Kyselina hyaluronová v papilární rekonstrukci

ÚVOD Onemocnění parodontu, trauma, léčba onemocnění parodontu a iatrogenní příčiny vedou ke ztrátě papilární tkáně v interproximální oblasti.1 Léčba deformit měkkých tkání v interproximálním prostoru může být obhajována pomocí několika chirurgických a nechirurgických technik. Nechirurgické přístupy - ortodontické, protetické a záchovné modifikují interproximální prostor a tím mění morfologii měkkých tkání. Chirurgické techniky mají za cíl rekonturovat, zachovat nebo rekonstruovat měkkou tkáň mezi zuby a implantáty. Chirurgické techniky díky své invazivní a nepředvídatelné povaze a omezenému krevnímu zásobení/minimálnímu přístupu činí z regenerace deficitní papily vysoce citlivý postup.2 Kyselina hyaluronová (HA) je vysokomolekulární polysacharid, který hraje zásadní roli ve fungování extracelulárních matric, včetně matric mineralizovaných a nemineralizovaných periodontálních tkání. HA pomáhá při tkáňové hydrodynamice, migraci/proliferaci buněk, protizánětlivé roli a usnadňuje hojení.3 HA prokázala protizánětlivé, protiedémové a antibakteriální účinky při léčbě zánětu dásní a parodontitidy.4 Odchylně od těchto utilit hraje HA také důležitou roli v nechirurgickém omlazení obličeje prostřednictvím bioinženýrských derivátů kyseliny hyaluronové. Vynikající úloha bioinženýrských derivátů kyseliny hyaluronové pro augmentaci měkkých tkání u gingiválních nedostatků nebyla dostatečně prozkoumána. Na základě tohoto příznivého účinku HA v dermatologii byla tato randomizovaná klinická studie s trojitými slepými rozdělenými ústy naplánována k vyhodnocení injekce dermální výplně HA jako minimálně invazivní léčebné modality pro rekonstrukci ztracené mezizubní papily.

Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost dermální výplně kyseliny hyaluronové pro interproximální papilární augmentaci u Nordlandovy třídy I a třídy II5 defektů interdentální papilární recese.

MATERIÁLY A METODY:

ÚČASTNÍCI:

15 dospělých pacientů z ambulance parodontologického oddělení, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Indie, ve věku 25-75 let, bylo rekrutováno mezi ty, kteří hledali ošetření pro estetiku v přední čelistní oblasti kvůli recesi mezizubní papily, od července 2013 do září 2014. Podrobnosti studie a postup byly pacientům vysvětleny a od každého pacienta byl získán informovaný souhlas schválený institucionální kontrolní komisí přidruženou k Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENCE Papilární augmentace s dermálními výplněmi HA byla považována za testovací skupinu a ta byla porovnána s injekcí fyziologického roztoku (placebo) pro kontrolní skupinu. Studie byla provedena v plném souladu s deklarovanými etickými principy (Helsinská deklarace Světové lékařské asociace, verze VI, 2002) a byla schválena Institucionálním revizním výborem Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, přidružené k Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Tuto studii provedli 2 vyšetřovatelé a jeden operátor, jeden z vyšetřovatelů a operátor byli zaslepeni. Nezaslepený zkoušející provedl randomizaci a rozdělení testovací a kontrolní skupiny, zatímco všechna měření a hodnocení studie prováděl zaslepený zkoušející a operátor. Pacienti nebyli informováni a neměli žádný způsob, jak dešifrovat test nebo kontrolní skupinu. Oba výzkumníci hodnotili následující klinické výsledky.

NÁVRH STUDIE Návrh této studie je unicentrická, trojitě slepá, placebem kontrolovaná randomizovaná kontrolovaná klinická studie s rozdělenými ústy podle kritérií Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 (obr. 1). Všichni pacienti dokončili počáteční terapii, která zahrnovala pokyny k ústní hygieně a plánování škálování a kořenů. Byla vybrána a ošetřena 2 podobná místa u každého pacienta, tj. celkem 30 oblastí interdentální papilární recese. Jeden z pacientů nedokončil následné návštěvy, a proto byl ze studie vyloučen.

SBĚR DAT Sběr dat zahrnoval základní klinická měření a fotografie pořízené kolmo k místu na začátku, 3 týdny, 3 měsíce a 6 měsíců.

Rentgenové snímky byly pořízeny pomocí polohovacího zařízení a intraorální periapikální rentgenové mřížky na začátku a po 6 měsících. Studijní otisky míst byly pořízeny na základní linii.2 Při výchozím stavu a při všech následných studijních návštěvách byly zkoušejícím zaznamenávány níže uvedené klinické parametry pomocí standardizovaného akrylového stentu a sondy University of North Carolina (UNC 15), tj. hloubka papilární recese (vzdálenost od kontaktního bodu k okraji dásně byla měřena k nejbližší milimetr- CP -GM); Interproximální šířka (vzdálenost od meziální výšky obrysu k distální výšce obrysu interproximální tkáně – IPW); Šířka keratinizované gingivy (Schillerův roztok jodidu draselného-KTW); Obličejová gingivální recese dvou sousedních zubů11; Rentgenová analýza výšky papil (vertikální vzdálenost od špičky mezizubních papil s použitím rentgenkontrastní látky k jejímu označení ke špičce hřebene alveolární kosti)12; plakový index (PI)13; Index krvácení dásní (GBI)14; Gingival Index (GI)15 a fotografická analýza intraorálních fotografií pořízených pomocí softwaru pro analýzu obrazu. (Digimiser∗)6

VÝSLEDKY:

Byly porovnány dvě různé léčebné metody, HA výplň (n=15) a fyziologický roztok (n=15). Primárním výsledkem, který byl ve studii hodnocen, bylo snížení papilární recese (pRecRed). pRecRed byl vypočten v milimetrech a v procentech papilárního pokrytí (PPC). Bylo hodnoceno procento kompletního pokrytí papily (CPC) v každé skupině.

Vzorec použitý pro výpočet procenta papilárního pokrytí byl následující:

Základní (CP-GM) – 6 měsíců (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 základní linie ( CP-GM) Primární výsledky byly také hodnoceny fotogrammetrickou analýzou pomocí softwaru Digimiser*. Analýza obrazu se skládala z několika kroků: identifikace obrazu, změna měřítka obrazu, kalibrace a měření. Byl vybrán ideální snímek a zmenšen na standardní (1:1) zvětšení. Fotografie byla kalibrována a standardizována na skutečné klinické rozměry vložením známého klinického rozměru (1mm značení UNC-15∗∗∗periodontální sondy na fotografii) do softwaru. Bylo provedeno stanovení vzdálenosti od kontaktního bodu k gingiválnímu okraji (CP-GM). . Primární měření výsledku, tj. hloubka papilární recese, bylo hodnoceno pomocí počítačových softwarových nástrojů.

Následující sekundární výsledky byly také měřeny změnou interproximální šířky2; šířka keratinizované gingivy9; obličejová gingivální recese dvou sousedních zubů11; rentgenová výška výšky papil pomocí12; Index plaku13; Index gingiválního krvácení14 a Gingivální index15.

POSTUPY PŘEDÚPRAVY:

Počáteční terapie, která zahrnovala škálování a kořenové plánování, byla dokončena před léčebným postupem.10 Pacienti, kteří prokázali ≤ 20 % O'Learyho plakového indexu, byli podrobeni protokolu studie.2 Okluzní interference byly identifikovány a eliminovány pomocí okluzních úprav a pro pacienty s parafunkčními návyky byly zkonstruovány tvrdé akrylové chrániče proti skusu. Studie byla navržena tak, že u každého subjektu byly kontrolovány vnější faktory, jako je ústní hygiena a compliance.

RANDOMIZACE:

Randomizační sekvence byla vygenerována počítačovým programem. Skrytí přidělování bylo dosaženo použitím zapečetěného kódovaného neprůhledného obalu obsahujícího léčbu konkrétního subjektu. Neoslepený zkoušející otevřel zapečetěnou obálku obsahující přiřazení léčby jako testovací místo (léčba HA výplní) nebo kontrolní místo (léčba placebem) před léčebným postupem a podle toho přidělil případy operátorovi. Pacient, zkoušející a operátor byli zaslepeni vůči prováděné léčbě.

POSTUP:

6 týdnů po úvodní terapii byli pacienti naplánováni na výkon.16 Byl podán roztok lokálního anestetika (2% lignokain HCl s adrenalinem 1:80000).17 Asi 0,2 ml komerčně dostupného gelu na bázi kyseliny hyaluronové bylo injikováno 2-3 mm koronálně do apikální špičky ustupující interdentální papily (obr. 2). Injekce byly prováděny pomocí intraorálních injekčních jehel 23 gauge X 25 mm. Koncentrace použitého HA gelu byla 20 mg/ml.6 Oblast byla jemně masírována, aby se zajistilo rovnoměrné rozložení plniva. Byla věnována péče tomu, aby se každá papila naplnila do úplné korekce (100 % defektu). Po ošetření byly jednotlivé stříkačky pacientů uzavřeny a uloženy v chladničce se jmény pacientů a podrobnostmi. Jehla byla odhozena. Pacienti byli sledováni tři týdny po počáteční léčbě, a pokud bylo augmentace stále považována za nezbytnou, byla až třikrát injikována další injekce 0,2 ml.6 V kontrolním místě byl proveden stejný protokol, avšak s fyziologickým roztokem. Pacienti byli odvoláni a všechny klinické a radiografické parametry byly zaznamenány po třech měsících a šesti měsících.

SATISTICKÁ ANALÝZA:

Byl zahrnut vzorek 14 recesí v každé skupině (testovací a kontrolní). Analýza byla provedena slepým zkoušejícím. Statistická analýza byla provedena pomocí balíku SPSS (verze 10.0.5). Normalita dat byla testována pomocí Shapiro-Wilkova testu. Meziskupinová srovnání byla provedena pomocí studentského 't' testu a chí kvadrát testu, s Mann Whitney U testem jako post hoc testem. Porovnání mezi skupinami při různých návštěvách bylo provedeno pomocí Mann Whitney U testu. Meziskupinové srovnání fotogrammetrické analýzy; průměrné snížení papilární recese mezi testem a kontrolou na začátku a po 6 měsících bylo porovnáno pomocí studentského 't' testu s Mann Whitney U testem jako post hoc testem. Vnitroskupinové srovnání mezi výchozími hodnotami a hodnotami následných návštěv bylo provedeno pomocí testu ANOVA a Kruskal Wallisova testu. Porovnání mezi klinickou analýzou a analýzou obrazu bylo provedeno pomocí testu chí kvadrát.

DISKUSE Pokus o použití dermálních výplní pro augmentaci papily je v existující literatuře zřídka popsán. Pouze jedna studie hodnotila účinek HA výplně na rekonstrukci mezizubní papily a konstatovala, že injekce gelu kyseliny hyaluronové je bezpečná a významně snížila mezizubní černý trojúhelník v estetické zóně.3 Aplikace neinvazivních technik, jako je použití komerčně dostupného gelu kyseliny hyaluronové, může nahradit konvenční invazivní metody.

Tato klinická studie s rozdělenými ústy sestávala z 15 pacientů s Nordlandovou a Tarnowovou ztrátou papilární třídy I a třídy II6, kteří byli léčeni buď HA gelem (test) nebo fyziologickým roztokem (kontrola) pro augmentaci papily.

Významně 28,6 % míst v testovací skupině vykazovalo CPC, zatímco žádná místa v kontrolní skupině nevykazovala CPC. Výsledky jsou v souladu s výsledky Beckera et al. 2010, kteří dosáhli 21,4 % CPC podobně injekcí gelu HA pro augmentaci papily.3 CPC zaznamenal Nordland et al 200818, kde použil mikrochirurgickou techniku ​​k rekonstrukci ztracené mezizubní papily, Tinti C et al. 200219 použil Ramp matracový steh k rozšíření papily, Carnio et al. 200420 - vložený subepiteliální štěp pojivové tkáně a Geurs et al10 vykázali 57,9 % CPC. Různí jiní autoři také uvedli CPC s různými technikami.21-24 55,4 % PPC bylo dosaženo pomocí augmentace HA, což je podobné jako 42,1 % PPC dosažené Geursem et al. 201210, který použil mikronizovaný acelulární acelulární dermální matrix aloštěp pro rekonstrukci papilární tkáně. Další podobná studie prokázala významnou papilární výplň po operaci.2 V obou skupinách nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly, pokud jde o interproximální šířku. Podobný trend zaznamenala Mcguire & Scheyer 2007.2 V obou skupinách nedošlo k žádným významným změnám rozměrů keratinizované gingivy.

Systém analýzy obrazu pro měření změn v pokrytí kořenů byl také úspěšně použit v předchozí literatuře.26 Identifikace anatomické CEJ, přesnost určení hloubky sondovací kapsy/výšky/šířky papily atd. mohou být vystaveny ručním chybám. Kalibrovaná fotogrammetrická analýza může snížit subjektivní chyby měření. Současná studie neuvádí žádné významné rozdíly mezi klinickou a fotogrammetrickou analýzou. 26 Přehled literatury odhaluje, že randomizovaná kontrolovaná klinická studie s rozdělenými ústy s dobou trvání 6 měsíců nebo rovnou 6 měsíců hodnotící kompletní papilární pokrytí jako primární výsledek v papilární rekonstrukci pro defekty papilární recese je dokumentována jen zřídka. Často se však uvádí primární výsledné proměnné, jako je PPC, pRecRed, změna skóre papilárního indexu a příležitostná zmínka o významném papilárním zesílení. Vzhledem k nekonzistentním a nedostatečným dostupným údajům o rekonstrukci papilárních tkání bylo obtížné porovnat výsledky současné studie.

Gel kyseliny hyaluronové §§§ je generován bakteriemi Streptococcus a je chemicky zesíťován a má koncentraci 20 mg/ml. Výplně s kyselinou hyaluronovou jsou méně náchylné k alergiím a poskytují příznivé výsledky.27 Kyselina hyaluronová tvoří přirozenou fyziologickou složku základní látky pojivové tkáně sliznice dásní, a proto může být zvažována pro léčbu papilárního deficitu. U pacientů užívajících léky na ředění krve se mohou objevit mírné modřiny, proto je upřednostňováno odstranění jakýchkoli léků na ředění krve po dobu nejméně 7 dnů před injekcí.28 HA působí jako matrice, poskytuje lubrikaci a zvětšuje objem prostřednictvím své vodné a poddajné struktury, která suspenduje a přilne ke kolagenu, elastinu a četným proteinům, jako je fibrinogen, fibrin, fibronektin a kolagen, se váží na HA.29 HA se dobře integruje do přilehlé gingivy s vynikající estetické výsledky. Mikrocirkulační perfuze je zvýšena pomocí HA.30 Zhuštění mezizubní papily po injekci defektu plnivem HA lze vysvětlit tím, že HA má unikátní reologické vlastnosti a je vysoce hydrofilní a může vázat až 1000krát více vody, než je její molekulová hmotnost.31 Ukázalo se, že injekce HA zvyšuje syntézu denovo kolagenu, o níž se předpokládá, že je výsledkem natahování fibroblastů. Jak je HA degradována, nová syntéza kolagenu nahrazuje HA, což má za následek déle trvající korekci.32 CPC dosažené a udržené v současné studii lze přičíst hydrofilní povaze a schopnosti syntetizovat kolagen plniva HA. Zesítění zabraňuje jeho degradaci v těle. Vysoká úroveň zesítění mění schopnost vody vázat se na HA a tím vytváří tkáňový lifting.28 HA zvyšuje buněčné dělení a koncentraci tubulinu, což pomáhá při proliferaci fibroblastů v buněčném cyklu.33 HA také funguje jako biomateriálová kostra pro další molekuly, jako jsou BMP-2 a PDGF-BB.4 Hladké gelové dermální výplně jako HA nabízejí déletrvající korekci defektů než hovězí kolagen atd. Nerozpustná část gelu, která po injekci přetrvává v kůži a dásni, je množství HA, které přispívá ke klinickému účinku.34 Zkoušený produkt je hladký gelový dermální výplň HA nabízí dlouhotrvající korekci a dosahuje přirozeného vzhledu po injekci.35 Téměř všechny subjekty dosáhly optimální korekce pouze jedinou injekcí 0,2 ml dermální výplně HA.6 Běžně používané injekční techniky pro dermální výplně (sériová punkce, lineární závit, vějíř a křížové šrafování) nebyly v současné studii použity kvůli omezené ploše a minimálnímu přístupu do interdentální papilární oblasti. Produktem, který se používá v současné studii, je 1,8% sodná sůl kyseliny hyaluronové. Úspěšně se používá při léčbě nasolabiálních rýh bez nežádoucích účinků.36 Výsledky této studie hodnotící použití komerčně dostupného injekčního gelu pro korekci deficitních papil mezi zuby jsou úspěšné a slibné a minimálně invazivní. Tato studie měla dobu sledování 6 měsíců ve srovnání se studií Becker et al. 20106, která měla dobu sledování 6–25 měsíců na základě compliance pacienta. Je zajímavé, že všichni pacienti považovali léčbu za bezbolestnou.

Tradiční augmentace dásní využívá epiteliální/pojivový tkáňový štěp odebraný z patra, který může pacientovi způsobit značné nepohodlí, kterému se lze úspěšně vyhnout pomocí dermální výplně HA.

Je třeba provést randomizované klinické studie s delší dobou sledování a větší velikostí vzorku, aby se dále ospravedlnilo použití dermální výplně HA pro augmentaci papilárního deficitu.