Ácido Hialurônico na Reconstrução Papilar

INTRODUÇÃO Doenças periodontais, traumas, tratamento de doenças periodontais e causas iatrogênicas levam à perda de tecido papilar na área interproximal.1 O manejo das deformidades dos tecidos moles no espaço interproximal pode ser preconizado por meio de várias técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas. As abordagens não cirúrgicas - procedimentos ortodônticos, protéticos e restauradores modificam o espaço interproximal, alterando assim a morfologia dos tecidos moles. As técnicas cirúrgicas visam recontornar, preservar ou reconstruir o tecido mole entre dentes e implantes. Técnicas cirúrgicas, devido à sua natureza invasiva e imprevisível e suprimento limitado de sangue/acesso mínimo, tornam a regeneração da papila deficiente um procedimento altamente sensível.2 O ácido hialurônico (AH) é um polissacarídeo de alto peso molecular que desempenha um papel vital no funcionamento das matrizes extracelulares, incluindo as dos tecidos periodontais mineralizados e não mineralizados. O HA ajuda na hidrodinâmica dos tecidos, migração/proliferação celular, função anti-inflamatória e facilita a cicatrização.3 O HA demonstrou efeitos antiinflamatórios, antiedematosos e antibacterianos no tratamento de gengivite e periodontite.4 Desviando-se dessas utilidades, o HA também desempenha um papel importante no rejuvenescimento facial não cirúrgico por meio de derivados de ácido hialurônico de bioengenharia. O papel requintado dos derivados de ácido hialurônico de bioengenharia para aumento de tecidos moles em deficiências gengivais não foi pesquisado o suficiente. Com base nesse efeito benéfico do AH na dermatologia, o presente ensaio clínico randomizado triplo-cego de boca dividida foi planejado para avaliar a injeção de preenchimento dérmico de AH como uma modalidade de tratamento minimamente invasivo para a reconstrução da papila interdentária perdida.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia do preenchimento dérmico de ácido hialurônico para o aumento papilar interproximal em defeitos de recessão papilar interdental Classe I e Classe II5 de Nordland.

MATERIAIS E MÉTODOS:

PARTICIPANTES:

15 pacientes adultos do departamento ambulatorial do Departamento de Periodontologia, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Índia, com idades entre 25-75 anos, foram recrutados entre aqueles que procuravam tratamento estético na região anterior da maxila devido à recessão da papila interdental, de julho de 2013 a setembro de 2014. Os detalhes do estudo e do procedimento foram explicados aos pacientes e um consentimento informado aprovado pelo conselho de revisão institucional foi obtido de cada paciente, afiliado à Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENÇÕES O aumento papilar com preenchimentos dérmicos de HA foi considerado como o grupo de teste e este foi comparado com injeção salina (placebo) para o grupo controle. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos declarados (Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinki, versão VI, 2002) e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, afiliado à Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Este estudo foi conduzido por 2 investigadores e um operador, um dos investigadores e o operador eram cegos. O investigador não cego realizou a randomização e alocação dos grupos de teste e controle, enquanto todas as medições e avaliações do estudo foram realizadas pelo investigador e operador cegos. Os pacientes não foram informados e não tiveram como decifrar o teste ou o grupo controle. Ambos os investigadores avaliaram os seguintes resultados clínicos.

DESENHO DO ESTUDO O desenho deste estudo é um ensaio clínico randomizado controlado unicêntrico, triplo-cego, controlado por placebo, de acordo com os critérios Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 (Fig. 1). Todos os pacientes completaram uma terapia inicial que incluiu instruções de higiene oral e raspagem e alisamento radicular. 2 locais semelhantes em cada paciente, ou seja, um total de 30 áreas de recessão papilar interdental foram selecionados e tratados. Um dos pacientes não conseguiu completar as visitas de acompanhamento e, portanto, foi excluído do estudo.

COLETA DE DADOS A coleta de dados incluiu medições clínicas iniciais e fotografias tiradas perpendicularmente ao local no início, 3 semanas, 3 meses e 6 meses.

As radiografias foram feitas usando um dispositivo de posicionamento e uma grade de radiografia periapical intraoral na linha de base e 6 meses. As impressões dos locais do estudo foram feitas na linha de base.2 Na linha de base e em todas as visitas de estudo subsequentes, os parâmetros clínicos mencionados abaixo foram registrados pelo examinador usando um stent de acrílico padronizado e sonda da Universidade da Carolina do Norte (UNC 15), ou seja, a profundidade da recessão papilar (a distância do ponto de contato até a margem gengival foi medida até o milímetro mais próximo- CP-GM); Largura interproximal (distância da altura mesial do contorno até a altura distal do contorno do tecido interproximal-IPW); Largura da gengiva queratinizada (solução de iodeto de potássio de Schiller-KTW); Recessão gengival facial dos dois dentes adjacentes11; Análise radiográfica da altura das papilas (distância vertical da ponta das papilas interdentais, utilizando material radiopaco para marcá-la até a ponta da crista do osso alveolar)12; Índice de placa (IP)13; Índice de Sangramento Gengival (IGB)14; Índice Gengival (IG)15 e análise fotográfica das fotografias intraorais feitas com software de análise de imagem. (Digitalizador∗)6

RESULTADOS:

Dois métodos de tratamento diferentes foram comparados, preenchimento de HA (n=15) e solução salina (n=15). O desfecho primário avaliado no estudo foi a redução da recessão papilar (pRecRed). pRecRed foi calculado em milímetros e em percentual de cobertura papilar (PPC). A porcentagem de cobertura papilar completa (CPC) em cada grupo foi avaliada.

A fórmula usada para calcular a porcentagem de cobertura papilar foi a seguinte:

Linha de base (CP-GM) - 6 meses (CP-GM)

---------------------------------------------- x 100 Linha de base ( CP-GM) Os resultados primários também foram avaliados com uma análise fotogramétrica usando o software Digimiser∗. A análise da imagem consistiu em várias etapas: identificação da imagem, dimensionamento da imagem, calibração e medição. A imagem ideal foi selecionada e dimensionada para ampliação padrão (1:1). A fotografia foi calibrada e padronizada para as dimensões clínicas reais, alimentando uma dimensão clínica conhecida (as marcações de 1 mm da sonda periodontal UNC-15∗∗∗ na fotografia) no software. A determinação da distância do ponto de contato à margem gengival foi feita (CP-GM). A altura ideal da recessão papilar interdental foi medida como a distância entre as linhas que unem a ponta apical da papila ao ponto de contato dos dentes . A medição do resultado primário, ou seja, a profundidade da recessão papilar, foi avaliada usando as ferramentas de software computadorizadas.

Os seguintes desfechos secundários também foram medidos: mudança na largura interproximal2; largura da gengiva queratinizada9; recessão gengival facial dos dois dentes adjacentes11; altura radiográfica da altura das papilas usando12; Índice de placa13; Índice de Sangramento Gengival14 e Índice Gengival15.

PROCEDIMENTOS PRÉ-TRATAMENTO:

A terapia inicial que incluiu raspagem e alisamento radicular foi concluída antes do procedimento de tratamento.10 Os pacientes que demonstraram ≤ 20% de índice de placa de O'Leary foram submetidos ao protocolo do estudo.2 As interferências oclusais foram identificadas e eliminadas por meio de ajustes oclusais, e protetores de mordida de acrílico rígido foram construídos para os pacientes com hábitos parafuncionais. O estudo foi planejado para que fatores estranhos, como higiene oral e adesão, fossem controlados dentro de cada indivíduo.

RANDOMIZATION:

A sequência de randomização foi gerada por um programa de computador. A ocultação de alocação foi obtida usando um envelope opaco codificado lacrado contendo o tratamento do assunto específico. O investigador aberto abriu o envelope lacrado contendo a atribuição de tratamento como local de teste (tratamento com preenchimento de HA) ou local de controle (tratamento com placebo) antes do procedimento de tratamento e distribuiu os casos ao operador de acordo. O paciente, o investigador e o operador desconheciam o tratamento realizado.

PROCEDIMENTO:

6 semanas após a terapia inicial, os pacientes foram agendados para o procedimento.16 Foi administrada solução de Anestésico Local (Lignocaína HCl a 2% com adrenalina 1:80000).17 Cerca de 0,2 ml de um gel à base de ácido hialurônico comercialmente disponível foi injetado 2-3 mm coronal à ponta apical da papila interdental retraída (Fig. 2). As injeções foram realizadas usando agulhas de injeção intraoral de calibre 23 x 25 mm. A concentração de gel de HA utilizada foi de 20 mg/ml.6 A área foi massageada suavemente para garantir que o preenchimento fosse distribuído uniformemente. Cuidados foram tomados para preencher cada papila até a correção completa (100% do defeito). Após o tratamento, as seringas individuais dos pacientes foram tampadas e armazenadas em uma geladeira com os nomes e detalhes dos pacientes. A agulha foi descartada. Os pacientes foram vistos três semanas após o tratamento inicial e se o aumento ainda fosse considerado necessário, outra injeção de 0,2 ml era injetada até três vezes.6 No sítio controle foi realizado o mesmo protocolo, porém com soro fisiológico. Os pacientes foram chamados e todos os parâmetros clínicos e radiográficos foram registrados após três meses e seis meses.

ANÁLISE SATÍSTICA:

Uma amostra de 14 recessões em cada grupo (teste e controle) foi incluída. A análise foi realizada por um examinador cego. A análise estatística foi realizada com o pacote SPSS (versão 10.0.5). A normalidade dos dados foi testada por meio do teste de Shapiro-Wilk. As comparações intergrupos foram feitas usando o teste 't' de Student e o teste qui-quadrado, com o teste Mann Whitney U como teste post hoc. A comparação entre grupos em diferentes visitas de retorno foi feita usando o teste U de Mann Whitney. A comparação intergrupos da análise fotogramétrica; a redução média da recessão papilar entre o teste e o controle no início e 6 meses foi comparada usando o teste 't' de Student com o teste Mann Whitney U como teste post hoc. A comparação intragrupo entre os valores da linha de base e das visitas de acompanhamento foi feita usando o teste ANOVA e o teste Kruskal Wallis. A comparação entre a análise clínica e a análise de imagem foi feita por meio do teste qui-quadrado.

DISCUSSÃO A tentativa de uso de preenchedores dérmicos para aumento papilar é pouco relatada na literatura existente. Apenas um estudo avaliou o efeito do preenchimento de HA na reconstrução da papila interdental e observou que a injeção de gel de ácido hialurônico é segura e diminuiu significativamente o triângulo preto interdental na zona estética.3 A aplicação de técnicas não invasivas, como o uso de gel de ácido hialurônico disponível comercialmente, pode substituir os métodos invasivos convencionais.

Este estudo clínico de boca dividida consistiu em 15 pacientes com perda papilar Classe I e Classe II6 de Nordland e Tarnow que foram tratados com gel HA (teste) ou solução salina (controle) para aumento papilar.

Significativamente, 28,6% dos locais no grupo de teste apresentaram CPC, enquanto nenhum local no grupo de controle apresentou CPC. Os resultados estão de acordo com os de Becker et al. 2010 que alcançou 21,4% de CPC de forma semelhante por injeção de um gel HA para aumento papilar.3 O CPC foi observado por Nordland et al 200818, onde usou uma técnica microcirúrgica para reconstruir a papila interdentária perdida, Tinti C et al. 200219 utilizaram a sutura Ramp colchão para aumentar a papila, Carnio et al. 200420 - enxerto de tecido conjuntivo subepitelial interposto e Geurs et al10 apresentaram 57,9% de CPC. Vários outros autores também relataram CPC com diferentes técnicas.21-24 55,4% do PPC foi alcançado com o aumento de AH, o que é semelhante a 42,1% do PPC alcançado por Geurs et al. 201210 que utilizou aloenxerto de matriz dérmica acelular micronizada para reconstrução papilar. Outro estudo semelhante mostrou um preenchimento papilar significativo no pós-operatório.2 Não foram observadas diferenças significativas em ambos os grupos em relação à largura interproximal. Uma tendência semelhante foi observada por McGuire & Scheyer 2007.2 Não houve mudanças significativas nas dimensões da gengiva queratinizada em ambos os grupos.

O sistema de análise de imagem para medir mudanças na cobertura radicular também foi empregado com sucesso na literatura anterior.26 A identificação da CEJ anatômica, a precisão da determinação da profundidade da bolsa de sondagem/altura/largura papilar etc. podem estar sujeitas a erros manuais. A análise fotogramétrica calibrada pode reduzir os erros subjetivos de medição. O presente estudo não relatou diferenças significativas entre a análise clínica e fotogramétrica. 26 A revisão da literatura revela que o ensaio clínico randomizado controlado de boca dividida com duração superior ou igual a 6 meses avaliando a cobertura papilar completa como o resultado primário na reconstrução papilar para defeitos de recessão papilar é raramente documentado. No entanto, há relatos frequentes de variáveis ​​de desfecho primário como PPC, pRecRed, alteração nos escores do índice papilar e a menção casual de ganho papilar significativo. Devido aos dados inconsistentes e insuficientes disponíveis sobre a reconstrução papilar, foi difícil comparar os resultados do estudo atual.

O gel de ácido hialurônico§§§ é gerado por espécies de bactérias Streptococcus e é quimicamente reticulado e tem uma concentração de 20 mg/mL. Preenchimentos de ácido hialurônico são menos propensos a alergias e produzem resultados favoráveis.27 O ácido hialurônico forma o constituinte fisiológico natural da substância fundamental do tecido conjuntivo da mucosa gengival e, portanto, pode ser considerado para o tratamento da deficiência papilar. Pacientes em uso de agentes anticoagulantes podem apresentar hematomas leves, portanto, é preferível eliminar quaisquer agentes anticoagulantes por pelo menos 7 dias antes da injeção.28 O HA atua como uma matriz, fornece lubrificação e aumenta o volume por meio de sua estrutura aquosa e flexível que suspende e adere ao colágeno, elastina e numerosas proteínas como fibrinogênio, fibrina, fibronectina e colágeno se ligam ao HA.29 O HA se integra bem à gengiva adjacente com excelente resultados estéticos. A perfusão microcirculatória é aprimorada com HA.30 O preenchimento da papila interdental ao injetar o defeito com um preenchimento de HA pode ser explicado pelo fato de que o HA tem uma propriedade reológica única e é altamente hidrofílico e pode se ligar a até 1.000 vezes mais água do que seu peso molecular.31 A injeção de HA demonstrou aumentar a síntese de colágeno denovo, hipoteticamente o resultado do alongamento de fibroblastos. Como o HA é degradado, a nova síntese de colágeno substitui o HA, resultando em correção mais duradoura.32 O CPC alcançado e mantido no estudo atual pode ser atribuído à natureza hidrofílica e à propriedade de síntese de colágeno do preenchimento de HA. A reticulação impede a sua degradação no organismo. O alto nível de reticulação altera a capacidade da água de se ligar ao HA e, assim, cria elevação do tecido.28 AH aumenta a divisão celular e a concentração de tubulina que ajuda na proliferação de fibroblastos ao longo do ciclo celular.33 O HA também atua como andaime de biomaterial para outras moléculas, como BMP-2 e PDGF-BB.4 Preenchimentos dérmicos de gel liso, como o HA, oferecem correção de defeitos mais duradoura do que o colágeno bovino, etc. A porção de gel insolúvel que persiste na pele e gengiva após a injeção é a quantidade de HA que contribui para o efeito clínico.34 O produto em teste, sendo um gel de preenchimento dérmico HA suave, oferece correção duradoura e obtém uma aparência natural após a injeção.35 Quase todos os indivíduos alcançaram a correção ideal com apenas uma única injeção de 0,2 ml de preenchimento dérmico de HA.6 As técnicas de injeção comumente empregadas para preenchimentos dérmicos (punção seriada, rosca linear, ventilação e hachura cruzada) não foram empregadas no estudo atual devido à área limitada e ao acesso mínimo à região papilar interdental. O produto utilizado no presente estudo é o ácido hialurônico sal sódico a 1,8%. Tem sido utilizado com sucesso no tratamento de sulcos nasolabiais sem eventos adversos.36 Os resultados deste estudo avaliando o uso de um gel injetável comercialmente disponível para correção de papilas deficientes entre os dentes são bem-sucedidos e promissores e minimamente invasivos. Este estudo teve um período de acompanhamento de 6 meses em comparação com o estudo de Becker et al. 20106, que teve um período de acompanhamento de 6 a 25 meses com base na adesão do paciente. É interessante notar que todos os pacientes consideraram o tratamento indolor.

O aumento gengival tradicional usa enxerto de tecido epitelial/conjuntivo colhido do palato que pode causar desconforto considerável para o paciente, o que é evitado com sucesso com o preenchimento dérmico HA.

Ensaios clínicos randomizados com um período de tempo de acompanhamento mais longo e um tamanho de amostra maior devem ser realizados para justificar ainda mais o uso de preenchimento dérmico de HA para o aumento da deficiência papilar.