Hyaluronsyra i papillär rekonstruktion

INTRODUKTION Parodontala sjukdomar, trauma, behandling av parodontala sjukdomar och iatrogena orsaker leder till papillär vävnadsförlust i det interproximala området.1 Hantering av mjukdelsdeformiteter i det interproximala utrymmet kan förespråkas genom flera kirurgiska och icke-kirurgiska tekniker. De icke-kirurgiska tillvägagångssätten - ortodontiska, protetiska och restaurerande procedurer modifierar det interproximala utrymmet och förändrar därigenom mjukvävnadsmorfologin. De kirurgiska teknikerna syftar till att rekonturera, bevara eller rekonstruera mjukvävnaden mellan tänder och implantat. Kirurgiska tekniker gör på grund av sin invasiva och oförutsägbara natur och begränsade blodtillförsel/minimal tillgång regenerering av bristfällig papill till en mycket känslig procedur.2 Hyaluronsyra (HA) är en polysackarid med hög molekylvikt som spelar en viktig roll i funktionen av extracellulära matriser, inklusive de i mineraliserade och icke-mineraliserade parodontala vävnader. HA hjälper till med vävnadshydrodynamik, cellmigration/-proliferation, antiinflammatorisk roll och underlättar läkning.3 HA har visat antiinflammatoriska, anti-ödemösa och antibakteriella effekter vid behandling av gingivit och parodontit.4 Avvikande från dessa verktyg spelar HA också en viktig roll i den icke-kirurgiska ansiktsföryngringen genom biokonstruerade hyaluronsyraderivat. Den utsökta rollen av biokonstruerade hyaluronsyraderivat för mjukvävnadsförstärkning vid tandköttsbrister har inte undersökts tillräckligt. Baserat på denna fördelaktiga effekt av HA i dermatologi, planerades den nuvarande trippelblinda randomiserade kliniska prövningen med delad mun för att utvärdera injektionen av HA dermal filler som en minimalt invasiv behandlingsmodalitet för rekonstruktion av förlorad interdental papill.

Syftet med denna studie var att utvärdera effektiviteten av hyaluronsyra dermal filler för interproximal papillär förstärkning i Nordlands klass I och klass II5 interdentala papillära recessionsdefekter.

MATERIAL OCH METODER:

DELTAGARE:

15 vuxna patienter från polikliniken vid Department of Parodontology, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Indien, i åldern 25-75 år, rekryterades bland dem som sökte behandling för estetik i den främre käken på grund av interdental papilla recession, från Juli 2013 till september 2014. Detaljerna i studien och proceduren förklarades för patienterna och en institutionell granskningsnämnd som godkänt informerat samtycke erhölls från varje patient, ansluten till Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENTIONER Papillär förstärkning med HA dermal fillers ansågs vara testgruppen och detta jämfördes med saltlösningsinjektion (placebo) för kontrollgruppen. Studien genomfördes i full överensstämmelse med de deklarerade etiska principerna (World Medical Association Declaration of Helsinki, version VI, 2002) och godkändes av den institutionella granskningsnämnden vid Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, knuten till Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Denna studie utfördes av 2 utredare och en operatör, en av utredarna och operatören var blinda. Den oblindade utredaren utförde randomiseringen och fördelningen av test- och kontrollgrupperna, medan alla studiemätningar och bedömningar utfördes av den blindade utredaren och operatören. Patienterna informerades inte och hade inget sätt att dechiffrera testet eller kontrollgruppen. Båda utredarna bedömde följande kliniska resultat.

STUDIEDESIGN Utformningen av denna studie är en unicenter, trippelblind, placebokontrollerad delad mun, randomiserad kontrollerad klinisk prövning enligt Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) kriterier, 2010 (Fig 1). Alla patienter genomförde en initial terapi som inkluderade munhygieninstruktioner och skalning och rotplanering. 2 liknande platser i varje patient, dvs totalt 30 interdentala papillära recessionsområden valdes ut och behandlades. En av patienterna misslyckades med att slutföra uppföljningsbesöken och uteslöts därför från studien.

DATAINSAMLING Datainsamlingen inkluderade kliniska baslinjemätningar och fotografier tagna vinkelrätt mot platsen vid baslinjen, 3 veckor, 3 månader och 6 månader.

Röntgenbilderna togs med användning av en positioneringsanordning och ett intraoralt periapikalt röntgennät vid baslinjen och 6 månader. Studieavtryck av platser togs vid baslinjen.2 Vid baslinjen och alla efterföljande studiebesök registrerades nedan nämnda kliniska parametrar av undersökaren med hjälp av en standardiserad akrylstent och University of North Carolina (UNC 15) sond, dvs. papillärt recessionsdjup (avståndet från kontaktpunkten till gingivalmarginalen mättes till närmaste millimeter- CP -GM); Interproximal bredd (avstånd från den mesiala konturens höjd till den distala konturenshöjden för den interproximala vävnaden-IPW); Bredden på den keratiniserade gingiva (schillers kaliumjodidlösning-KTW); Ansikts tandköttsnedgång av de två intilliggande tänderna11; Röntgenanalys av papillernas höjd (vertikalt avstånd från spetsen av interdentalpapillerna, med röntgentätt material för att markera den till spetsen av toppen av alveolbenet)12; Plackindex (PI)13; Gingival blödningsindex (GBI)14; Gingival Index (GI)15 och fotografisk analys av de intraorala fotografierna tagna med bildanalysmjukvara. (Digimiser∗)6

RESULTAT:

Två olika behandlingsmetoder jämfördes, HA-filler (n=15) och saltlösning (n=15). Det primära resultatet som bedömdes i studien var den papillära recessionsreduktionen (pRecRed). pRecRed beräknades i millimeter och i procent papillär täckning (PPC). Procentandelen av fullständig papillär täckning (CPC) i varje grupp utvärderades.

Formeln som användes för att beräkna den procentuella papillärtäckningen var följande-

Baslinje (CP-GM) - 6 månader (CP-GM)

---------------------------------------------------- x 100 Baslinje ( CP-GM) De primära resultaten bedömdes också med en fotogrammetrisk analys med hjälp av programvaran Digimiser∗. Bildanalys bestod av flera steg: bildidentifiering, bildskalning, kalibrering och mätning. Den ideala bilden valdes ut och skalades till standardförstoring (1:1). Fotografiet kalibrerades och standardiserades till de faktiska kliniska dimensionerna genom att mata in en känd klinisk dimension (1 mm-markeringarna på UNC-15∗∗∗periodontalproben på fotografiet) i programvaran. Bestämning av avståndet från kontaktpunkten till tandköttskanten gjordes (CP-GM). Den ideala höjden av den interdentala papillära recessionen mättes som avståndet mellan linjerna som förenar den apikala spetsen av papillen till kontaktpunkten för tänderna . Det primära utfallsmåttet, dvs papillärt recessionsdjup, bedömdes med hjälp av datoriserade mjukvaruverktyg.

Följande sekundära utfall mättes också förändring i interproximal bredd2; bredd på den keratiniserade gingiva9; tandköttsnedgång i ansiktet av de två intilliggande tänderna11; radiografisk höjd papiller höjd med hjälp av12; Plackindex13; Gingival blödningsindex14 och gingivalindex15.

FÖRBEHANDLINGSPROCEDURER:

Initial terapi som inkluderade skalning och rotplanering avslutades före behandlingsproceduren.10 Patienterna som visade ≤ 20 % O'Leary Plaque Index utsattes för studieprotokollet.2 Ocklusala interferenser identifierades och eliminerades genom ocklusala justeringar, och hårda akrylbettskydd konstruerades för de patienter med parafunktionella vanor. Studien utformades så att främmande faktorer som munhygien och följsamhet kontrollerades inom varje ämne.

RANDOMISERING:

Randomiseringssekvensen genererades av ett datorprogram. Allokeringsdöljning uppnåddes med användning av ett förseglat kodat ogenomskinligt kuvert som innehöll behandlingen av det specifika ämnet. Den oblindade utredaren öppnade det förseglade kuvertet som innehöll behandlingstilldelningen som testplats (behandling med HA-fyllmedel) eller kontrollplats (behandling med placebo) före behandlingsproceduren och tilldelade ärendena till operatören i enlighet med detta. Patienten och utredaren och operatören var blinda för den utförda behandlingen.

PROCEDUR:

6 veckor efter den initiala behandlingen planerades patienterna för proceduren.16 Lokalbedövningslösning (2% Lignokain HCl med adrenalin 1:80000) administrerades.17 Cirka 0,2 ml av en kommersiellt tillgänglig hyaluronsyrabaserad gel injicerades 2-3 mm koronalt till den apikala spetsen av den tillbakadragna interdentalpapillen (fig 2). Injektioner utfördes med användning av 23 gauge X 25 mm intraorala injektionsnålar. Koncentrationen av HA-gel som användes var 20 mg/ml.6 Området masserades försiktigt för att säkerställa att fyllmedlet var jämnt fördelat. Man var noga med att fylla varje papill till full korrigering (100 % av defekten). Efter behandlingen förslöts de individuella patientsprutorna och förvarades i kylskåp med patientnamn och detaljer. Nålen kasserades. Patienterna sågs tre veckor efter den första behandlingen och om förstärkning fortfarande ansågs nödvändig injicerades ytterligare en injektion på 0,2 ml upp till tre gånger.6 På kontrollstället utfördes samma protokoll, dock med saltlösning. Patienterna återkallades och alla kliniska och radiografiska parametrar registrerades efter tre månader och sex månader.

SATATISTISK ANALYS:

Ett urval av 14 lågkonjunkturer i varje grupp (test och kontroll) inkluderades. Analysen utfördes av en blind granskare. Statistisk analys utfördes med SPSS (version10.0.5)-paketet. Normalitet av data testades med Shapiro-Wilk-test. Jämförelserna mellan grupperna gjordes med hjälp av student 't'-test och chi square test, med Mann Whitney U-test som post hoc-test. Jämförelse mellan grupper vid olika återkallelsebesök gjordes med Mann Whitney U-test. Intergruppsjämförelsen av den fotogrammetriska analysen; den genomsnittliga minskningen av papillär recession mellan test och kontroll vid baslinjen och 6 månader jämfördes med student 't'-test med Mann Whitney U-test som post hoc-test. Intragruppsjämförelse mellan baslinje- och uppföljningsbesöksvärdena gjordes med det ena ANOVA-testet och Kruskal Wallis-testet. Jämförelse mellan den kliniska analysen och bildanalys gjordes med hjälp av chi square test.

DISKUSSION Försöket att använda dermala fillers för papillär förstärkning rapporteras knappast i den befintliga litteraturen. Endast en studie har utvärderat effekten av HA-filler på interdental papillrekonstruktion och noterat att injektion av hyaluronsyragel är säker och signifikant minskade den interdentala svarta triangeln i den estetiska zonen.3 Tillämpning av icke-invasiva tekniker såsom användning av kommersiellt tillgänglig hyaluronsyragel kan ersätta de konventionella invasiva metoderna.

Denna kliniska studie med delad mun bestod av 15 patienter med Nordland och Tarnows klass I och klass II6 papillär förlust som behandlades med antingen HA gel (test) eller saltlösning (kontroll) för papillär förstärkning.

Signifikant 28,6 % av platserna i testgruppen visade CPC medan inga platser i kontrollgruppen visade CPC. Resultaten överensstämmer med det av Becker et al. 2010 som uppnådde 21,4 % CPC på liknande sätt genom injektion av en HA-gel för papillär förstärkning.3 CPC noterades av Nordland et al 200818, där han använde en mikrokirurgisk teknik för att rekonstruera den förlorade interdentalpapillen, Tinti C et al. 200219 använde Ramp-madrasssutur för att förstärka papillen, Carnio et al. 200420 - inskjutet subepitelial bindvävstransplantat och Geurs et al10 visade 57,9% av CPC. Olika andra författare har också rapporterat CPC med olika tekniker.21-24 55,4 % av PPC uppnåddes med HA-förstärkning, vilket liknar 42,1 % PPC som uppnåddes av Geurs et al. 201210 som använde mikroniserad acellulär dermal matris allograft för papillär rekonstruktion. En annan liknande studie har visat en signifikant papillär fyllning postoperativt.2 Inga signifikanta skillnader noterades i båda grupperna när det gäller den interproximala bredden. En liknande trend noterades av Mcguire & Scheyer 2007.2 Det fanns inga signifikanta förändringar i dimensionerna av den keratiniserade gingiva i båda grupperna.

Bildanalyssystem för att mäta förändringar i rottäckning har också framgångsrikt använts i tidigare litteratur.26 Identifiering av den anatomiska CEJ, noggrannheten vid bestämning av sonderingsfickans djup/ papillär höjd/ bredd etc. kan utsättas för manuella fel. Kalibrerad fotogrammetrisk analys kan minska subjektiva mätfel. Den aktuella studien rapporterade inga signifikanta skillnader mellan klinisk och fotogrammetrisk analys. 26 Litteraturgenomgång avslöjar att den randomiserade, kontrollerade kliniska prövningen med delad mun med en varaktighet på mer än eller lika med 6 månader som bedömer fullständig papillär täckning som det primära resultatet vid papillär rekonstruktion för papillär recessionsdefekter sällan dokumenteras. Det finns dock frekvent rapportering av primära utfallsvariabler som PPC, pRecRed, förändringar i papillärindexpoäng och det tillfälliga omnämnandet av signifikant papillär ökning. På grund av de inkonsekventa och otillräckliga data som finns tillgängliga angående papillär rekonstruktion, var det svårt att jämföra resultaten från den aktuella studien.

Hyaluronsyragel§§§ genereras av Streptococcus-bakterier och är kemiskt tvärbunden och har en koncentration på 20 mg/ml. Hyaluronsyrafyllmedel är mindre allergiska och ger gynnsamma resultat.27 Hyaluronsyra utgör den naturliga fysiologiska beståndsdelen av grundsubstansen i bindväven i tandköttsslemhinnan och kan därför övervägas för behandling av papillär brist. Patienter som tar blodförtunnande medel kan uppleva lindriga blåmärken, därför är det att föredra att eliminera alla blodförtunnande medel i minst 7 dagar före injektion.28 HA fungerar som en matris, ger smörjning och ökar volymen genom dess vattenhaltiga och böjliga ramverk som suspenderar och vidhäftar kollagen, elastin och många proteiner som fibrinogen, fibrin, fibronektin och kollagen binder till HA.29 HA integreras väl i den intilliggande tandköttet med utmärkt estetiska resultat. Mikrocirkulatorisk perfusion förstärks med HA.30 Plumpningen av interdentalpapillen vid injicering av defekten med ett HA-fyllmedel kan förklaras av det faktum att HA har en unik reologisk egenskap och är mycket hydrofil och kan binda till upp till 1000 gånger mer vatten än dess molekylvikt.31 HA-injektion har visat sig öka denovo-kollagensyntesen, som antas vara resultatet av fibroblaststräckning. Eftersom HA bryts ned ersätter ny kollagensyntes HA vilket resulterar i längre varaktig korrigering.32 CPC uppnådd och upprätthållen i den aktuella studien kan tillskrivas den hydrofila naturen och kollagensyntetiseringsegenskapen hos HA-fyllmedel. Tvärbindningen förhindrar dess nedbrytning i kroppen. Den höga nivån av tvärbindning förändrar vattnets förmåga att binda till HA och skapar därigenom vävnadslyft.28 HA ökar celldelningen och tubulinkoncentrationen som hjälper till att sprida fibroblaster genom cellcykeln.33 HA fungerar också som biomaterialställning för andra molekyler, såsom BMP-2 och PDGF-BB.4 Hudfyllmedel med släta gel som HA erbjuder långvarig korrigering av defekter än bovint kollagen etc. Den olösliga geldelen som kvarstår i huden och tandköttet efter injektion är mängden HA som bidrar till den kliniska effekten.34 Den testade produkten är en slät gel HA dermal filler ger långvarig korrigering och ger ett naturligt utseende efter injektion.35 Nästan alla försökspersoner uppnådde optimal korrigering med endast en enda injektion av 0,2 ml HA dermal filler.6 De vanligen använda injektionsteknikerna för hudfyllmedel (seriepunktion, linjär gängning, fläktning och krysskläckning) användes inte i det aktuella försöket på grund av den begränsade ytan och minimal tillgång till den interdentala papillära regionen. Produkten som används i den aktuella studien är 1,8 % natriumsalt hyaluronsyra. Det har framgångsrikt använts vid behandling av nasolabialveck utan biverkningar.36 Resultat från denna studie som utvärderar användningen av en kommersiellt tillgänglig injicerbar gel för att korrigera bristfälliga papiller mellan tänderna är framgångsrika och lovande och minimalt invasiva. Denna studie hade en uppföljningsperiod på 6 månader jämfört med studien av Becker et al. 20106 som hade en uppföljningsperiod på 6-25 månader baserat på patientens följsamhet. Det är intressant att notera att alla patienter ansåg behandlingen vara smärtfri.

Traditionell tandköttsförstärkning använder epitel-/bindvävstransplantat som skördats från gommen som kan orsaka avsevärt obehag för patienten, vilket framgångsrikt undviks med HA dermal filler.

Randomiserade kliniska prövningar med en längre uppföljningsperiod och en större provstorlek ska genomföras för att ytterligare motivera användningen av HA dermal filler för att förstärka papillär brist.