Hyaluronsäure bei der Papillenrekonstruktion

EINFÜHRUNG Parodontalerkrankungen, Traumata, die Behandlung von Parodontalerkrankungen und iatrogene Ursachen führen zu einem Verlust von Papillengewebe im Interproximalbereich.1 Die Behandlung von Weichteildeformitäten im Interproximalraum kann durch verschiedene chirurgische und nicht-chirurgische Techniken erfolgen. Die nicht-chirurgischen Ansätze – kieferorthopädische, prothetische und restaurative Verfahren – modifizieren den Zahnzwischenraum und verändern dadurch die Morphologie des Weichgewebes. Die chirurgischen Techniken zielen darauf ab, das Weichgewebe zwischen Zähnen und Implantaten zu rekonturieren, zu erhalten oder zu rekonstruieren. Chirurgische Techniken machen aufgrund ihrer invasiven und unvorhersehbaren Art und begrenzten Blutversorgung/minimalen Zugangs die Regeneration einer mangelhaften Papille zu einem hochsensiblen Verfahren.2 Hyaluronsäure (HA) ist ein Polysaccharid mit hohem Molekulargewicht, das eine wichtige Rolle bei der Funktion extrazellulärer Matrices spielt, einschließlich jener von mineralisiertem und nicht mineralisiertem Parodontalgewebe. HA hilft bei der Gewebehydrodynamik, Zellmigration/-proliferation, wirkt entzündungshemmend und erleichtert die Heilung.3 HA hat entzündungshemmende, antiödematöse und antibakterielle Wirkungen bei der Behandlung von Gingivitis und Parodontitis gezeigt.4 Abweichend von diesen Nutzen spielt HA auch eine wichtige Rolle bei der nicht-chirurgischen Gesichtsverjüngung durch biotechnologisch hergestellte Hyaluronsäurederivate. Die herausragende Rolle von biotechnologisch hergestellten Hyaluronsäurederivaten zur Weichgewebeaugmentation bei Zahnfleischdefekten ist noch nicht ausreichend erforscht. Basierend auf dieser vorteilhaften Wirkung von HA in der Dermatologie wurde die vorliegende randomisierte klinische Dreifach-Blind-Split-Mouth-Studie geplant, um die Injektion von HA-Hautfüllern als minimalinvasive Behandlungsmethode für die Rekonstruktion verlorener Interdentalpapille zu bewerten.

Das Ziel der vorliegenden Studie war die Bewertung der Wirksamkeit von Hyaluronsäure-Hautfüllern für die interproximale Papillenaugmentation bei interdentalen papillären Rezessionsdefekten der Klassen I und II5 nach Nordland.

MATERIALEN UND METHODEN:

TEILNEHMER:

15 erwachsene Patienten aus der ambulanten Abteilung der Abteilung für Parodontologie, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Indien, im Alter zwischen 25 und 75 Jahren wurden unter den Patienten rekrutiert, die eine Behandlung für eine ästhetische Behandlung im Oberkiefer-Frontzahnbereich aufgrund einer Rezession der Interdentalpapillen suchten Juli 2013 bis September 2014. Die Einzelheiten der Studie und des Verfahrens wurden den Patienten erklärt, und von jedem Patienten, der der Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENTIONEN Papillenvergrößerung mit Hyaluronsäure-Hautfüllern wurde als Testgruppe betrachtet und dies wurde mit Kochsalzinjektion (Placebo) für die Kontrollgruppe verglichen. Die Studie wurde in voller Übereinstimmung mit den erklärten ethischen Grundsätzen (World Medical Association Declaration of Helsinki, Version VI, 2002) durchgeführt und vom Institutional Review Board des Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, das der Rajiv Gandhi University of Health Sciences angegliedert ist, genehmigt , Bangalore.

Diese Studie wurde von 2 Prüfern und einem Bediener durchgeführt, einer der Prüfer und der Bediener waren verblindet. Der unverblindete Prüfarzt führte die Randomisierung und Zuteilung der Test- und Kontrollgruppen durch, während alle Studienmessungen und -bewertungen vom verblindeten Prüfarzt und Bediener durchgeführt wurden. Die Patienten wurden nicht informiert und hatten keine Möglichkeit, den Test oder die Kontrollgruppe zu entziffern. Beide Prüfärzte bewerteten die folgenden klinischen Ergebnisse.

STUDIENDESIGN Das Design dieser Studie ist eine unizentrische, dreifach verblindete, placebokontrollierte, randomisierte, kontrollierte klinische Split-Mouth-Studie gemäß den Kriterien der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 (Abb. 1). Alle Patienten absolvierten eine initiale Therapie, die Mundhygieneanweisungen sowie Scaling- und Wurzelplanung umfasste. 2 ähnliche Stellen bei jedem Patienten, d. h. insgesamt 30 interdentale papilläre Rezessionsbereiche, wurden ausgewählt und behandelt. Einer der Patienten konnte die Nachsorgeuntersuchungen nicht abschließen und wurde daher aus der Studie ausgeschlossen.

DATENSAMMLUNG Die Datensammlung umfasste klinische Baseline-Messungen und Fotografien, die senkrecht zur Stelle bei Baseline, 3 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten aufgenommen wurden.

Die Röntgenaufnahmen wurden mit einem Positionierungsgerät und einem intraoralen periapikalen Röntgenraster zu Studienbeginn und nach 6 Monaten gemacht. Studienabdrücke von Stellen wurden zu Studienbeginn genommen.2 Zu Studienbeginn und bei allen nachfolgenden Studienbesuchen wurden die unten genannten klinischen Parameter vom Untersucher mit einem standardisierten Acryl-Stent und einer Sonde der University of North Carolina (UNC 15) aufgezeichnet, d nächster Millimeter – CP – GM); Interproximale Breite (Abstand von der mesialen Konturhöhe zur distalen Konturhöhe des interproximalen Gewebes – IPW); Breite der keratinisierten Gingiva (Kaliumiodidlösung nach Schiller-KTW); Faziale gingivale Rezession der beiden benachbarten Zähne11; Röntgenanalyse der Papillenhöhe (vertikaler Abstand von der Spitze der Interdentalpapillen, Markierung mit röntgendichtem Material bis zur Spitze des Kamms des Alveolarknochens)12; Plaqueindex (PI)13; Zahnfleischblutungsindex (GBI)14; Gingivaindex (GI)15 und fotografische Analyse der intraoralen Fotos, die mit einer Bildanalysesoftware aufgenommen wurden. (Digitalisierer∗)6

ERGEBNISSE:

Zwei verschiedene Behandlungsmethoden wurden verglichen, HA-Filler (n=15) und Kochsalzlösung (n=15). Der primäre Endpunkt, der in der Studie bewertet wurde, war die Reduktion der papillären Rezession (pRecRed). pRecRed wurde in Millimetern und in Prozent Papillenabdeckung (PPC) berechnet. Der Prozentsatz der vollständigen Papillenabdeckung (CPC) in jeder Gruppe wurde bewertet.

Die Formel zur Berechnung der prozentualen Papillenabdeckung war wie folgt:

Baseline (CP-GM) - 6 Monate (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 Grundlinie ( CP-GM) Die primären Ergebnisse wurden auch mit einer photogrammetrischen Analyse unter Verwendung der Digimiser-Software* bewertet. Die Bildanalyse bestand aus mehreren Schritten: Bildidentifikation, Bildskalierung, Kalibrierung und Messung. Das ideale Bild wurde ausgewählt und auf eine Standardvergrößerung (1:1) skaliert. Das Foto wurde auf die tatsächlichen klinischen Abmessungen kalibriert und standardisiert, indem eine bekannte klinische Größe (die 1-mm-Markierungen der UNC-15∗∗∗Parodontalsonde auf dem Foto) in die Software eingegeben wurde. Es wurde der Abstand vom Kontaktpunkt zum Zahnfleischrand bestimmt (CP-GM). Die ideale Höhe der interdentalen Papillenrezession wurde als Abstand zwischen den Linien gemessen, die die apikale Spitze der Papille mit dem Kontaktpunkt der Zähne verbinden . Die primäre Ergebnismessung, d. h. die Tiefe der papillären Rezession, wurde unter Verwendung der computergestützten Software-Tools bewertet.

Die folgenden sekundären Endpunkte wurden ebenfalls gemessen: Veränderung der Approximalbreite2; Breite der keratinisierten Gingiva9; Faziale gingivale Rezession der beiden benachbarten Zähne11; Röntgenhöhe der Papillenhöhe using12; Plaqueindex13; Gingivablutungsindex14 und Gingivaindex15.

VORBEHANDLUNGSVERFAHREN:

Die anfängliche Therapie, die Scaling und Wurzelplanung umfasste, wurde vor dem Behandlungsverfahren abgeschlossen.10 Die Patienten, die einen O'Leary-Plaque-Index von ≤ 20 % aufwiesen, wurden dem Studienprotokoll unterzogen.2 Okklusale Interferenzen wurden identifiziert und durch okklusale Anpassungen eliminiert, und für Patienten mit parafunktionellen Gewohnheiten wurden Hartacryl-Beißschutze konstruiert. Die Studie war so konzipiert, dass externe Faktoren wie Mundhygiene und Compliance bei jedem Probanden kontrolliert wurden.

RANDOMISIERUNG:

Die Randomisierungssequenz wurde durch ein Computerprogramm generiert. Die Verschleierung der Zuordnung wurde erreicht, indem ein versiegelter, codierter, undurchsichtiger Umschlag verwendet wurde, der die Behandlung des spezifischen Themas enthielt. Der unverblindete Prüfer öffnete vor dem Behandlungsverfahren den versiegelten Umschlag mit der Behandlungszuweisung als Teststelle (Behandlung mit HA-Füllstoff) oder Kontrollstelle (Behandlung mit Placebo) und ordnete die Fälle dem Bediener entsprechend zu. Der Patient, der Prüfer und der Bediener waren gegenüber der durchgeführten Behandlung verblindet.

VERFAHREN:

6 Wochen nach der Ersttherapie wurden die Patienten für das Verfahren eingeplant.16 Lokalanästhetikum-Lösung (2 % Lignocain-HCl mit Adrenalin 1:80000) wurde verabreicht.17 Etwa 0,2 ml eines kommerziell erhältlichen Gels auf Hyaluronsäurebasis wurden 2-3 mm koronal zur apikalen Spitze der zurückweichenden Interdentalpapille injiziert (Abb. 2). Die Injektionen wurden unter Verwendung von 23 Gauge x 25 mm intraoralen Injektionsnadeln durchgeführt . Die Konzentration des verwendeten HA-Gels betrug 20 mg/ml.6 Der Bereich wurde sanft massiert, um sicherzustellen, dass der Füllstoff gleichmäßig verteilt wurde. Es wurde darauf geachtet, jede Papille bis zur vollständigen Korrektur (100 % des Defekts) zu füllen. Nach der Behandlung wurden die einzelnen Patientenspritzen verschlossen und mit Patientennamen und -details in einem Kühlschrank aufbewahrt. Die Nadel wurde entsorgt. Die Patienten wurden drei Wochen nach der Erstbehandlung untersucht, und wenn eine Augmentation immer noch als notwendig erachtet wurde, wurde eine weitere Injektion von 0,2 ml bis zu dreimal injiziert.6 An der Kontrollstelle wurde das gleiche Protokoll durchgeführt, jedoch mit Kochsalzlösung. Die Patienten wurden zurückgerufen und alle klinischen und radiologischen Parameter wurden nach drei Monaten und sechs Monaten aufgezeichnet.

SATATISTISCHE ANALYSE:

Eine Stichprobe von 14 Rezessionen in jeder Gruppe (Test und Kontrolle) wurde eingeschlossen. Die Analyse wurde von einem blinden Untersucher durchgeführt. Die statistische Analyse wurde mit dem Paket SPSS (Version 10.0.5) durchgeführt. Die Normalität der Daten wurde unter Verwendung des Shapiro-Wilk-Tests getestet. Die Vergleiche zwischen den Gruppen wurden unter Verwendung des Studenten-'t'-Tests und des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt, mit dem Mann-Whitney-U-Test als Post-Hoc-Test. Der Vergleich zwischen den Gruppen bei verschiedenen Recall-Besuchen wurde unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt. Der Intergruppenvergleich der photogrammetrischen Analyse; Die durchschnittliche Verringerung der papillären Rezession zwischen Test und Kontrolle zu Studienbeginn und nach 6 Monaten wurde unter Verwendung des Student-'t'-Tests mit dem Mann-Whitney-U-Test als Post-hoc-Test verglichen. Der gruppeninterne Vergleich zwischen den Ausgangswerten und den Werten der Folgebesuche wurde unter Verwendung des ANOVA-Tests und des Kruskal-Wallis-Tests durchgeführt. Der Vergleich zwischen der klinischen Analyse und der Bildanalyse wurde unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt.

DISKUSSION Der Versuch, Hautfüller zur Papillenaugmentation zu verwenden, wird in der bestehenden Literatur kaum beschrieben. Nur eine Studie hat die Wirkung von HA-Filler auf die Rekonstruktion der Interdentalpapillen bewertet und festgestellt, dass die Injektion von Hyaluronsäuregel sicher ist und das interdentale schwarze Dreieck in der ästhetischen Zone signifikant verringert.3 Die Anwendung nicht-invasiver Techniken wie die Verwendung von handelsüblichem Hyaluronsäure-Gel kann die herkömmlichen invasiven Methoden ersetzen.

Diese klinische Split-Mouth-Studie bestand aus 15 Patienten mit Papillenverlust der Klassen I und II6 nach Nordland und Tarnow, die entweder mit HA-Gel (Test) oder Kochsalzlösung (Kontrolle) zur Papillenaugmentation behandelt wurden.

Signifikant 28,6 % der Stellen in der Testgruppe zeigten CPC, während keine Stellen in der Kontrollgruppe CPC zeigten. Die Ergebnisse stimmen mit denen von Becker et al. 2010, die in ähnlicher Weise 21,4 % CPC durch Injektion eines HA-Gels zur Papillenaugmentation erreichten.3 CPC wurde von Nordland et al. 2008 festgestellt18, wo er eine mikrochirurgische Technik verwendete, um die verlorene interdentale Papille zu rekonstruieren, Tinti C et al. 200219 verwendete Ramp-Matratzennaht zur Augmentation der Papille, Carnio et al. 200420 – interponiertes subepitheliales Bindegewebstransplantat und Geurs et al.10 zeigten 57,9 % CPC. Verschiedene andere Autoren haben ebenfalls über CPC mit unterschiedlichen Techniken berichtet.21-24 55,4 % der PPC wurden mit HA-Augmentation erreicht, was ähnlich ist wie 42,1 % der PPC, die von Geurs et al. erreicht wurden. 201210, der ein mikronisiertes azelluläres Hautmatrix-Allotransplantat für die Papillenrekonstruktion verwendete. Eine weitere ähnliche Studie hat eine signifikante Papillenfüllung nach der Operation gezeigt.2 Hinsichtlich der Approximalbreite wurden in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Ein ähnlicher Trend wurde von Mcguire & Scheyer 2007.2 festgestellt Es gab keine signifikanten Veränderungen in den Dimensionen der keratinisierten Gingiva in beiden Gruppen.

Ein Bildanalysesystem zur Messung von Änderungen in der Wurzelbedeckung wurde auch in der früheren Literatur erfolgreich eingesetzt.26 Die Identifizierung der anatomischen CEJ, die Genauigkeit der Bestimmung der Sondierungstaschentiefe/Papillenhöhe/-breite usw. können manuellen Fehlern unterliegen. Eine kalibrierte photogrammetrische Analyse kann subjektive Messfehler reduzieren. Die aktuelle Studie berichtete keine signifikanten Unterschiede zwischen klinischer und photogrammetrischer Analyse. 26 Die Literaturrecherche zeigt, dass die randomisierte kontrollierte klinische Split-Mouth-Studie mit einer Dauer von mehr als oder gleich 6 Monaten, in der die vollständige Papillenabdeckung als primäres Ergebnis bei der Papillenrekonstruktion für papilläre Rezessionsdefekte bewertet wurde, selten dokumentiert ist. Es gibt jedoch häufig Berichte über primäre Ergebnisvariablen wie PPC, pRecRed, Änderungen der Papillenindexwerte und die beiläufige Erwähnung eines signifikanten papillären Gewinns. Aufgrund der inkonsistenten und unzureichenden verfügbaren Daten zur Papillenrekonstruktion war es schwierig, die Ergebnisse der aktuellen Studie zu vergleichen.

Hyaluronsäure-Gel§§§ wird von Streptococcus-Bakterienarten erzeugt und ist chemisch vernetzt und hat eine Konzentration von 20 mg/mL. Hyaluronsäure-Filler sind weniger anfällig für Allergien und führen zu günstigen Ergebnissen.27 Hyaluronsäure bildet den natürlichen physiologischen Bestandteil der bindegewebigen Grundsubstanz der Zahnfleischschleimhaut und kommt daher zur Behandlung von Papilleninsuffizienz in Betracht. Bei Patienten, die blutverdünnende Mittel einnehmen, können leichte Blutergüsse auftreten, daher ist es vorzuziehen, alle blutverdünnenden Mittel mindestens 7 Tage vor der Injektion abzusetzen.28 HA fungiert als Matrix, sorgt für Schmierung und erhöht das Volumen durch sein wässriges und biegsames Gerüst, das Kollagen, Elastin und zahlreiche Proteine ​​wie Fibrinogen, Fibrin, Fibronektin und Kollagen suspendiert und anhaftet.29 HA integriert sich hervorragend in die angrenzende Gingiva ästhetische Ergebnisse. Die mikrozirkulatorische Perfusion wird mit HA.30 verbessert Das Auffüllen der Interdentalpapille beim Injizieren des Defekts mit einem HA-Füllstoff könnte durch die Tatsache erklärt werden, dass HA eine einzigartige rheologische Eigenschaft hat und hochgradig hydrophil ist und bis zu 1000-mal mehr Wasser binden kann als sein Molekulargewicht.31 Es hat sich gezeigt, dass die HA-Injektion die Denovo-Kollagensynthese erhöht, von der angenommen wird, dass sie das Ergebnis der Fibroblastenstreckung ist. Da HA abgebaut wird, ersetzt die neuartige Kollagensynthese das HA, was zu einer länger anhaltenden Korrektur führt.32 Der in der aktuellen Studie erreichte und aufrechterhaltene CPC kann auf die hydrophile Natur und die kollagensynthetisierende Eigenschaft des HA-Füllstoffs zurückgeführt werden. Die Quervernetzung verhindert seinen Abbau im Körper. Der hohe Vernetzungsgrad verändert die Fähigkeit von Wasser, an HA zu binden, und erzeugt dadurch eine Gewebestraffung.28 HA erhöht die Zellteilung und die Tubulinkonzentration, was bei der Proliferation von Fibroblasten durch den Zellzyklus hilft.33 HA fungiert auch als Biomaterialgerüst für andere Moleküle wie BMP-2 und PDGF-BB.4 Hautfüller mit glattem Gel wie HA bieten eine länger anhaltende Korrektur von Defekten als Rinderkollagen usw. Der unlösliche Gelanteil, der nach der Injektion in der Haut und im Zahnfleisch verbleibt, ist die Menge an HA, die zur klinischen Wirkung beiträgt.34 Das Testprodukt ist ein HA-Hautfüller mit glattem Gel, der eine langanhaltende Korrektur bietet und nach der Injektion ein natürliches Aussehen erzielt.35 Fast alle Probanden erreichten eine optimale Korrektur mit nur einer einzigen Injektion von 0,2 ml HA-Hautfüller.6 Die üblicherweise verwendeten Injektionstechniken für Hautfüller (serielle Punktion, lineares Einfädeln, Auffächern und Kreuzschraffieren) wurden in der aktuellen Studie aufgrund der begrenzten Fläche und des minimalen Zugangs zur interdentalen Papillarregion nicht angewendet. Das Produkt, das in der aktuellen Studie verwendet wird, ist 1,8 % Natriumsalz-Hyaluronsäure. Es wurde erfolgreich bei der Behandlung von Nasolabialfalten ohne Nebenwirkungen eingesetzt.36 Die Ergebnisse dieser Studie zur Bewertung der Verwendung eines kommerziell erhältlichen injizierbaren Gels zur Korrektur defekter Papillen zwischen den Zähnen sind erfolgreich, vielversprechend und minimal-invasiv. Diese Studie hatte eine Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten im Vergleich zur Studie von Becker et al. 20106 mit einer Nachbeobachtungszeit von 6-25 Monaten basierend auf der Patienten-Compliance. Interessant ist, dass alle Patienten die Behandlung als schmerzlos empfanden.

Bei der traditionellen Gingivaaugmentation wird Epithel-/Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen entnommen, das für den Patienten erhebliche Beschwerden verursachen kann, was mit HA-Dermalfillern erfolgreich vermieden wird.

Randomisierte klinische Studien mit einem längeren Nachbeobachtungszeitraum und einer größeren Stichprobengröße sollen durchgeführt werden, um die Verwendung von HA-Hautfüllern zur Verstärkung des Papillenmangels weiter zu rechtfertigen.