Гиалуроновая кислота в папиллярной реконструкции

ВВЕДЕНИЕ Заболевания пародонта, травмы, лечение заболеваний пародонта и ятрогенные причины приводят к потере папиллярной ткани в интерпроксимальной области.1 Лечение деформаций мягких тканей в интерпроксимальном пространстве может быть рекомендовано с помощью нескольких хирургических и нехирургических методов. Нехирургические подходы - ортодонтические, протезные и восстановительные процедуры модифицируют межпроксимальное пространство, тем самым изменяя морфологию мягких тканей. Хирургические методы направлены на реконтурирование, сохранение или реконструкцию мягких тканей между зубами и имплантатами. Хирургические методы из-за их инвазивного и непредсказуемого характера и ограниченного кровоснабжения/минимального доступа делают регенерацию дефектного сосочка очень чувствительной процедурой.2 Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой высокомолекулярный полисахарид, играющий жизненно важную роль в функционировании внеклеточного матрикса, в том числе минерализованных и неминерализованных тканей пародонта. ГК помогает в гидродинамике тканей, миграции/пролиферации клеток, играет противовоспалительную роль и способствует заживлению.3 ГК оказывает противовоспалительное, противоотечное и антибактериальное действие при лечении гингивита и пародонтита.4 Помимо этих полезных свойств, ГК также играет важную роль в нехирургическом омоложении лица с помощью биоинженерных производных гиалуроновой кислоты. Изысканная роль биоинженерных производных гиалуроновой кислоты для увеличения мягких тканей при дефиците десны изучена недостаточно. Основываясь на этом положительном эффекте ГК в дерматологии, было запланировано настоящее тройное слепое рандомизированное клиническое исследование с разделением рта для оценки инъекции дермального наполнителя ГК в качестве минимально инвазивного метода лечения для восстановления утраченного межзубного сосочка.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить эффективность дермального филлера на основе гиалуроновой кислоты для увеличения межзубных сосочков при межзубных дефектах папиллярной рецессии класса I и класса II5 по Нордланду.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

УЧАСТНИКИ:

15 взрослых пациентов из амбулаторного отделения отделения пародонтологии Колледжа стоматологических наук Кришнадеварая, Бангалор, Индия, в возрасте от 25 до 75 лет были отобраны среди тех, кто обращался за эстетической помощью в области переднего отдела верхней челюсти из-за рецессии межзубного сосочка, начиная с с июля 2013 по сентябрь 2014. Детали исследования и процедуры были объяснены пациентам, и от каждого пациента, связанного с Университетом медицинских наук им. Раджива Ганди, было получено одобренное экспертным советом информированное согласие (ACA/DCD/SYN/KCODS-B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА В качестве тестовой группы рассматривалась аугментация папиллярных дермальных филлеров на основе ГК, и ее сравнивали с инъекцией физиологического раствора (плацебо) в контрольной группе. Исследование было проведено в полном соответствии с заявленными этическими принципами (Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации, версия VI, 2002 г.) и было одобрено Институциональным наблюдательным советом Колледжа стоматологических наук и больницы Кришнадеварая, входящего в состав Университета медицинских наук имени Раджива Ганди. , Бангалор.

Это исследование проводилось 2 исследователями и одним оператором, один из исследователей и оператор были ослеплены. Неослепленный исследователь выполнял рандомизацию и распределение тестовых и контрольных групп, тогда как все измерения и оценки исследования выполнялись ослепленным исследователем и оператором. Пациенты не были проинформированы и не имели возможности расшифровать тест или контрольную группу. Оба исследователя оценили следующие клинические исходы.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн этого исследования представляет собой одноцентровое, тройное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное контролируемое клиническое исследование с разделением рта в соответствии с критериями Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 г. (рис. 1). Все пациенты прошли начальную терапию, которая включала инструкции по гигиене полости рта, снятие зубного камня и планирование корней. Было отобрано и обработано 2 аналогичных участка у каждого пациента, т.е. всего 30 областей рецессии межзубных сосочков. Один из пациентов не смог завершить последующие визиты и, следовательно, был исключен из исследования.

СБОР ДАННЫХ Сбор данных включал исходные клинические измерения и фотографии, сделанные перпендикулярно месту в начале исследования, через 3 недели, 3 месяца и 6 месяцев.

Рентгенограммы были сделаны с использованием устройства для позиционирования и внутриротовой периапикальной рентгенограммы на исходном уровне и через 6 месяцев. Исследуемые впечатления от сайтов были получены на исходном уровне.2 На исходном уровне и во время всех последующих посещений исследования указанные ниже клинические параметры регистрировались исследователем с использованием стандартизированного акрилового стента и зонда Университета Северной Каролины (UNC 15), т.е. глубина папиллярной рецессии (расстояние от точки контакта до края десны измерялось до ближайший миллиметр-CP-GM); Интерпроксимальная ширина (расстояние от мезиальной высоты контура до дистальной высоты контура интерпроксимальной ткани-IPW); Ширина кератинизированной десны (раствор йодистого калия Шиллера-KTW); Лицевая рецессия десны двух соседних зубов 11; Рентгенографический анализ высоты сосочков (расстояние по вертикали от вершины межзубных сосочков, с использованием рентгеноконтрастного материала, чтобы отметить ее до вершины гребня альвеолярной кости)12; Индекс зубного налета (PI)13; индекс кровоточивости десен (GBI)14; Индекс десны (GI)15 и фотографический анализ внутриротовых фотографий, сделанных с помощью программного обеспечения для анализа изображений. (Цифровой преобразователь*)6

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Сравнивали два разных метода лечения: филлер на основе ГК (n=15) и физиологический раствор (n=15). Первичным результатом, который оценивался в исследовании, было уменьшение папиллярной рецессии (pRecRed). pRecRed рассчитывали в миллиметрах и в процентах папиллярного покрытия (PPC). Оценивали процент полного папиллярного покрытия (CPC) в каждой группе.

Формула, используемая для расчета процентного папиллярного покрытия, была следующей:

Исходный уровень (CP-GM) - 6 месяцев (CP-GM)

------------------------------------------------------------- x 100 Базовый уровень ( CP-GM) Первичные исходы также оценивались с помощью фотограмметрического анализа с использованием программного обеспечения Digimiser*. Анализ изображения состоял из нескольких этапов: идентификация изображения, масштабирование изображения, калибровка и измерение. Идеальное изображение было выбрано и масштабировано до стандартного (1:1) увеличения. Фотография была откалибрована и стандартизирована в соответствии с фактическими клиническими размерами путем ввода в программу известного клинического размера (1 мм маркировка пародонтального зонда UNC-15∗∗∗ на фотографии). Было проведено определение расстояния от точки контакта до края десны (CP-GM). Идеальная высота рецессии межзубного сосочка измерялась как расстояние между линиями, соединяющими апикальный кончик сосочка с точкой контакта зубов. . Измерение первичного результата, т. е. глубину папиллярной рецессии, оценивали с использованием компьютеризированных программных инструментов.

Следующие вторичные результаты также измеряли изменение интерпроксимальной ширины2; ширина ороговевшей десны9; лицевая рецессия десны двух соседних зубов11; рентгенографическая высота сосочков с помощью 12; Зубной индекс13; Индекс кровоточивости десен14 и индекс кровоточивости десен15.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ:

Первоначальная терапия, которая включала масштабирование и планирование корня, была завершена до процедуры лечения.10 Пациенты с индексом налета О'Лири ≤ 20 % были подвергнуты протоколу исследования.2 Окклюзионные помехи были идентифицированы и устранены путем корректировки прикуса, а для пациентов с парафункциональными привычками были изготовлены твердые акриловые прикусные приспособления. Исследование было разработано таким образом, чтобы посторонние факторы, такие как гигиена полости рта и соблюдение режима лечения, контролировались каждым субъектом.

РАНДОМИЗАЦИЯ:

Последовательность рандомизации была сгенерирована компьютерной программой. Сокрытие распределения было достигнуто с помощью запечатанного закодированного непрозрачного конверта, содержащего лечение конкретного субъекта. Неслепой исследователь открывал запечатанный конверт, содержащий назначение лечения в качестве тестового участка (лечение филлером ГК) или контрольного участка (лечение плацебо) перед процедурой лечения и соответственно распределял случаи между операторами. Пациент, исследователь и оператор не знали о проводимом лечении.

ПРОЦЕДУРА:

Через 6 недель после начальной терапии пациентам назначали процедуру.16 Был введен раствор местного анестетика (2% лидокаина HCl с адреналином 1:80000).17 Около 0,2 мл имеющегося в продаже геля на основе гиалуроновой кислоты вводили на 2–3 мм корональнее апикального кончика рецессивного межзубного сосочка (рис. 2). Инъекции выполнялись с использованием внутриротовых инъекционных игл размером 23 калибра х 25 мм. Концентрация используемого геля ГК составляла 20 мг/мл.6 Область осторожно массировали, чтобы обеспечить равномерное распределение филлера. Были приняты меры для заполнения каждого сосочка до полной коррекции (100% дефекта). После лечения шприцы отдельных пациентов закрывали крышками и хранили в холодильнике с именами и данными пациентов. Игла была выброшена. Пациентов осматривали через три недели после первоначального лечения, и, если аугментация все еще считалась необходимой, вводили еще одну инъекцию 0,2 мл до трех раз.6 В контрольном месте выполняли тот же протокол, но с физиологическим раствором. Пациенты были отозваны, и все клинические и рентгенографические параметры были зарегистрированы через три месяца и шесть месяцев.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:

Была включена выборка из 14 рецессий в каждой группе (тестовой и контрольной). Анализ проводился слепым экспертом. Статистический анализ проводился с помощью пакета SPSS (версия 10.0.5). Нормальность данных проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Межгрупповые сравнения проводились с использованием t-критерия Стьюдента и критерия хи-квадрат, а также критерия U Манна-Уитни в качестве апостериорного критерия. Межгрупповое сравнение при различных визитах для припоминания проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповое сравнение фотограмметрического анализа; среднее уменьшение папиллярной рецессии между тестом и контролем на исходном уровне и через 6 месяцев сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни в качестве постфактум-критерия. Внутригрупповое сравнение между исходными значениями и значениями последующих посещений проводилось с использованием теста ANOVA и теста Крускала-Уоллиса. Сравнение между клиническим анализом и анализом изображений было выполнено с использованием критерия хи-квадрат.

ОБСУЖДЕНИЕ О попытках использования дермальных наполнителей для увеличения папиллярного аугментации в существующей литературе почти ничего не сообщается. Только в одном исследовании оценивалось влияние филлера на основе ГК на реконструкцию межзубных сосочков и отмечалось, что введение геля гиалуроновой кислоты безопасно и значительно уменьшает межзубный черный треугольник в эстетической зоне.3 Применение неинвазивных методов, таких как использование имеющегося в продаже геля гиалуроновой кислоты, может заменить традиционные инвазивные методы.

Это клиническое исследование с разделением полости рта включало 15 пациентов с потерей сосочков I и II6 класса по Нордланду и Тарнову, которых лечили либо гелем ГК (испытание), либо физиологическим раствором (контроль) для наращивания папилляров.

Значительно 28,6% сайтов в тестовой группе показали CPC, тогда как ни один сайт в контрольной группе не показал CPC. Результаты согласуются с результатами Becker et al. 2010 г., которые достигли 21,4% CPC аналогичным образом с помощью инъекции геля ГК для увеличения папиллярных зрачков.3 CPC был отмечен Nordland et al. 200818, где он использовал микрохирургическую технику для восстановления утраченного межзубного сосочка, Tinti C et al. 200219 использовали матрацный шов Ramp для увеличения сосочка, Carnio et al. 2004 20 – вставленный субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, Geurs и соавт.10 показали 57,9 % CPC. Различные другие авторы также сообщали о CPC с использованием различных методов.21-24 55,4% PPC было достигнуто с увеличением HA, что аналогично 42,1% PPC, достигнутому Geurs et al. 201210, которые использовали микронизированный аллотрансплантат бесклеточного дермального матрикса для папиллярной реконструкции. Другое подобное исследование показало значительное послеоперационное заполнение сосочков.2 Достоверных различий в межпроксимальной ширине в обеих группах отмечено не было. Аналогичная тенденция была отмечена Mcguire & Scheyer 2007.2 Достоверных изменений размеров кератинизированной десны в обеих группах не наблюдалось.

Система анализа изображений для измерения изменений в корневом покрытии также успешно использовалась в предыдущей литературе.26 Идентификация анатомического ЦЭГ, точность определения глубины зондируемого кармана/высоты/ширины папиллярного сосочка и т. д. могут быть подвержены ручным ошибкам. Калиброванный фотограмметрический анализ может уменьшить субъективные ошибки измерения. В текущем исследовании не сообщалось о существенных различиях между клиническим и фотограмметрическим анализом. 26 Обзор литературы показывает, что рандомизированное контролируемое клиническое исследование с разделением рта продолжительностью более или равное 6 месяцам, в котором оценивалось полное покрытие папиллярных сосочков как первичный результат папиллярной реконструкции дефектов папиллярной рецессии, документировано редко. Тем не менее, часто сообщается о первичной переменной результата, такой как PPC, pRecRed, изменении показателей папиллярного индекса и случайных упоминаниях о значительном папиллярном увеличении. Из-за противоречивых и недостаточных данных о папиллярной реконструкции было трудно сравнить результаты текущего исследования.

Гель гиалуроновой кислоты§§§ вырабатывается бактериями рода Streptococcus, химически сшит и имеет концентрацию 20 мг/мл. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты менее склонны к аллергии и дают положительные результаты.27 Гиалуроновая кислота образует естественную физиологическую составляющую основного вещества соединительной ткани слизистой оболочки десен и, следовательно, может рассматриваться для лечения папиллярной недостаточности. У пациентов, принимающих препараты, разжижающие кровь, могут возникать небольшие синяки, поэтому предпочтительнее отказаться от любых препаратов, разжижающих кровь, по крайней мере за 7 дней до инъекции.28 ГК действует как матрица, обеспечивает смазку и увеличивает объем за счет своего водного и гибкого каркаса, который суспендирует и прилипает к коллагену, эластину и многочисленным белкам, таким как фибриноген, фибрин, фибронектин и коллаген, связывается с ГК.29 ГК хорошо интегрируется в прилежащую десну с превосходным эстетические результаты. Перфузия микроциркуляторного русла усиливается с помощью HA.30 Увеличение межзубного сосочка при введении в дефект филлера из ГК можно объяснить тем фактом, что ГК обладает уникальными реологическими свойствами, высокой гидрофильностью и может связывать до 1000 раз больше воды, чем ее молекулярная масса.31 Было показано, что инъекция ГК увеличивает синтез коллагена деново, что, как предполагается, является результатом растяжения фибробластов. Поскольку ГК разрушается, новый синтез коллагена заменяет ГК, что приводит к более длительной коррекции.32 CPC, достигнутый и поддерживаемый в текущем испытании, можно объяснить гидрофильной природой и свойством синтеза коллагена филлера на основе ГК. Сшивание предотвращает его деградацию в организме. Высокий уровень перекрестного связывания изменяет способность воды связываться с ГК и, таким образом, создает лифтинг тканей.28 ГК увеличивает деление клеток и концентрацию тубулина, что способствует пролиферации фибробластов в клеточном цикле.33 ГК также действует как каркас биоматериала для других молекул, таких как BMP-2 и PDGF-BB.4 Кожные наполнители с гладким гелем, такие как ГК, обеспечивают более длительную коррекцию дефектов, чем бычий коллаген и т. д. Часть нерастворимого геля, которая сохраняется в коже и деснах после инъекции, представляет собой количество ГК, которое способствует клиническому эффекту.34 Испытуемый продукт, представляющий собой гладкий гелевый дермальный наполнитель на основе ГК, обеспечивает длительную коррекцию и придает естественный вид после инъекции.35 Почти все пациенты достигли оптимальной коррекции всего лишь одной инъекцией 0,2 мл дермального филлера на основе ГК.6 Обычно применяемые техники инъекций дермальных наполнителей (серийный прокол, линейное введение, веер и перекрестная штриховка) не применялись в текущем испытании из-за ограниченной площади и минимального доступа к межзубной сосочковой области. Продукт, который используется в текущем исследовании, представляет собой 1,8% натриевую соль гиалуроновой кислоты. Он был успешно использован для лечения носогубных складок без каких-либо побочных эффектов.36 Результаты этого исследования, оценивающего использование коммерчески доступного геля для инъекций для коррекции недостаточности сосочков между зубами, являются успешными, многообещающими и минимально инвазивными. Это исследование имело период наблюдения 6 месяцев по сравнению с исследованием Becker et al. 20106 с периодом наблюдения от 6 до 25 месяцев в зависимости от соблюдения пациентом режима лечения. Интересно отметить, что все пациенты считали лечение безболезненным.

Традиционная аугментация десны использует эпителиальный / соединительнотканный трансплантат, взятый с неба, что может вызвать значительный дискомфорт для пациента, которого успешно удается избежать с помощью дермального наполнителя на основе ГК.

Рандомизированные клинические испытания с более длительным периодом наблюдения и большим размером выборки должны быть проведены для дальнейшего обоснования использования дермального филлера на основе ГК для увеличения папиллярной недостаточности.