Hyaluronzuur bij papillaire reconstructie

INLEIDING Parodontitis, trauma, behandeling van parodontitis en iatrogene oorzaken leiden tot verlies van papillair weefsel in het interproximale gebied.1 Behandeling van misvormingen van zacht weefsel in de interproximale ruimte kan worden aanbevolen door middel van verschillende chirurgische en niet-chirurgische technieken. De niet-chirurgische benaderingen - orthodontische, prothetische en restauratieve procedures - wijzigen de interproximale ruimte, waardoor de morfologie van het zachte weefsel verandert. De chirurgische technieken hebben tot doel het zachte weefsel tussen tanden en implantaten opnieuw vorm te geven, te behouden of te reconstrueren. Chirurgische technieken maken, vanwege hun invasieve en onvoorspelbare aard en beperkte bloedtoevoer/minimale toegang, regeneratie van deficiënte papil tot een zeer gevoelige procedure.2 Hyaluronzuur (HA) is een polysaccharide met een hoog molecuulgewicht dat een vitale rol speelt in het functioneren van extracellulaire matrices, inclusief die van gemineraliseerde en niet-gemineraliseerde parodontale weefsels. HA helpt bij weefselhydrodynamica, celmigratie / proliferatie, ontstekingsremmende rol en vergemakkelijkt genezing.3 HA heeft ontstekingsremmende, anti-oedeem- en antibacteriële effecten aangetoond bij de behandeling van gingivitis en parodontitis.4 Afwijkend van deze hulpprogramma's, speelt HA ook een belangrijke rol in de niet-chirurgische gezichtsverjonging door middel van biologisch ontwikkelde hyaluronzuurderivaten. De voortreffelijke rol van biologisch ontwikkelde hyaluronzuurderivaten voor vergroting van zacht weefsel bij tandvleesdeficiënties is niet voldoende onderzocht. Op basis van dit gunstige effect van HA in de dermatologie, was de huidige drievoudig blinde gerandomiseerde klinische studie met gesplitste mond gepland om de injectie van HA dermale vuller te evalueren als een minimaal invasieve behandelingsmodaliteit voor de reconstructie van verloren interdentale papil.

Het doel van de huidige studie was het evalueren van de werkzaamheid van hyaluronzuur dermale vuller voor interproximale papillaire augmentatie bij Nordland's Klasse I en Klasse II5 interdentale papillaire recessiedefecten.

MATERIALEN EN METHODES:

DEELNEMERS:

15 volwassen patiënten van de poliklinische afdeling van de afdeling Parodontologie, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, India, in de leeftijd tussen 25-75 jaar, werden geworven onder degenen die behandeling zochten voor esthetiek in het maxillaire anterieure gebied als gevolg van interdentale papillarecessie, van Juli 2013 tot september 2014. De details van het onderzoek en de procedure werden aan de patiënten uitgelegd en een door de instelling goedgekeurde geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke patiënt, verbonden aan de Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENTIES Papillaire augmentatie met HA-huidvullers werd beschouwd als de testgroep en dit werd vergeleken met injectie met zoutoplossing (placebo) voor de controlegroep. De studie werd uitgevoerd in volledige overeenstemming met de verklaarde ethische principes (World Medical Association Declaration of Helsinki, versie VI, 2002) en werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, verbonden aan Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Dit onderzoek werd uitgevoerd door 2 onderzoekers en één operator, één van de onderzoekers en de operator waren geblindeerd. De ongeblindeerde onderzoeker voerde de randomisatie en toewijzing van de test- en controlegroepen uit, terwijl alle studiemetingen en beoordeling werden uitgevoerd door de geblindeerde onderzoeker en operator. De patiënten werden niet geïnformeerd en hadden geen manier om de test of de controlegroep te ontcijferen. Beide onderzoekers beoordeelden de volgende klinische resultaten.

ONDERZOEKSOPZET Het ontwerp van deze studie is een unicenter, drievoudig blinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie met gesplitste mond volgens de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) criteria, 2010 (Fig 1). Alle patiënten voltooiden een initiële therapie die instructies voor mondhygiëne en schaling en wortelplanning omvatte. 2 vergelijkbare plaatsen bij elke patiënt, d.w.z. in totaal 30 interdentale papillaire recessiegebieden, werden geselecteerd en behandeld. Een van de patiënten slaagde er niet in de follow-upbezoeken af ​​te ronden en werd daarom uitgesloten van het onderzoek.

GEGEVENSVERZAMELING De gegevensverzameling omvatte klinische basismetingen en foto's loodrecht op de locatie genomen bij aanvang, 3 weken, 3 maanden en 6 maanden.

De röntgenfoto's werden gemaakt met behulp van een positioneringsapparaat en een intraoraal periapisch röntgenraster bij baseline en na 6 maanden. Studie-impressies van sites werden genomen bij baseline.2 Bij baseline en alle volgende studiebezoeken werden de hieronder vermelde klinische parameters geregistreerd door de onderzoeker met behulp van een gestandaardiseerde acrylstent en een sonde van de Universiteit van North Carolina (UNC 15), d.w.z. papillaire recessiediepte (afstand van het contactpunt tot de tandvleesrand werd gemeten tot aan de dichtstbijzijnde millimeter-CP-GM); Interproximale breedte (afstand van de mesiale contourhoogte tot de distale hoogte van de contour van het interproximale weefsel-IPW); Breedte van de gekeratiniseerde gingiva (Schiller's kaliumjodide-oplossing-KTW); Faciale gingivale recessie van de twee aangrenzende tanden11; Radiografische analyse van de hoogte van de papillen (verticale afstand vanaf de punt van de interdentale papillen, met behulp van radiopaak materiaal om deze te markeren tot aan de punt van de top van het alveolaire bot)12; Plaque-index (PI)13; Tandvleesbloedingsindex (GBI)14; Gingival Index (GI)15 en fotografische analyse van de intraorale foto's genomen met beeldanalysesoftware. (Digimiser∗)6

UITKOMSTEN:

Er werden twee verschillende behandelmethoden vergeleken, HA-filler (n=15) en zoutoplossing (n=15). Het primaire resultaat dat in het onderzoek werd beoordeeld, was de vermindering van de papillaire recessie (pRecRed). pRecRed werd berekend in millimeters en in percentage papillaire dekking (PPC). Het percentage volledige papillaire dekking (CPC) in elke groep werd beoordeeld.

De formule die werd gebruikt om het percentage papillaire dekking te berekenen, was als volgt:

Basislijn (CP-GM) - 6 maanden (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 Basislijn ( CP-GM) De primaire uitkomsten werden ook beoordeeld met een fotogrammetrische analyse met behulp van Digimiser-software∗. Beeldanalyse bestond uit verschillende stappen: beeldidentificatie, beeldschaling, kalibratie en meting. Het ideale beeld werd geselecteerd en geschaald naar standaard (1:1) vergroting. De foto werd gekalibreerd en gestandaardiseerd naar de werkelijke klinische dimensies door een bekende klinische dimensie (de 1 mm-markeringen van UNC-15∗∗∗parodontale sonde in de foto) in de software te voeren. Bepaling van de afstand van het contactpunt tot de tandvleesrand werd gedaan (CP-GM). De ideale hoogte van de interdentale papillaire recessie werd gemeten als de afstand tussen de lijnen die de apicale punt van de papil verbinden met het contactpunt van de tanden . De primaire uitkomstmaat, d.w.z. de diepte van de papillaire recessie, werd beoordeeld met behulp van de geautomatiseerde softwaretools.

De volgende secundaire uitkomsten waren ook gemeten verandering in interproximale breedte2; breedte van de verhoornde gingiva9; gingivale recessie in het gelaat van de twee aangrenzende tanden11; radiografische hoogte van papillen hoogte met behulp van12; Plaque-index13; Tandvleesbloeding Index14 en tandvleesindex15.

VOORBEHANDELINGSPROCEDURES:

De initiële therapie die schaalvergroting en wortelplanning omvatte, werd voltooid voorafgaand aan de behandelingsprocedure.10 De patiënten die ≤ 20 % O'Leary Plaque Index vertoonden, werden onderworpen aan het onderzoeksprotocol.2 Occlusale interferenties werden geïdentificeerd en geëlimineerd door occlusale aanpassingen, en er werden harde bijtbeschermers van acryl geconstrueerd voor patiënten met parafunctionele gewoonten. De studie was zo opgezet dat externe factoren zoals mondhygiëne en therapietrouw binnen elke proefpersoon werden gecontroleerd.

RANDOMISATIE:

Randomisatiesequentie werd gegenereerd door een computerprogramma. Het verbergen van de toewijzing werd bereikt met behulp van een verzegelde gecodeerde ondoorzichtige envelop met de behandeling van het specifieke onderwerp. De niet-geblindeerde onderzoeker opende de verzegelde envelop met de behandelingsopdracht als testplaats (behandeling met HA-vuller) of controleplaats (behandeling met placebo) voorafgaand aan de behandelingsprocedure en wees de gevallen dienovereenkomstig toe aan de operator. De patiënt en onderzoeker en operator waren blind voor de uitgevoerde behandeling.

PROCEDURE:

Zes weken na de eerste therapie werden de patiënten ingepland voor de procedure.16 Lokale verdovingsoplossing (2% lignocaïne HCl met adrenaline 1:80000) werd toegediend.17 Ongeveer 0,2 ml van een in de handel verkrijgbare gel op basis van hyaluronzuur werd 2-3 mm coronaal geïnjecteerd in de apicale punt van de teruggetrokken interdentale papilla (fig. 2). Injecties werden uitgevoerd met 23 gauge x 25 mm intraorale injectienaalden. De gebruikte concentratie HA-gel was 20 mg/ml.6 Het gebied werd zachtjes gemasseerd om ervoor te zorgen dat de filler gelijkmatig werd verdeeld. Er werd voor gezorgd dat elke papilla volledig werd gevuld (100% defect). Na de behandeling werden de individuele patiëntspuiten afgesloten en in een koelkast bewaard met patiëntnamen en -gegevens. De naald werd weggegooid. Patiënten werden drie weken na de eerste behandeling gezien en als augmentatie nog steeds noodzakelijk werd geacht, werd nog een injectie van 0,2 ml geïnjecteerd tot driemaal toe.6 Op de controleplaats werd hetzelfde protocol uitgevoerd, echter met zoutoplossing. Patiënten werden teruggeroepen en alle klinische en radiografische parameters werden geregistreerd na drie maanden en zes maanden.

SATATISTISCHE ANALYSE:

Een steekproef van 14 recessies in elke groep (test en controle) werd opgenomen. De analyse werd uitgevoerd door een blinde onderzoeker. Statistische analyse werd uitgevoerd met het SPSS-pakket (versie 10.0.5). Normaliteit van gegevens werd getest met behulp van de Shapiro-Wilk-test. De intergroepsvergelijkingen werden gedaan met behulp van student 't'-test en chi-kwadraattest, met Mann Whitney U-test als post hoc-test. Intergroepsvergelijking bij verschillende terugroepbezoeken werd gedaan met behulp van de Mann Whitney U-test. De intergroepsvergelijking van de fotogrammetrische analyse; de gemiddelde vermindering van papillaire recessie tussen test en controle bij aanvang en na 6 maanden werd vergeleken met behulp van de 't'-test van de student met de Mann Whitney U-test als post-hoctest. Intragroepvergelijking tussen basislijn en de waarden van de follow-upbezoeken werden gedaan met behulp van de ANOVA-test en de Kruskal Wallis-test. Vergelijking tussen de klinische analyse en beeldanalyse werd gedaan met behulp van chi-kwadraattest.

DISCUSSIE De poging om huidvullers te gebruiken voor papillaire augmentatie wordt nauwelijks vermeld in de bestaande literatuur. Slechts één studie heeft het effect van HA-filler op interdentale papillareconstructie geëvalueerd en opgemerkt dat injectie van hyaluronzuurgel veilig is en de interdentale zwarte driehoek in de esthetische zone aanzienlijk verkleint.3 Toepassing van niet-invasieve technieken zoals het gebruik van in de handel verkrijgbare hyaluronzuurgel kan de conventionele invasieve methoden vervangen.

Deze klinische studie met gesplitste mond bestond uit 15 patiënten met Nordland en Tarnow's Klasse I en Klasse II6 papillair verlies die werden behandeld met HA-gel (test) of zoutoplossing (controle) voor papillaire augmentatie.

Aanzienlijk 28,6% van de sites in de testgroep vertoonde CPC, terwijl geen enkele site in de controlegroep CPC vertoonde. De resultaten komen overeen met die van Becker et al. 2010 die op dezelfde manier 21,4% CPC behaalde door injectie van een HA-gel voor papillaire augmentatie.3 CPC werd opgemerkt door Nordland et al 200818, waar hij een microchirurgische techniek gebruikte om de verloren interdentale papil te reconstrueren, Tinti C et al. 200219 gebruikte Ramp-matrashechting om de papilla te vergroten, Carnio et al. 200420 - tussengevoegd subepitheliaal bindweefseltransplantaat en Geurs et al10 toonden 57,9% van de CPC. Verschillende andere auteurs hebben ook CPC gerapporteerd met verschillende technieken.21-24 55,4% PPC werd bereikt met HA-augmentatie, wat vergelijkbaar is met 42,1% PPC bereikt door Geurs et al. 201210 die gemicroniseerde acellulaire dermale matrix-allotransplantaten gebruikte voor papillaire reconstructie. Een ander soortgelijk onderzoek heeft postoperatief een significante papillaire vulling aangetoond.2 Er werden geen significante verschillen opgemerkt in beide groepen met betrekking tot de interproximale breedte. Een vergelijkbare trend werd opgemerkt door Mcguire & Scheyer 2007.2 Er waren geen significante veranderingen in de afmetingen van de verhoornde gingiva in beide groepen.

Een systeem voor beeldanalyse om veranderingen in worteldekking te meten is ook met succes toegepast in eerdere literatuur.26 Identificatie van de anatomische CEJ, nauwkeurigheid van het bepalen van de sondepocketdiepte/papillaire hoogte/breedte etc. kunnen onderhevig zijn aan handmatige fouten. Gekalibreerde fotogrammetrische analyse kan subjectieve meetfouten verminderen. De huidige studie rapporteerde geen significante verschillen tussen klinische en fotogrammetrische analyse. 26 Uit literatuuronderzoek blijkt dat de split-mouth gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie met een duur van meer dan of gelijk aan 6 maanden waarin volledige papillaire bedekking wordt beoordeeld als de primaire uitkomst bij papillaire reconstructie voor papillaire recessiedefecten, zelden wordt gedocumenteerd. Er is echter frequente rapportage van primaire uitkomstvariabelen zoals PPC, pRecRed, verandering in papillaire indexscores en de terloopse vermelding van significante papillaire winst. Vanwege de inconsistente en onvoldoende beschikbare gegevens met betrekking tot papillaire reconstructie, was het moeilijk om de resultaten van de huidige proef te vergelijken.

Hyaluronzuurgel§§§ wordt gegenereerd door Streptococcus-bacteriën en is chemisch verknoopt en heeft een concentratie van 20 mg/ml. Hyaluronzuurvullers zijn minder gevoelig voor allergieën en geven gunstige resultaten.27 Hyaluronzuur vormt het natuurlijke fysiologische bestanddeel van de grondsubstantie van het bindweefsel van het tandvleesslijmvlies en kan daarom worden overwogen voor de behandeling van papillaire deficiëntie. Patiënten die bloedverdunners gebruiken, kunnen lichte blauwe plekken krijgen, daarom verdient het de voorkeur om alle bloedverdunners gedurende ten minste 7 dagen vóór injectie te elimineren.28 HA werkt als een matrix, zorgt voor smering en verhoogt het volume door zijn waterige en buigzame raamwerk dat collageen, elastine en tal van eiwitten zoals fibrinogeen, fibrine, fibronectine en collageen bindt aan HA.29 HA integreert goed in het aangrenzende tandvlees met uitstekende esthetische resultaten. Microcirculatoire perfusie wordt verbeterd met HA.30 Het voller worden van de interdentale papil bij het injecteren van het defect met een HA-vulmiddel kan worden verklaard door het feit dat HA een unieke reologische eigenschap heeft en zeer hydrofiel is en tot 1000 keer meer water kan binden dan zijn molecuulgewicht.31 Van HA-injectie is aangetoond dat het de denovo-collageensynthese verhoogt, waarvan wordt verondersteld dat het het resultaat is van het strekken van fibroblasten. Omdat HA wordt afgebroken, vervangt nieuwe collageensynthese de HA, wat resulteert in een langer durende correctie.32 De CPC die in de huidige proef werd bereikt en behouden, kan worden toegeschreven aan de hydrofiele aard en de collageensynthetiserende eigenschap van HA-vulstof. De verknoping voorkomt de afbraak ervan in het lichaam. Het hoge niveau van verknoping verandert het vermogen van water om aan HA te binden en creëert daardoor weefsellift.28 HA verhoogt de celdeling en de tubulineconcentratie, wat helpt bij de proliferatie van fibroblasten door de celcyclus.33 HA fungeert ook als biomateriaalsteiger voor andere moleculen, zoals BMP-2 en PDGF-BB.4 Huidvullers met gladde gel zoals HA bieden een langduriger correctie van defecten dan rundercollageen enz. Het onoplosbare gelgedeelte dat na injectie in de huid en het tandvlees achterblijft, is de hoeveelheid HA die bijdraagt ​​aan het klinische effect.34 Het product in de proef is een gladde gel HA dermale vuller die langdurige correctie biedt en na injectie een natuurlijke uitstraling geeft.35 Bijna alle proefpersonen bereikten een optimale correctie met slechts een enkele injectie van 0,2 ml HA dermal filler.6 De veelgebruikte injectietechnieken voor huidvullers (seriële punctie, lineair draadsnijden, uitwaaieren en kruisarcering) werden niet gebruikt in de huidige proef vanwege het beperkte gebied en de minimale toegang tot het interdentale papillaire gebied. Het product dat in het huidige onderzoek wordt gebruikt, is 1,8% natriumzout hyaluronzuur. Het is met succes gebruikt bij de behandeling van nasolabiale plooien zonder bijwerkingen.36 De resultaten van deze studie waarin het gebruik van een in de handel verkrijgbare injecteerbare gel voor het corrigeren van deficiënte papillen tussen de tanden wordt geëvalueerd, zijn succesvol en veelbelovend en minimaal invasief. Deze studie had een follow-up periode van 6 maanden in vergelijking met de studie van Becker et al. 20106 met een follow-upperiode van 6-25 maanden op basis van de therapietrouw van de patiënt. Het is interessant om op te merken dat alle patiënten de behandeling als pijnloos beschouwden.

Traditionele gingivale augmentatie maakt gebruik van epitheel-/bindweefseltransplantaat dat uit het gehemelte wordt geoogst en dat aanzienlijk ongemak voor de patiënt kan veroorzaken, wat met succes wordt vermeden met HA-huidvuller.

Gerandomiseerde klinische onderzoeken met een langere follow-upperiode en een grotere steekproefomvang zullen worden uitgevoerd om het gebruik van HA-huidvuller voor de vergroting van papillaire deficiëntie verder te rechtvaardigen.