Hialuronsav a papilláris rekonstrukcióban

BEVEZETÉS A fogágybetegségek, traumák, fogágybetegségek kezelése és iatrogén okok papilláris szövetvesztéshez vezetnek az interproximális területen.1 Az interproximális tér lágyrész-deformitásainak kezelése számos sebészeti és nem sebészeti technikával támogatható. A nem sebészeti megközelítések – fogszabályozási, protetikai és helyreállító eljárások – módosítják az interproximális teret, ezáltal megváltoztatják a lágyrészek morfológiáját. A sebészeti technikák célja a fogak és az implantátumok közötti lágy szövetek kontúrozása, megőrzése vagy rekonstrukciója. A sebészeti technikák invazív és kiszámíthatatlan természetük, valamint korlátozott vérellátásuk/minimális hozzáférésük miatt rendkívül érzékeny eljárássá teszik a hiányos papilla regenerálását.2 A hialuronsav (HA) egy nagy molekulatömegű poliszacharid, amely létfontosságú szerepet játszik az extracelluláris mátrixok működésében, beleértve a mineralizált és nem mineralizált parodontális szöveteket is. A HA segíti a szövetek hidrodinamikáját, a sejtmigrációt/proliferációt, gyulladásgátló szerepet és elősegíti a gyógyulást.3 A HA gyulladáscsökkentő, ödéma- és antibakteriális hatást mutatott a fogínygyulladás és a parodontitis kezelésében.4 Ezektől az eszközöktől eltérve a HA fontos szerepet játszik a nem sebészi arcfiatalításban is a biomérnöki hialuronsav származékok révén. A biomérnöki úton előállított hialuronsav-származékok lágyrész-nagyobbításban betöltött különleges szerepét nem kutatták eléggé. A HA bőrgyógyászati ​​jótékony hatása alapján a jelen hármas vak, kettéosztott szájú randomizált klinikai vizsgálatot a HA dermális töltőanyag befecskendezésének értékelésére tervezték, mint minimálisan invazív kezelési módot az elveszett interdentális papilla helyreállítására.

Jelen tanulmány célja az volt, hogy értékelje a hialuronsavas dermális töltőanyag hatékonyságát az interproximális papilláris augmentációhoz a Nordland I. és II. osztályú interdentális papilláris recessziós defektusaiban.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK:

RÉSZTVEVŐK:

Az indiai Krishnadevaraya College of Dental Sciences Parodontológiai Osztályának járóbeteg osztályáról 15, 25-75 év közötti, interdentális papilla recesszió miatt a maxilláris elülső régióban esztétikus kezelést kérők között toboroztak. 2013 júliusa és 2014 szeptembere között. A vizsgálat részleteit és az eljárást elmagyarázták a betegeknek, és egy intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyta a tájékozott beleegyezését minden pácienstől, amely a Rajiv Gandhi Egészségtudományi Egyetem tagja volt (ACA/DCD/SYN/KCODS – B/PG/2012-). 2013) (02_D012_36683).

BEAVATKOZÁSOK A HA dermális töltőanyagokkal végzett papilláris augmentációt tekintettük vizsgálati csoportnak, és ezt a kontrollcsoport sóoldat injekciójával (placebo) hasonlítottuk össze. A vizsgálatot a deklarált etikai elvekkel teljes összhangban végezték el (Az Orvosi Világszövetség Helsinki Nyilatkozata, VI. verzió, 2002), és a Rajiv Gandhi Egészségtudományi Egyetemhez tartozó Krishnadevaraya Fogászati ​​Tudományos és Kórházi Főiskola intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. , Bangalore.

Ezt a vizsgálatot 2 vizsgáló és egy operátor végezte, az egyik vizsgáló és a kezelő megvakult. A nem vak vizsgáló végezte a teszt- és kontrollcsoportok randomizálását és kiosztását, míg az összes vizsgálati mérést és értékelést a vak vizsgáló és operátor végezte. A betegeket nem tájékoztatták, és nem volt módjuk megfejteni a tesztet vagy a kontrollcsoportot. Mindkét vizsgáló a következő klinikai eredményeket értékelte.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE A tanulmány egy egyközpontú, hármasvak, placebo-kontrollos, osztott szájú, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat a Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) kritériumai szerint, 2010 (1. ábra). Minden beteg befejezte a kezdeti terápiát, amely magában foglalta a szájhigiéniai utasításokat, valamint a pikkelysömör és a gyökértervezést. Minden betegnél 2 hasonló helyet, azaz összesen 30 interdentális papilláris recessziós területet választottunk ki és kezeltünk. Az egyik beteg nem fejezte be a nyomon követési látogatásokat, ezért kizárták a vizsgálatból.

ADATGYŰJTÉS Az adatgyűjtés a kiindulási klinikai méréseket és a helyszínre merőlegesen készített fényképeket tartalmazott, 3 hét, 3 hónap és 6 hónap múlva.

A röntgenfelvételeket pozicionáló készülékkel és intraorális periapikális röntgenrács segítségével készítettük az alapvonalon és 6 hónap múlva. A lelőhelyek vizsgálati lenyomatait a kiinduláskor vettük.2 A kiinduláskor és az összes későbbi vizsgálati látogatáson a vizsgáló az alább említett klinikai paramétereket szabványos akril stenttel és University of North Carolina (UNC 15) szondával rögzítette, azaz a papilláris recesszió mélységét (az érintkezési pont és az ínyszél távolságát a legközelebbi milliméter- CP -GM); Interproximális szélesség (távolság a kontúr meziális magasságától az interproximális szövet-IPW kontúr disztális magasságáig); A keratinizált íny szélessége (Schiller-féle kálium-jodid oldat-KTW); A két szomszédos fog arcíny recessziója11; A papillák magasságának radiográfiás analízise (függőleges távolság az interdentális papillák csúcsától, radiopaque anyag felhasználásával, hogy megjelölje az alveoláris csont csúcsának csúcsát)12; plakk index (PI) 13; Gingival Bleeding Index (GBI)14; Gingival Index (GI)15 és a képelemző szoftverrel készített intraorális fényképek fényképes elemzése. (Digimiser∗)6

EREDMÉNYEK:

Két különböző kezelési módszert hasonlítottunk össze, a HA töltőanyagot (n=15) és a sóoldatot (n=15). A tanulmányban értékelt elsődleges eredmény a papilláris recesszió csökkenése (pRecRed) volt. A pRecRed értéket milliméterben és százalékos papilláris lefedettségben (PPC) számítottuk. Minden csoportban értékelték a teljes papilláris lefedettség (CPC) százalékos arányát.

A százalékos papilláris fedettség kiszámításához használt képlet a következő volt:

Alapvonal (CP-GM) - 6 hónap (CP-GM)

----------------------------------------------- x 100 alapvonal ( CP-GM) Az elsődleges eredményeket fotogrammetriai elemzéssel is értékeltük Digimiser szoftverrel∗. A képelemzés több lépésből állt: képazonosítás, képméretezés, kalibrálás és mérés. Kiválasztották az ideális képet, és szabványos (1:1) nagyításra méretezték. A fényképet kalibráltuk és standardizáltuk a tényleges klinikai méretekre úgy, hogy egy ismert klinikai méretet (az UNC-15∗∗∗parodontális szonda 1 mm-es jelölései a fényképen) a szoftverbe tápláltunk. Megtörtént az érintkezési pont és az ínyszél közötti távolság meghatározása (CP-GM). Az interdentális papilláris recesszió ideális magasságát a papilla apikális hegyét a fogak érintkezési pontjával összekötő vonalak közötti távolságban mértük. . Az elsődleges eredménymérést, azaz a papilláris recesszió mélységét számítógépes szoftvereszközök segítségével értékelték.

A következő másodlagos eredményeket is mértük az interproximális szélesség változásában2; a keratinizált íny szélessége9; a két szomszédos fog arcíny recessziója11; a papillák magasságának radiográfiás magassága 12-vel; Plakk index13; Ínyvérzési index14 és ínyindex15.

ELŐKEZELÉSI ELJÁRÁSOK:

A kezdeti terápia, amely magában foglalta a skálázást és a gyökértervezést, a kezelési eljárás előtt befejeződött.10 Azokat a betegeket, akik ≤ 20%-os O'Leary plakk indexet mutattak, alávettük a vizsgálati protokollnak.2 Az okklúziós interferenciákat az okkluzális korrekciókkal azonosították és megszüntették, és kemény akril harapásvédőket építettek a parafunkcionális szokásokkal rendelkező betegek számára. A vizsgálatot úgy tervezték meg, hogy az olyan külső tényezőket, mint a szájhigiénia és a megfelelőség minden alanyon belül ellenőrizzék.

RANDOMIZÁLÁS:

A véletlenszerű sorrendet egy számítógépes program hozta létre. Az allokáció elrejtését egy lezárt, kódolt átlátszatlan boríték segítségével sikerült elérni, amely az adott alany kezelését tartalmazza. A meg nem vakított vizsgáló a kezelési eljárás előtt felnyitotta a lezárt borítékot, amely a vizsgálati helyként (HA-töltőanyaggal végzett kezelés) vagy a kontrollhelyként (placebóval végzett kezelés) szerepelt, és ennek megfelelően kiosztotta az eseteket a kezelőnek. A páciens, a vizsgáló és a kezelő megvakult az elvégzett kezeléstől.

ELJÁRÁS:

A kezdeti terápia után 6 héttel a betegeket a beavatkozásra ütemezték.16 Helyi érzéstelenítő oldatot (2% Lignocaine HCl adrenalinnal 1:80000) adtak be.17 Körülbelül 0,2 ml kereskedelmi forgalomban kapható hialuronsav alapú gélt fecskendeztünk 2-3 mm-es koronálisan a visszahúzódó fogközi papilla apikális csúcsára (2. ábra). Az injekciókat 23 gauge x 25 mm-es intraorális injekciós tűkkel végeztük. Az alkalmazott HA-gél koncentrációja 20 mg/ml volt.6 A területet gyengéden masszírozták, hogy biztosítsák a töltőanyag egyenletes eloszlását. Gondoskodtunk arról, hogy minden egyes papillát teljes korrekcióig töltsünk (a hiba 100%-a). A kezelés után az egyes betegek fecskendőit lezártuk és hűtőszekrényben tároltuk a betegek nevével és adataival. A tűt eldobták. A betegeket három héttel a kezdeti kezelés után látták, és ha az augmentációt továbbra is szükségesnek tartották, újabb 0,2 ml-es injekciót adtak be legfeljebb háromszor. A kontroll helyen ugyanezt a protokollt hajtottuk végre, azonban sóoldattal. A betegeket visszahívták, és az összes klinikai és radiográfiai paramétert feljegyezték három hónap és hat hónap elteltével.

TELJESÍTMÉNY ELEMZÉS:

Minden csoportban (teszt és kontroll) 14 recesszióból álló mintát vettek fel. Az elemzést vak vizsgáló végezte. A statisztikai elemzés az SPSS (verzió 10.0.5) csomaggal történt. Az adatok normálisságát Shapiro-Wilk teszttel teszteltük. A csoportok közötti összehasonlításokat a tanulói „t” teszt és a chi square teszt segítségével végeztük, a Mann Whitney U tesztet post hoc tesztként. A csoportok közötti összehasonlítást a különböző visszahívási látogatásokon Mann Whitney U teszttel végeztük. A fotogrammetriai elemzés csoportközi összehasonlítása; A teszt és a kontroll közötti átlagos papilláris recesszió csökkenést a kiinduláskor és a 6 hónapon belül összehasonlították a hallgatói „t” teszttel a Mann Whitney U teszttel post hoc tesztként. A kiindulási és a nyomon követési vizitek értékek csoporton belüli összehasonlítása az ANOVA teszt és a Kruskal Wallis teszt segítségével történt. A klinikai analízis és a képanalízis összehasonlítása chi square teszttel történt.

MEGBESZÉLÉS A létező irodalomban alig számolnak be arról, hogy a papilláris megnagyobbodáshoz dermális töltőanyagokat használnak. Csak egy tanulmány értékelte a HA töltőanyag hatását az interdentális papilla rekonstrukcióra, és megállapította, hogy a hialuronsav gél injekciója biztonságos, és jelentősen csökkentette az interdentális fekete háromszöget az esztétikai zónában. A nem invazív technikák alkalmazása, például a kereskedelemben kapható hialuronsav gél alkalmazása helyettesítheti a hagyományos invazív módszereket.

Ez a hasított szájú klinikai vizsgálat 15 Nordland- és Tarnow-féle I. és II. osztályú papillárisvesztésben szenvedő betegből állt, akiket HA-géllel (teszt) vagy sóoldattal (kontroll) kezeltek papilláris augmentáció céljából.

A tesztcsoportban lévő helyek szignifikánsan 28,6%-a mutatott CPC-t, míg a kontrollcsoportban egyetlen hely sem mutatott CPC-t. Az eredmények megegyeznek Becker és munkatársaival. 2010-ben, akik hasonlóan 21,4%-os CPC-t értek el a papilláris augmentációra szolgáló HA gél injekciójával.3 A CPC-t Nordland és munkatársai jegyezték fel, 200818, ahol mikrosebészeti technikát használt az elveszett interdentális papilla rekonstruálására, Tinti C et al. 200219 Ramp matracvarratot használt a papilla növelésére, Carnio et al. 200420 - szubepitheliális kötőszöveti graftot helyeztek be, és Geurs és munkatársai10 a CPC 57,9%-át mutatták. Számos más szerző is beszámolt a CPC-ről különböző technikákkal.21-24 A PPC 55,4%-át HA augmentációval érték el, ami hasonló a Geurs és munkatársai által elért 42,1%-os PPC-hez. 201210, akik mikronizált acelluláris dermális mátrix allograftot használtak papilláris rekonstrukcióhoz. Egy másik hasonló vizsgálat jelentős papilláris telődést mutatott ki műtét után.2 Az interproximális szélesség tekintetében nem észleltünk szignifikáns különbséget mindkét csoportban. Hasonló tendenciát figyelt meg Mcguire & Scheyer 2007.2 A keratinizált gingiva méretében nem volt szignifikáns változás mindkét csoportban.

A gyökérborítás változásának mérésére alkalmas képelemző rendszert a korábbi szakirodalom is sikeresen alkalmazta.26 Az anatómiai CEJ azonosítása, a szondázó zseb mélysége/papilláris magassága/szélessége stb. meghatározásának pontossága manuális hibáknak kitéve lehet. A kalibrált fotogrammetriai elemzés csökkentheti a szubjektív mérési hibákat. A jelenlegi tanulmány nem számolt be jelentős különbségekről a klinikai és a fotogrammetriai elemzés között. 26 A szakirodalmi áttekintésből kiderül, hogy a 6 hónapnál hosszabb ideig tartó, osztott szájú randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot, amely a papilláris recessziós defektusok esetén a papilláris rekonstrukció elsődleges eredményeként értékeli a teljes papilláris lefedettséget, ritkán dokumentálják. Ugyanakkor gyakran számolnak be olyan elsődleges kimeneti változókról, mint a PPC, a pRecRed, a papilláris index pontszámának változása és a jelentős papilláris növekedés véletlen említése. A papilláris rekonstrukcióra vonatkozó inkonzisztens és elégtelen adatok miatt nehéz volt összehasonlítani a jelenlegi vizsgálat eredményeit.

A Streptococcus baktériumfajok által termelt hialuronsav gél§§§ kémiailag térhálósodik, és koncentrációja 20 mg/ml. A hialuronsavas töltőanyagok kevésbé hajlamosak az allergiára és kedvező eredményeket produkálnak.27 A hialuronsav az íny nyálkahártya kötőszövetének természetes fiziológiás alkotórésze, így a papilláris hiány kezelésére is alkalmas. A vérhígító szert szedő betegek enyhe véraláfutásokat tapasztalhatnak, ezért a vérhígító szert az injekció beadása előtt legalább 7 nappal el kell távolítani.28 A HA mátrixként működik, kenést biztosít és növeli a térfogatot a vizes és hajlékony keretén keresztül, amely szuszpendálja és tapad a kollagénhez, az elasztinhoz és számos olyan fehérjéhez, mint a fibrinogén, a fibrin, a fibronektin és a kollagén kötődik a HA-hoz.29 A HA jól beépül a szomszédos ínybe, kiválóan esztétikai eredmények. A mikrocirkulációs perfúziót a HA fokozza.30 A fogközi papillák duzzadása a defektus HA töltőanyaggal történő befecskendezésekor azzal magyarázható, hogy a HA egyedülálló reológiai tulajdonsággal rendelkezik, és erősen hidrofil, és molekulatömegénél akár 1000-szer több vizet képes megkötni.31 A HA injekcióról kimutatták, hogy fokozza a denovo kollagén szintézist, amely feltételezések szerint a fibroblaszt nyújtás eredménye. Mivel a HA lebomlik, az új kollagénszintézis helyettesíti a HA-t, ami hosszabb ideig tartó korrekciót eredményez. A jelenlegi kísérletben elért és fenntartott CPC a HA töltőanyag hidrofil természetének és kollagénszintetizáló tulajdonságának tulajdonítható. A keresztkötés megakadályozza annak lebomlását a szervezetben. A keresztkötések magas szintje megváltoztatja a víz azon képességét, hogy kötődjön a HA-hoz, és ezáltal szöveti liftinget hoz létre.28 A HA növeli a sejtosztódást és a tubulinkoncentrációt, ami elősegíti a fibroblasztok proliferációját a sejtcikluson keresztül.33 A HA más molekulák, például a BMP-2 és a PDGF-BB bioanyag vázaként is működik.4 A sima géles bőrtöltőanyagok, mint a HA, hosszabb ideig tartó hibák kijavítását kínálják, mint a szarvasmarha kollagén stb. Az injekció beadása után a bőrben és a fogínyben megmaradó oldhatatlan gél rész a HA mennyisége, amely hozzájárul a klinikai hatáshoz.34 A tesztelés alatt álló termék egy sima gél HA bőrtöltőanyag, amely hosszan tartó korrekciót és természetes megjelenést biztosít az injekció beadása után.35 Szinte minden alany optimális korrekciót ért el egyetlen 0,2 ml HA bőrtöltőanyag injekcióval. A dermális töltőanyagoknál általánosan alkalmazott injekciós technikákat (soros punkció, lineáris menet, legyező és keresztsraffozás) a jelenlegi kísérletben nem alkalmazták a korlátozott terület és a fogközi papilláris régióhoz való minimális hozzáférés miatt. A jelenlegi vizsgálatban használt termék 1,8%-os nátriumsó-hialuronsav. Sikeresen alkalmazták a nasolabialis redők kezelésében, mellékhatások nélkül.36 Ennek a tanulmánynak az eredménye, amely a kereskedelemben kapható injektálható gél használatát értékeli a fogak közötti hiányos papillák korrigálására, sikeresek, ígéretesek és minimálisan invazívak. Ennek a vizsgálatnak a követési időszaka 6 hónap volt, összehasonlítva Becker és munkatársai tanulmányával. 20106, amelynek nyomon követési ideje 6-25 hónap volt a beteg együttműködése alapján. Érdekes megjegyezni, hogy minden beteg fájdalommentesnek tartotta a kezelést.

A hagyományos fogínyplasztika a szájpadlásból kinyert hám-/kötőszöveti graftot alkalmaz, amely jelentős kényelmetlenséget okozhat a páciensnek, amit a HA dermális töltőanyaggal sikeresen elkerülhetünk.

Randomizált klinikai vizsgálatokat kell végezni hosszabb követési idővel és nagyobb mintaszámmal, hogy tovább igazolják a HA dermális töltőanyag használatát a papilláris hiány fokozására.