invasiva e imprevedibile e del limitato afflusso di sangue/accesso minimo, rendono la rigenerazione della papilla carente una procedura altamente sensibile.2 L'acido ialuronico (HA) è un polisaccaride ad alto peso molecolare che svolge un ruolo fondamentale nel funzionamento delle matrici extracellulari, comprese quelle dei tessuti parodontali mineralizzati e non. L'HA aiuta nell'idrodinamica dei tessuti, nella migrazione/proliferazione cellulare, nel ruolo antinfiammatorio e facilita la guarigione.3 L'HA ha mostrato effetti antinfiammatori, antiedematosi e antibatterici nel trattamento della gengivite e della parodontite.4 Deviando da queste utilità, l'HA svolge anche un ruolo importante nel ringiovanimento facciale non chirurgico attraverso derivati ​​dell'acido ialuronico bioingegnerizzato. Lo squisito ruolo dei derivati ​​bioingegneristici dell'acido ialuronico per l'aumento dei tessuti molli nelle carenze gengivali non è stato studiato a sufficienza. Sulla base di questo effetto benefico dell'HA in dermatologia, è stato pianificato il presente studio clinico randomizzato a bocca divisa in triplo cieco per valutare l'iniezione di filler dermico HA come modalità di trattamento minimamente invasiva per la ricostruzione della papilla interdentale persa.

Lo scopo del presente studio era di valutare l'efficacia del filler dermico di acido ialuronico per l'aumento papillare interprossimale nei difetti di recessione papillare interdentale di Classe I e Classe II5 di Nordland.

MATERIALI E METODI:

PARTECIPANTI:

15 pazienti adulti del reparto ambulatoriale del Dipartimento di Parodontologia, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, India, di età compresa tra 25 e 75 anni sono stati reclutati tra coloro che cercavano un trattamento estetico nella regione mascellare anteriore a causa della recessione della papilla interdentale, da luglio 2013 a settembre 2014. I dettagli dello studio e la procedura sono stati spiegati ai pazienti e da ciascun paziente è stato ottenuto il consenso informato approvato da un comitato di revisione istituzionale, affiliato alla Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENTI L'aumento papillare con filler dermici HA è stato considerato come il gruppo di test e questo è stato confrontato con l'iniezione di soluzione salina (placebo) per il gruppo di controllo. Lo studio è stato condotto in piena conformità con i principi etici dichiarati (Dichiarazione della World Medical Association of Helsinki, versione VI, 2002) ed è stato approvato dall'Institutional review board del Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, affiliato alla Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Questo studio è stato condotto da 2 investigatori e un operatore, uno degli investigatori e l'operatore erano in cieco. L'investigatore non cieco ha eseguito la randomizzazione e l'assegnazione dei gruppi di test e di controllo, mentre tutte le misurazioni e la valutazione dello studio sono state eseguite dall'investigatore e dall'operatore in cieco. I pazienti non erano informati e non avevano modo di decifrare il test o il gruppo di controllo. Entrambi i ricercatori hanno valutato i seguenti risultati clinici.

DISEGNO DELLO STUDIO Il disegno di questo studio è uno studio clinico monocentrico, in triplo cieco, controllato con placebo, split mouth, randomizzato, secondo i criteri CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), 2010 (Fig. 1). Tutti i pazienti hanno completato una terapia iniziale che includeva istruzioni per l'igiene orale, detartrasi e pianificazione radicolare. Sono stati selezionati e trattati 2 siti simili in ciascun paziente, ovvero un totale di 30 aree di recessione papillare interdentale. Uno dei pazienti non è riuscito a completare le visite di follow-up ed è stato quindi escluso dallo studio.

RACCOLTA DEI DATI La raccolta dei dati includeva misurazioni cliniche al basale e fotografie scattate perpendicolarmente al sito al basale, 3 settimane, 3 mesi e 6 mesi.

Le radiografie sono state eseguite utilizzando un dispositivo di posizionamento e una griglia radiografica periapicale intraorale al basale ea 6 mesi. Le impronte dello studio dei siti sono state prese al basale.2 Al basale e a tutte le successive visite dello studio, i parametri clinici sotto menzionati sono stati registrati dall'esaminatore utilizzando uno stent acrilico standardizzato e una sonda dell'Università della Carolina del Nord (UNC 15), ovvero la profondità della recessione papillare (la distanza dal punto di contatto al margine gengivale è stata misurata al millimetro più vicino- CP -GM); Larghezza interprossimale (distanza dall'altezza mesiale del contorno all'altezza distale del contorno del tessuto interprossimale-IPW); Larghezza della gengiva cheratinizzata (soluzione di ioduro di potassio di Schiller-KTW); Recessione gengivale facciale dei due denti adiacenti11; Analisi radiografica dell'altezza delle papille (distanza verticale dalla punta delle papille interdentali, utilizzando materiale radiopaco per contrassegnarla fino alla punta della cresta dell'osso alveolare)12; Indice di placca (PI)13; Indice di sanguinamento gengivale (GBI)14; Indice gengivale (GI)15 e analisi fotografica delle fotografie intraorali scattate utilizzando il software di analisi delle immagini. (Digimizzatore∗)6

RISULTATI:

Sono stati confrontati due diversi metodi di trattamento, filler HA (n=15) e soluzione salina (n=15). L'outcome primario valutato nello studio era la riduzione della recessione papillare (pRecRed). pRecRed è stato calcolato in millimetri e in percentuale di copertura papillare (PPC). È stata valutata la percentuale di copertura papillare completa (CPC) in ciascun gruppo.

La formula utilizzata per calcolare la percentuale di copertura papillare era la seguente:

Basale (CP-GM) - 6 mesi (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 Linea di base ( CP-GM) Gli esiti primari sono stati valutati anche con un'analisi fotogrammetrica utilizzando il software Digimiser∗. L'analisi dell'immagine consisteva in diversi passaggi: identificazione dell'immagine, ridimensionamento dell'immagine, calibrazione e misurazione. L'immagine ideale è stata selezionata e ridimensionata all'ingrandimento standard (1:1). La fotografia è stata calibrata e standardizzata alle dimensioni cliniche effettive inserendo una dimensione clinica nota (i segni di 1 mm della sonda parodontale UNC-15∗∗∗ nella fotografia) nel software. È stata effettuata la determinazione della distanza dal punto di contatto al margine gengivale (CP-GM). L'altezza ideale della recessione papillare interdentale è stata misurata come la distanza tra le linee che uniscono la punta apicale della papilla al punto di contatto dei denti . La misurazione dell'esito primario, ovvero la profondità della recessione papillare, è stata valutata utilizzando gli strumenti software computerizzati.

I seguenti esiti secondari sono stati misurati anche come variazione della larghezza interprossimale2; larghezza della gengiva cheratinizzata9; recessione gengivale facciale dei due denti adiacenti11; altezza radiografica dell'altezza delle papille utilizzando12; Indice di placca13; Indice di sanguinamento gengivale14 e Indice gengivale15.

PROCEDURE DI PRETRATTAMENTO:

La terapia iniziale che includeva il ridimensionamento e la pianificazione radicolare è stata completata prima della procedura di trattamento.10 I pazienti che hanno dimostrato ≤ 20% O'Leary Plaque Index sono stati sottoposti al protocollo dello studio.2 Le interferenze occlusali sono state identificate ed eliminate attraverso aggiustamenti occlusali e sono state costruite protezioni per morsi in acrilico duro per quei pazienti con abitudini parafunzionali. Lo studio è stato progettato in modo che fattori estranei come l'igiene orale e la compliance fossero controllati all'interno di ciascun soggetto.

RANDOMIZZAZIONE:

La sequenza di randomizzazione è stata generata da un programma per computer. L'occultamento dell'assegnazione è stato ottenuto utilizzando una busta opaca sigillata e codificata contenente il trattamento dell'argomento specifico. L'investigatore non cieco ha aperto la busta sigillata contenente l'assegnazione del trattamento come sito di test (trattamento con riempitivo HA) o sito di controllo (trattamento con placebo) prima della procedura di trattamento e ha assegnato i casi all'operatore di conseguenza. Il paziente, lo sperimentatore e l'operatore erano all'oscuro del trattamento eseguito.

PROCEDURA:

6 settimane dopo la terapia iniziale, i pazienti sono stati programmati per la procedura.16 È stata somministrata una soluzione di anestetico locale (lignocaina cloridrato al 2% con adrenalina 1:80000).17 Circa 0,2 ml di un gel a base di acido ialuronico disponibile in commercio sono stati iniettati 2-3 mm coronalmente alla punta apicale della papilla interdentale ritirata (Fig. 2). Le iniezioni sono state eseguite utilizzando aghi per iniezione intraorale calibro 23 x 25 mm. La concentrazione di gel HA utilizzato era di 20 mg/ml.6 L'area è stata massaggiata delicatamente per garantire una distribuzione uniforme del filler. Si è prestata attenzione a riempire ciascuna papilla fino alla correzione completa (100% del difetto). Dopo il trattamento le siringhe dei singoli pazienti sono state tappate e conservate in frigorifero con nomi e dettagli dei pazienti. L'ago è stato scartato. I pazienti sono stati visitati tre settimane dopo il trattamento iniziale e se l'aumento era ancora ritenuto necessario, è stata somministrata un'altra iniezione di 0,2 ml fino a tre volte.6 Nel sito di controllo è stato eseguito lo stesso protocollo, ma con soluzione fisiologica. I pazienti sono stati richiamati e tutti i parametri clinici e radiografici sono stati registrati dopo tre mesi e sei mesi.

ANALISI SATISTICA:

È stato incluso un campione di 14 recessioni in ciascun gruppo (test e controllo). L'analisi è stata eseguita da un esaminatore cieco. L'analisi statistica è stata effettuata con il pacchetto SPSS (versione 10.0.5). La normalità dei dati è stata testata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. I confronti tra i gruppi sono stati effettuati utilizzando il test 't' di Student e il test del chi quadro, con il test U di Mann Whitney come test post hoc. Il confronto tra gruppi in diverse visite di richiamo è stato effettuato utilizzando il test U di Mann Whitney. Il confronto intergruppi dell'analisi fotogrammetrica; la riduzione media della recessione papillare tra il test e il controllo al basale ea 6 mesi è stata confrontata utilizzando il test 't' di Student con il test U di Mann Whitney come test post hoc. Il confronto intragruppo tra il basale e i valori delle visite di follow-up è stato effettuato utilizzando il test ANOVA e il test di Kruskal Wallis. Il confronto tra l'analisi clinica e l'analisi delle immagini è stato effettuato utilizzando il test del chi quadro.

DISCUSSIONE Il tentativo di utilizzare filler dermici per l'aumento papillare è scarsamente riportato nella letteratura esistente. Solo uno studio ha valutato l'effetto del filler HA sulla ricostruzione della papilla interdentale e ha osservato che l'iniezione di gel di acido ialuronico è sicura e riduce significativamente il triangolo nero interdentale nella zona estetica.3 L'applicazione di tecniche non invasive come l'uso di gel di acido ialuronico disponibile in commercio può sostituire i metodi invasivi convenzionali.

Questo studio clinico a bocca divisa comprendeva 15 pazienti con perdita papillare di Classe I e Classe II6 di Nordland e Tarnow che sono stati trattati con gel HA (test) o soluzione salina (controllo) per l'aumento papillare.

Significativamente il 28,6% dei siti nel gruppo test ha mostrato CPC mentre nessun sito nel gruppo di controllo ha mostrato CPC. I risultati sono in accordo con quelli di Becker et al. 2010 che ha raggiunto il 21,4% CPC in modo simile mediante l'iniezione di un gel HA per l'aumento papillare.3 CPC è stato notato da Nordland et al 200818, dove ha utilizzato una tecnica microchirurgica per ricostruire la papilla interdentale persa, Tinti C et al. 200219 hanno utilizzato la sutura a materassaio Ramp per aumentare la papilla, Carnio et al. 200420 - innesto di tessuto connettivo subepiteliale interposto e Geurs et al10 hanno mostrato il 57,9% di CPC. Vari altri autori hanno anche riportato CPC con tecniche differenti.21-24 Il 55,4% di PPC è stato raggiunto con l'aumento di HA, che è simile al 42,1% di PPC ottenuto da Geurs et al. 201210 che ha utilizzato alloinnesto di matrice dermica acellulare micronizzata per la ricostruzione papillare. Un altro studio simile ha mostrato un significativo riempimento papillare dopo l'intervento.2 Non sono state notate differenze significative in entrambi i gruppi per quanto riguarda la larghezza interprossimale. Una tendenza simile è stata notata da Mcguire & Scheyer 2007.2 Non ci sono stati cambiamenti significativi nelle dimensioni della gengiva cheratinizzata in entrambi i gruppi.

Anche il sistema di analisi delle immagini per misurare i cambiamenti nella copertura delle radici è stato impiegato con successo nella letteratura precedente.26 L'identificazione della CEJ anatomica, l'accuratezza della determinazione della profondità della tasca di sondaggio/altezza/larghezza papillare ecc. possono essere soggette a errori manuali. L'analisi fotogrammetrica calibrata può ridurre gli errori di misura soggettivi. Il presente studio non ha riportato differenze significative tra l'analisi clinica e quella fotogrammetrica. 26 La revisione della letteratura rivela che lo studio clinico split mouth randomizzato controllato con una durata superiore o uguale a 6 mesi che valuta la copertura papillare completa come esito primario nella ricostruzione papillare per i difetti di recessione papillare è raramente documentato. Tuttavia, vi sono segnalazioni frequenti di variabili di esito primario come PPC, pRecRed, variazione dei punteggi dell'indice papillare e la menzione casuale di un significativo guadagno papillare. A causa dei dati incoerenti e insufficienti disponibili sulla ricostruzione papillare, è stato difficile confrontare i risultati dell'attuale studio.

Il gel di acido ialuronico§§§ è generato dalle specie di batteri Streptococcus ed è reticolato chimicamente e ha una concentrazione di 20 mg/mL. I filler di acido ialuronico sono meno soggetti ad allergie e producono risultati favorevoli.27 L'acido ialuronico costituisce il costituente fisiologico naturale della sostanza fondamentale del tessuto connettivo della mucosa gengivale, e quindi può essere considerato per il trattamento della carenza papillare. I pazienti che assumono fluidificanti del sangue potrebbero manifestare lievi lividi, pertanto è preferibile eliminare qualsiasi agente fluidificante del sangue per almeno 7 giorni prima dell'iniezione.28 L'HA agisce come una matrice, fornisce lubrificazione e aumenta il volume attraverso la sua struttura acquosa e flessibile che sospende e aderisce al collagene, all'elastina e a numerose proteine ​​come fibrinogeno, fibrina, fibronectina e collagene che si legano all'HA.29 L'HA si integra bene nella gengiva adiacente con un'eccellente risultati estetici. La perfusione microcircolatoria è potenziata con HA.30 Il rigonfiamento della papilla interdentale durante l'iniezione del difetto con un riempitivo di HA potrebbe essere spiegato dal fatto che l'HA ha una proprietà reologica unica ed è altamente idrofilo e può legarsi fino a 1000 volte più acqua rispetto al suo peso molecolare.31 L'iniezione di HA ha dimostrato di aumentare la sintesi del collagene denovo, che si ipotizza sia il risultato dello stiramento dei fibroblasti. Poiché l'HA viene degradato, la nuova sintesi di collagene sostituisce l'HA con conseguente correzione più duratura.32 Il CPC raggiunto e mantenuto nell'attuale studio può essere attribuito alla natura idrofilica e alla proprietà di sintesi del collagene del filler HA. La reticolazione impedisce la sua degradazione nel corpo. L'alto livello di reticolazione altera la capacità dell'acqua di legarsi all'HA e quindi crea un sollevamento dei tessuti.28 L'HA aumenta la divisione cellulare e la concentrazione di tubulina che aiuta nella proliferazione dei fibroblasti attraverso il ciclo cellulare.33 L'HA funge anche da impalcatura di biomateriali per altre molecole, come BMP-2 e PDGF-BB.4 I filler dermici in gel liscio come l'HA offrono una correzione dei difetti più duratura rispetto al collagene bovino ecc. La porzione di gel insolubile che persiste nella pelle e nella gengiva dopo l'iniezione è la quantità di HA che contribuisce all'effetto clinico.34 Il prodotto in prova è un filler dermico HA in gel liscio che offre una correzione di lunga durata e ottiene un aspetto naturale dopo l'iniezione.35 Quasi tutti i soggetti hanno ottenuto una correzione ottimale con una sola iniezione di 0,2 ml di filler dermico HA.6 Le tecniche di iniezione comunemente impiegate per i filler dermici (puntura seriale, filettatura lineare, ventaglio e tratteggio incrociato) non sono state impiegate nell'attuale studio a causa dell'area limitata e dell'accesso minimo alla regione papillare interdentale. Il prodotto utilizzato nel presente studio è l'acido ialuronico di sale sodico all'1,8%. È stato utilizzato con successo nel trattamento delle pieghe nasolabiali senza eventi avversi.36 I risultati di questo studio che valuta l'uso di un gel iniettabile disponibile in commercio per correggere le papille carenti tra i denti sono positivi, promettenti e minimamente invasivi. Questo studio ha avuto un periodo di follow-up di 6 mesi rispetto allo studio di Becker et al. 20106 che ha avuto un periodo di follow-up di 6-25 mesi in base alla compliance del paziente. È interessante notare che tutti i pazienti consideravano il trattamento indolore.

L'aumento gengivale tradizionale utilizza un innesto di tessuto epiteliale/connettivo prelevato dal palato che può causare un notevole disagio per il paziente che viene evitato con successo con il filler dermico HA.

Devono essere intrapresi studi clinici randomizzati con un periodo di follow-up più lungo e una dimensione del campione più ampia per giustificare ulteriormente l'uso del filler dermico HA per l'aumento della carenza papillare.