Hyaluronsyre i papillær genopbygning

INTRODUKTION Parodontale sygdomme, traumer, behandling af periodontale sygdomme og iatrogene årsager fører til tab af papillært væv i det interproksimale område.1 Håndtering af bløddelsdeformiteter i det interproksimale rum kan fremmes gennem flere kirurgiske og ikke-kirurgiske teknikker. De ikke-kirurgiske tilgange - ortodontiske, protetiske og genoprettende procedurer ændrer det interproksimale rum og ændrer derved bløddelsmorfologien. De kirurgiske teknikker har til formål at rekonturere, bevare eller rekonstruere det bløde væv mellem tænder og implantater. Kirurgiske teknikker gør på grund af deres invasive og uforudsigelige natur og begrænsede blodforsyning/minimal adgang regenerering af mangelfuld papiller til en meget følsom procedure.2 Hyaluronsyre (HA) er et polysaccharid med høj molekylvægt, der spiller en vital rolle i funktionen af ​​ekstracellulære matricer, herunder dem af mineraliseret og ikke-mineraliseret parodontalvæv. HA hjælper med vævshydrodynamik, cellemigration/-proliferation, anti-inflammatorisk rolle og letter heling.3 HA har vist antiinflammatoriske, anti-ødematøse og antibakterielle virkninger i behandlingen af ​​tandkødsbetændelse og paradentose.4 Afvigende fra disse hjælpemidler spiller HA også en vigtig rolle i den ikke-kirurgiske ansigtsforyngelse gennem biokonstruerede hyaluronsyrederivater. Den udsøgte rolle, som biokonstruerede hyaluronsyrederivater spiller til forstærkning af blødt væv ved tandkødsmangler, er ikke blevet forsket nok. Baseret på denne gavnlige effekt af HA i dermatologi, var det nuværende randomiserede kliniske forsøg med tredobbelt blind delt mund planlagt for at evaluere injektionen af ​​HA dermal filler som en minimalt invasiv behandlingsmodalitet til rekonstruktion af tabt interdental papilla.

Formålet med nærværende undersøgelse var at evaluere effektiviteten af ​​hyaluronsyre dermal filler til interproximal papillær augmentation i Nordlands klasse I og klasse II5 interdentale papillære recessionsdefekter.

MATERIALER OG METODER:

DELTAGERE:

15 voksne patienter fra ambulatoriet på afdelingen for parodontologi, Krishnadevaraya College of Dental Sciences, Bangalore, Indien, i alderen mellem 25-75 år, blev rekrutteret blandt dem, der søgte behandling for æstetik i den maksillære forreste region på grund af interdental papilla recession, fra kl. juli 2013 til september 2014. Detaljerne i undersøgelsen og proceduren blev forklaret for patienterne, og et informeret samtykke, der var godkendt af institutionen, blev indhentet fra hver patient, tilknyttet Rajiv Gandhi University of Health Sciences (ACA/DCD/SYN/KCODS - B/PG/2012- 2013) (02_D012_36683).

INTERVENTIONER Papillær augmentation med HA dermal fillers blev betragtet som testgruppen, og dette blev sammenlignet med saltvandsinjektion (placebo) for kontrolgruppen. Undersøgelsen blev udført i fuld overensstemmelse med de erklærede etiske principper (World Medical Association Declaration of Helsinki, version VI, 2002) og blev godkendt af Institutional review Board of Krishnadevaraya College of Dental Science and Hospital, tilknyttet Rajiv Gandhi University of Health Sciences , Bangalore.

Denne undersøgelse blev udført af 2 efterforskere og en operatør, en af ​​efterforskerne og operatøren blev blindet. Den ublindede investigator udførte randomiseringen og tildelingen af ​​test- og kontrolgrupperne, hvorimod alle undersøgelsens målinger og vurdering blev udført af den blindede investigator og operatør. Patienterne blev ikke informeret og havde ingen mulighed for at tyde testen eller kontrolgruppen. Begge efterforskere vurderede følgende kliniske resultater.

UNDERSØGELSESDESIGN Designet af denne undersøgelse er et unicenter, tredobbelt blindt, placebokontrolleret, randomiseret kontrolleret klinisk forsøg med spaltet mund i henhold til kriterierne for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 2010 (fig. 1). Alle patienter gennemførte en indledende behandling, der omfattede mundhygiejneinstruktioner og skalering og rodplanlægning. 2 lignende steder i hver patient, dvs. i alt 30 interdentale papillære recessionsområder blev udvalgt og behandlet. En af patienterne kunne ikke gennemføre opfølgningsbesøgene og blev derfor udelukket fra undersøgelsen.

DATAINDSAMLING Dataindsamling omfattede kliniske baseline målinger og fotografier taget vinkelret på stedet ved baseline, 3 uger, 3 måneder og 6 måneder.

Røntgenbillederne blev taget ved hjælp af en positioneringsanordning og et intraoralt periapikalt røntgenbillede ved baseline og 6 måneder. Undersøgelsesindtryk af steder blev taget ved baseline.2 Ved baseline og alle efterfølgende undersøgelsesbesøg blev nedenstående kliniske parametre registreret af undersøgeren ved hjælp af en standardiseret akrylstent og University of North Carolina (UNC 15) sonde, dvs. papillær recessionsdybde (afstanden fra kontaktpunktet til tandkødsmarginen blev målt til nærmeste millimeter- CP -GM); Interproksimal bredde (afstand fra den mesiale højde af konturen til den distale højde af konturen af ​​det interproksimale væv-IPW); Bredden af ​​den keratiniserede gingiva (schillers kaliumiodidopløsning-KTW); Ansigts gingival recession af de to tilstødende tænder11; Radiografisk analyse af papillernes højde (lodret afstand fra spidsen af ​​de interdentale papiller, ved hjælp af røntgengennemtrængeligt materiale til at markere det til spidsen af ​​toppen af ​​den alveolære knogle)12; Plakindeks (PI)13; Gingival blødningsindeks (GBI)14; Gingival Index (GI)15 og fotografisk analyse af de intraorale fotografier taget med billedanalysesoftware. (Digimiser∗)6

RESULTATER:

To forskellige behandlingsmetoder blev sammenlignet, HA-filler (n=15) og saltvand (n=15). Det primære resultat, der blev vurderet i undersøgelsen, var den papillære recessionsreduktion (pRecRed). pRecRed blev beregnet i millimeter og i procent papillær dækning (PPC). Procentdelen af ​​fuldstændig papillær dækning (CPC) i hver gruppe blev vurderet.

Formlen brugt til at beregne den procentvise papillære dækning var som følger-

Baseline (CP-GM) - 6 måneder (CP-GM)

---------------------------------------------------- x 100 Baseline ( CP-GM) De primære resultater blev også vurderet med en fotogrammetrisk analyse ved hjælp af Digimiser-software∗. Billedanalyse bestod af flere trin: billedidentifikation, billedskalering, kalibrering og måling. Det ideelle billede blev valgt og skaleret til standard (1:1) forstørrelse. Fotografiet blev kalibreret og standardiseret til de faktiske kliniske dimensioner ved at indføre en kendt klinisk dimension (1 mm-markeringerne af UNC-15∗∗∗ periodontal probe på fotografiet) ind i softwaren. Bestemmelse af afstanden fra kontaktpunktet til tandkødsranden blev udført (CP-GM). Den ideelle højde af den interdentale papillære recession blev målt som afstanden mellem linjerne, der forbinder den apikale spids af papillen til kontaktpunktet for tænderne . Den primære udfaldsmåling, dvs. papillær recessionsdybde, blev vurderet ved hjælp af de computeriserede softwareværktøjer.

Følgende sekundære resultater blev også målt ændring i interproksimal bredde2; bredden af ​​den keratiniserede gingiva9; tandkødsrecession i ansigtet af de to tilstødende tænder11; radiografisk højde af papiller højde vha.12; Plaque indeks13; Gingival blødningsindeks14 og tandkødsindeks15.

FORBEHANDLINGSPROCEDURER:

Indledende terapi, der omfattede skalering og rodplanlægning, blev afsluttet før behandlingsproceduren.10 De patienter, der viste ≤ 20 % O'Leary Plaque Index, blev underkastet undersøgelsesprotokollen.2 Okklusale interferenser blev identificeret og elimineret gennem okklusale justeringer, og hårde akrylbidbeskyttere blev konstrueret til de patienter med parafunktionelle vaner. Undersøgelsen var designet således, at uvedkommende faktorer såsom mundhygiejne og compliance blev kontrolleret inden for hvert emne.

RANDOMISERING:

Randomiseringssekvensen blev genereret af et computerprogram. Tildelingsskjul blev opnået ved hjælp af en forseglet kodet uigennemsigtig kuvert, der indeholdt behandlingen af ​​det specifikke emne. Den ublindede investigator åbnede den forseglede kuvert, der indeholdt behandlingstildelingen som teststed (behandling med HA-fyldstof) eller kontrolsted (behandling med placebo) før behandlingsproceduren og tildelte sagerne til operatøren i overensstemmelse hermed. Patienten og investigator og operatør blev blindet over for den udførte behandling.

PROCEDURE:

6 uger efter den indledende behandling blev patienterne planlagt til proceduren.16 Lokalbedøvende opløsning (2% Lignocain HCl med adrenalin 1:80000) blev administreret.17 Ca. 0,2 ml af en kommercielt tilgængelig hyaluronsyrebaseret gel blev injiceret 2-3 mm koronalt til den apikale spids af den tilbagetrukne interdentale papilla (fig. 2). Injektioner blev udført med 23 gauge X 25 mm intraorale injektionsnåle. Koncentrationen af ​​anvendt HA-gel var 20 mg/ml.6 Området blev forsigtigt masseret for at sikre, at fyldstoffet blev ensartet fordelt. Der blev sørget for at fylde hver papilla til fuld korrektion (100 % af defekten). Efter behandlingen blev de enkelte patientsprøjter lukket og opbevaret i køleskab med patientnavne og detaljer. Nålen blev kasseret. Patienterne blev set tre uger efter den indledende behandling, og hvis augmentation stadig blev anset for nødvendig, blev endnu en injektion på 0,2 ml injiceret op til tre gange.6 På kontrolstedet blev den samme protokol udført, dog med saltvand. Patienterne blev tilbagekaldt, og alle de kliniske og radiografiske parametre blev registreret efter tre måneder og seks måneder.

SATATISTISK ANALYSE:

En prøve på 14 recessioner i hver gruppe (test og kontrol) blev inkluderet. Analysen er udført af en blind undersøger. Statistisk analyse blev udført med SPSS (version10.0.5)-pakken. Normaliteten af ​​data blev testet ved hjælp af Shapiro-Wilk test. Sammenligningerne mellem grupperne blev udført ved hjælp af elev 't' test og chi square test, med Mann Whitney U test som post hoc test. Sammenligning mellem grupper ved forskellige tilbagekaldelsesbesøg blev udført ved hjælp af Mann Whitney U-test. Den intergruppesammenligning af den fotogrammetriske analyse; gennemsnitlig papillær recessionsreduktion mellem test og kontrol ved baseline og 6 måneder blev sammenlignet ved brug af elev 't' test med Mann Whitney U test som post hoc test. Intragruppe-sammenligning mellem baseline- og opfølgningsbesøgsværdierne blev udført ved hjælp af den ene var ANOVA-testen og Kruskal Wallis-testen. Sammenligning mellem den kliniske analyse og billedanalyse blev udført ved hjælp af chi square test.

DISKUSSION Forsøg på at bruge dermale fyldstoffer til papillær augmentation er næppe rapporteret i den eksisterende litteratur. Kun én undersøgelse har evalueret effekten af ​​HA-filler på interdental papilla-rekonstruktion og bemærket, at injektion af hyaluronsyregel er sikker og signifikant reduceret den interdentale sorte trekant i den æstetiske zone.3 Anvendelse af ikke-invasive teknikker såsom brugen af ​​kommercielt tilgængelig hyaluronsyregel kan erstatte de konventionelle invasive metoder.

Dette kliniske studie med spaltet mund bestod af 15 patienter med Nordland og Tarnows klasse I og klasse II6 papillære tab, som blev behandlet med enten HA gel (test) eller saltvand (kontrol) til papillær augmentation.

Signifikant 28,6 % af stederne i testgruppen viste CPC, mens ingen steder i kontrolgruppen viste CPC. Resultaterne er i overensstemmelse med Becker et al. 2010, som opnåede 21,4 % CPC tilsvarende ved injektion af en HA-gel til papillær forstørrelse.3 CPC blev noteret af Nordland et al 200818, hvor han brugte en mikrokirurgisk teknik til at rekonstruere den tabte interdentale papilla, Tinti C et al. 200219 brugte Ramp madrassutur til at forstærke papillen, Carnio et al. 200420 - indskudt subepitelial bindevævstransplantation og Geurs et al10 viste 57,9% af CPC. Forskellige andre forfattere har også rapporteret CPC med forskellige teknikker.21-24 55,4 % af PPC blev opnået med HA-forøgelse, hvilket svarer til 42,1 % PPC opnået af Geurs et al. 201210, der brugte mikroniseret acellulær dermal matrix allograft til papillær rekonstruktion. En anden lignende undersøgelse har vist en signifikant papillær fyldning postoperativt.2 Ingen signifikante forskelle blev noteret i begge grupper med hensyn til den interproksimale bredde. En lignende tendens blev bemærket af Mcguire & Scheyer 2007.2 Der var ingen signifikante ændringer i dimensionerne af den keratiniserede gingiva i begge grupper.

Billedanalysesystem til at måle ændringer i roddækning er også blevet anvendt med succes i tidligere litteratur.26 Identifikation af den anatomiske CEJ, nøjagtighed af bestemmelse af sonderingslommedybde/papillærhøjde/bredde osv. kan være genstand for manuelle fejl. Kalibreret fotogrammetrisk analyse kan reducere subjektive målefejl. Den nuværende undersøgelse rapporterede ingen signifikante forskelle mellem klinisk og fotogrammetrisk analyse. 26 Litteraturgennemgang afslører, at det randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg med spaltet mund med en varighed på mere end eller lig med 6 måneder, der vurderer fuldstændig papillær dækning som det primære resultat i papillær rekonstruktion for papillære recessionsdefekter, sjældent er dokumenteret. Der er dog hyppig rapportering af primær udfaldsvariabel som PPC, pRecRed, ændring i papillært indeksscore og den tilfældige omtale af signifikant papillær gevinst. På grund af de inkonsistente og utilstrækkelige tilgængelige data vedrørende papillær rekonstruktion, var det vanskeligt at sammenligne resultaterne af det nuværende forsøg.

Hyaluronsyregel§§§ genereres af Streptococcus-bakterier og er kemisk tværbundet og har en koncentration på 20 mg/ml. Hyaluronsyrefyldstoffer er mindre udsatte for allergi og giver gunstige resultater.27 Hyaluronsyre danner den naturlige fysiologiske bestanddel af grundsubstansen i bindevævet i tandkødsslimhinden og kan derfor overvejes til behandling af papillær mangel. Patienter på blodfortyndende midler kan opleve milde blå mærker, og derfor foretrækkes det at fjerne alle blodfortyndende midler i mindst 7 dage før injektion.28 HA fungerer som en matrix, giver smøring og øger volumen gennem dens vandige og bøjelige ramme, der suspenderer og klæber til kollagen, elastin og adskillige proteiner som fibrinogen, fibrin, fibronectin og kollagen binder til HA.29 HA integreres godt i den tilstødende gingiva med fremragende æstetiske resultater. Mikrocirkulatorisk perfusion forstærkes med HA.30 Plumpningen af ​​interdentalpapillen ved indsprøjtning af defekten med et HA-fyldstof kan forklares ved, at HA har en unik rheologisk egenskab og er meget hydrofil og kan binde til op til 1000 gange mere vand end dets molekylvægt.31 HA-injektion har vist sig at øge denovo-kollagensyntesen, der antages at være resultatet af fibroblaststrækning. Da HA nedbrydes, erstatter ny kollagensyntese HA, hvilket resulterer i længerevarende korrektion.32 CPC opnået og vedligeholdt i det aktuelle forsøg kan tilskrives den hydrofile natur og kollagensyntetiseringsegenskaber af HA-fyldstof. Tværbindingen forhindrer dens nedbrydning i kroppen. Det høje niveau af tværbinding ændrer vands evne til at binde sig til HA og skaber derved vævsløft.28 HA øger celledelingen og tubulinkoncentrationen, som hjælper med spredningen af ​​fibroblaster gennem cellecyklussen.33 HA fungerer også som biomateriale stillads for andre molekyler, såsom BMP-2 og PDGF-BB.4 Glat-gel dermale fyldstoffer som HA tilbyder længerevarende korrektion af defekter end bovint kollagen osv. Den uopløselige geldel, der forbliver i huden og tandkødet efter injektion, er mængden af ​​HA, der bidrager til den kliniske effekt.34 Produktet i forsøget er en glat gel HA dermal filler tilbyder langvarig korrektion og opnår naturligt udseende efter injektion.35 Næsten alle forsøgspersoner opnåede optimal korrektion med kun en enkelt injektion af 0,2 ml HA dermal filler.6 De almindeligt anvendte injektionsteknikker til dermale fyldstoffer (seriel punktering, lineær gevindskæring, vifte og krydsskravering) blev ikke anvendt i det nuværende forsøg på grund af det begrænsede område og minimal adgang til den interdentale papillære region. Produktet, der bruges i den aktuelle undersøgelse, er 1,8% natriumsalt hyaluronsyre. Det er med succes blevet brugt til behandling af nasolabiale folder uden bivirkninger.36 Resultater fra denne undersøgelse, der evaluerer brugen af ​​en kommercielt tilgængelig injicerbar gel til at korrigere defekte papiller mellem tænderne, er succesrige og lovende og minimalt invasive. Denne undersøgelse havde en opfølgningsperiode på 6 måneder sammenlignet med undersøgelsen af ​​Becker et al. 20106, som havde en opfølgningsperiode på 6-25 måneder baseret på patientens compliance. Det er interessant at bemærke, at alle patienter anså behandlingen for at være smertefri.

Traditionel tandkødsforøgelse bruger epitel-/bindevævstransplantat høstet fra ganen, som kan forårsage betydeligt ubehag for patienten, hvilket med held undgås med HA dermal filler.

Randomiserede kliniske forsøg med en længere opfølgningsperiode og en større prøvestørrelse skal udføres for yderligere at retfærdiggøre brugen af ​​HA dermalt fyldstof til forstærkning af papillær mangel.