乳头状重建中的透明质酸

简介 牙周病、外伤、牙周病的治疗和医源性原因会导致邻区乳头状组织缺失。1 可以通过多种手术和非手术技术来处理邻区软组织畸形。 非手术方法 - 正畸、修复和修复程序会改变牙间隙，从而改变软组织形态。 手术技术旨在重建、保存或重建牙齿和种植体之间的软组织。 外科技术，由于其侵入性和不可预测的性质以及有限的血液供应/最小的通路，使得有缺陷的乳头再生成为一个高度敏感的过程。 2 透明质酸 (HA) 是一种高分子量多糖，在细胞外基质（包括矿化和非矿化牙周组织的细胞外基质）的功能中起着至关重要的作用。 HA 有助于组织流体动力学、细胞迁移/增殖、抗炎作用并促进愈合。 3 HA 在牙龈炎和牙周炎的治疗中显示出抗炎、抗水肿和抗菌作用。 4 除了这些用途之外，HA 还在通过生物工程透明质酸衍生物进行的非手术面部年轻化中发挥重要作用。 生物工程透明质酸衍生物在牙龈缺损软组织增强方面的卓越作用尚未得到充分研究。 基于 HA 在皮肤病学中的这种有益作用，目前计划进行三盲分口随机临床试验，以评估注射 HA 真皮填充剂作为重建缺失牙间乳头的微创治疗方式。

本研究的目的是评估透明质酸真皮填充剂对 Nordland I 类和 II5 类牙间乳头状退缩缺损的邻间乳头增强的疗效。

材料和方法：

参加者：

来自印度班加罗尔 Krishnadevaraya 牙科科学学院牙周病学系门诊的 15 名成年患者，年龄在 25-75 岁之间，由于牙间乳头退缩而寻求上颌前牙区美学治疗，来自2013 年 7 月至 2014 年 9 月。 向患者解释了研究的细节和程序，并获得了每位患者的机构审查委员会批准的知情同意书，隶属于拉吉夫甘地健康科学大学 (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683)。

干预 HA 真皮填充剂乳头增强被认为是测试组，并将其与生理盐水注射（安慰剂）作为对照组进行比较。 该研究完全按照已宣布的伦理原则（世界医学协会赫尔辛基宣言，第六版，2002 年）进行，并得到了拉吉夫甘地健康科学大学附属的 Krishnadevaraya 牙科科学学院和医院机构审查委员会的批准，班加罗尔。

本研究由 2 名研究者和 1 名操作者进行，其中一名研究者和操作者采用盲法。 非盲法研究者对试验组和对照组进行随机化和分配，而所有研究测量和评估均由盲法研究者和操作者进行。 患者没有被告知，也没有办法破译测试组或对照组。 两位研究人员评估了以下临床结果。

研究设计 本研究的设计是一项单中心、三盲、安慰剂对照的分口随机对照临床试验，根据 2010 年报告试验综合标准 (CONSORT) 标准（图 1）。 所有患者都完成了初始治疗，其中包括口腔卫生指导以及洗牙和牙根规划。 每个患者选择2个相似部位，即总共30个牙间乳头状退缩区进行治疗。 其中一名患者未能完成随访，因此被排除在研究之外。

数据收集 数据收集包括基线临床测量和在基线、3 周、3 个月和 6 个月时垂直于部位拍摄的照片。

X 光片是在基线和 6 个月时使用定位装置和口内根尖周 X 光片网格拍摄的。 网站的研究印象是在基线时获得的。 2 在基线和所有后续研究访问时，检查者使用标准化丙烯酸支架和北卡罗来纳大学 (UNC 15) 探针记录了以下提到的临床参数，即乳头状退缩深度（从接触点到牙龈边缘的距离测量到最近的毫米 - CP -GM）；邻间宽度（从中间轮廓的近中高度到近端组织轮廓的远端高度的距离-IPW）；角化牙龈宽度（席勒碘化钾溶液-KTW）；两颗相邻牙齿的面部牙龈退缩11；乳头高度的射线照相分析（从牙间乳头尖端的垂直距离，使用不透射线的材料将其标记到牙槽骨的尖端）12；菌斑指数（PI）13；牙龈出血指数 (GBI)14；牙龈指数 (GI)15 和使用图像分析软件拍摄的口内照片的摄影分析。 (数字化器*)6

结果：

比较了两种不同的治疗方法，HA 填充剂 (n=15) 和生理盐水 (n=15)。 研究中评估的主要结果是乳头状衰退减少 (pRecRed)。 pRecRed 以毫米和乳头覆盖百分比 (PPC) 计算。 评估了每组中完全乳头覆盖 (CPC) 的百分比。

用于计算乳头覆盖百分比的公式如下-

基线 (CP-GM) - 6 个月 (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 基线 ( CP-GM) 还使用 Digimiser 软件*通过摄影测量分析评估了主要结果。 图像分析包括几个步骤：图像识别、图像缩放、校准和测量。 选择理想图像并将其缩放为标准 (1:1) 放大倍数。 通过将已知临床尺寸（照片中 UNC-15*** 牙周探针的 1mm 标记）输入软件，将照片校准并标准化为实际临床尺寸。 确定接触点到牙龈边缘的距离 (CP-GM) . 使用计算机化软件工具评估主要结果测量，即乳头状退缩深度。

以下次要结果也测量了邻间宽度的变化2；角化牙龈宽度9；两颗邻牙牙龈退缩11；放射高度乳突高度using12；菌斑指数13；牙龈出血指数 14 和牙龈指数 15。

预处理程序：

包括刮治和牙根整平在内的初始治疗在治疗程序之前完成。 10 显示 ≤ 20 % O'Leary 斑块指数的患者接受了研究方案。 2 通过调整咬合来识别和消除咬合干扰，并为那些有功能异常习惯的患者建造硬质丙烯酸护牙器。 该研究的设计使得口腔卫生和依从性等外来因素在每个受试者中得到控制。

随机化：

随机序列由计算机程序生成。 使用包含特定受试者治疗的密封编码不透明信封实现分配隐藏。 在治疗程序之前，不设盲的研究者打开密封的信封，其中包含治疗分配作为测试部位（用 HA 填充剂治疗）或对照部位（用安慰剂治疗），并相应地将病例分配给操作员。 患者、研究者和操作者对所进行的治疗不知情。

程序：

初始治疗 6 周后，患者被安排接受手术。 16 施用局部麻醉溶液（2% 利多卡因盐酸盐与肾上腺素 1:80000）。 17 将约 0.2 毫升的市售透明质酸凝胶注射到后退的牙间乳头的顶端 2-3 毫米冠状处（图 2）。 使用 23 号 X 25 毫米口内注射针进行注射。 所用 HA 凝胶的浓度为 20 mg/ml.6 轻轻按摩该区域以确保填充物均匀分布。 注意填充每个乳头以完全矫正（100% 的缺陷）。 治疗后，每个患者的注射器都被盖上盖子并与患者姓名和详细信息一起存放在冰箱中。 针被丢弃了。 在初始治疗后三周对患者进行观察，如果仍然认为有必要增加剂量，则再次注射 0.2ml，最多注射 3 次。 6 在对照部位执行相同的方案，但是使用盐水。 三个月和六个月后召回患者并记录所有临床和影像学参数。

统计分析：

包括每组（测试和控制）中的 14 个衰退样本。 分析由盲人检查员进行。 使用SPSS（version10.0.5）软件包进行统计分析。 使用 Shapiro-Wilk 检验测试数据的正态性。 组间比较使用学生't' 检验和卡方检验完成，Mann Whitney U 检验作为事后检验。 使用 Mann Whitney U 检验在不同的回忆访问中进行组间比较。 摄影测量分析的组间比较；使用 Student 't' 检验与 Mann Whitney U 检验作为事后检验比较测试和对照在基线和 6 个月时的平均乳头状衰退减少。 使用 ANOVA 检验和 Kruskal Wallis 检验完成基线和随访访问值之间的组内比较。 使用卡方检验进行临床分析和图像分析之间的比较。

讨论 在现有文献中几乎没有报道使用真皮填充剂来增加乳头的尝试。 只有一项研究评估了 HA 填充剂对牙间乳头重建的影响，并指出注射透明质酸凝胶是安全的，并且可以显着减少美学区的牙间黑三角。 3 应用非侵入性技术，例如使用市售的透明质酸凝胶，可以取代传统的侵入性方法。

这项分口临床研究包括 15 名患有 Nordland 和 Tarnow 的 I 类和 II6 类乳头状缺失的患者，这些患者接受了 HA 凝胶（测试）或盐水（对照）治疗以进行乳头增强。

测试组中显着 28.6% 的位点显示 CPC，而对照组中没有位点显示 CPC。 结果与 Becker 等人的结果一致。 2010 年，通过注射 HA 凝胶进行乳头增强，同样达到了 21.4% CPC。 3 CPC 被 Nordland 等人注意到 200818，在那里他使用显微外科技术重建丢失的牙间乳头，Tinti C 等人。 200219 使用 Ramp 床垫缝合来增加乳头，Carnio 等人。 200420 - 插入的上皮下结缔组织移植物和 Geurs 等人 10 显示 57.9% 的 CPC。 其他许多作者也用不同的技术报告了 CPC。 21-24 55.4% 的 PPC 是通过 HA 增强实现的，这与 Geurs 等人实现的 42.1% PPC 相似。 201210 谁使用微粉化脱细胞真皮基质同种异体移植物进行乳头重建。 另一项类似的研究显示术后显着的乳头状填充。 2 两组在邻间宽度方面没有显着差异。 Mcguire & Scheyer 2007.2 注意到了类似的趋势 两组的角化牙龈尺寸均无显着变化。

以前的文献也成功地采用了图像分析系统来测量根系覆盖率的变化。 26 解剖 CEJ 的识别、确定探测袋深度/乳头状高度/宽度等的准确性可能会受到手动错误的影响。 经过校准的摄影测量分析可以减少主观测量误差。 目前的研究报告称，临床分析和摄影测量分析之间没有显着差异。 26 文献回顾显示，持续时间大于或等于 6 个月的分口随机对照临床试验评估完全乳头覆盖作为乳头退缩缺损乳头重建的主要结果很少见。 然而，经常报告主要结果变量，如 PPC、pRecRed、乳头指数评分的变化以及不经意提及显着的乳头增益。 由于有关乳头重建的可用数据不一致且不充分，因此很难比较当前试验的结果。

透明质酸凝胶§§§ 由链球菌属细菌产生，经过化学交联，浓度为 20 mg/mL。 透明质酸填充剂不易过敏并产生良好的效果。 27 透明质酸形成牙龈粘膜结缔组织基质的天然生理成分，因此可考虑用于治疗乳头状缺陷。 使用血液稀释剂的患者可能会出现轻度瘀伤，因此最好在注射前至少 7 天停用任何血液稀释剂。 28 HA 充当基质，通过其悬浮和粘附胶原蛋白、弹性蛋白和许多蛋白质（如纤维蛋白原、纤维蛋白、纤连蛋白和胶原蛋白）与 HA 结合的水性和柔韧框架提供润滑并增加体积。29 HA 很好地融入相邻牙龈，具有出色的性能审美结果。 HA.30 增强了微循环灌注 在用 HA 填充剂注射缺损时牙间乳头的丰满可以解释为 HA 具有独特的流变特性并且高度亲水并且可以结合比其分子量多 1000 倍的水。 31 HA 注射已显示可增加胶原蛋白的新生合成，假设是成纤维细胞拉伸的结果。 由于 HA 被降解，新的胶原蛋白合成取代了 HA，导致更持久的矫正。 32 在当前试验中实现和保持的 CPC 可归因于 HA 填充剂的亲水性和胶原蛋白合成特性。 交联可防止其在体内降解。 高水平的交联改变了水与 HA 结合的能力，从而产生组织提升。 28 HA 增加细胞分裂和微管蛋白浓度，这有助于成纤维细胞在细胞周期中增殖。 33 HA 还充当其他分子的生物材料支架，例如 BMP-2 和 PDGF-BB.4 像 HA 这样的光滑凝胶真皮填充剂比牛胶原蛋白等更能更持久地修复缺陷。 注射后残留在皮肤和牙龈中的不溶性凝胶部分是促成临床效果的 HA 量。 34 试用中的产品是一种光滑的凝胶 HA 皮肤填充剂，可提供持久的矫正效果，并在注射后实现自然外观。 35 几乎所有受试者仅通过单次注射 0.2ml HA 真皮填充剂就达到了最佳矫正效果。 6 由于区域有限且进入齿间乳头区域的通路极小，因此本试验未采用常用的真皮填充剂注射技术（连续穿刺、线性穿刺、扇形和交叉影线）。 当前研究中使用的产品是 1.8% 钠盐透明质酸。 它已成功用于治疗鼻唇沟，且无不良事件。 36 这项研究评估了使用市售可注射凝胶矫正牙间乳头缺陷的研究结果是成功的、有前途的和微创的。 与 Becker 等人的研究相比，这项研究有 6 个月的随访期。 20106 根据患者的依从性进行了 6-25 个月的随访。 有趣的是，所有患者都认为治疗是无痛的。

传统的牙龈增大术使用从上颚采集的上皮/结缔组织移植物，这会给患者带来相当大的不适，而 HA 真皮填充剂可以成功避免这种不适。

将进行具有更长随访时间和更大样本量的随机临床试验，以进一步证明使用 HA 真皮填充剂来增加乳头状缺陷。