経産婦における分娩鎮痛および分娩進行に対するレミフェンタニルと脊髄硬膜外鎮痛の併用

序章：

神経軸鎮痛は、分娩中の痛みを軽減する最も効果的な方法と考えられています。 利用できない場合、禁忌である場合、産婦によって拒否されている場合、または助産師や産科医によって阻止されている場合には、効果的で重大な副作用がなく、分娩中のさまざまな鎮痛要件に十分柔軟に適応できる代替鎮痛法が必要となります。

レミフェンタニルは、その薬力学および薬物動態プロファイルにより、陣痛鎮痛に理想的な薬剤である可能性があります。 これは超短時間作用性のμ1-オピオイド受容体アゴニストであり、血漿および組織エステラーゼによって急速に代謝されます。 効果の発現時間は 30 ～ 60 秒で、効果のピークは 2.5 分です。 それは胎盤を急速に通過し、胎児によってすぐに代謝されます。 レミフェンタニルの患者管理鎮痛法（PCA）と、未経産患者または混合出産の産婦における硬膜外鎮痛法を比較したいくつかの研究では、レミフェンタニルの鎮痛効果が低いことが実証されています。 レミフェンタニルは、硬膜外鎮痛と比較して、分娩の開始時にのみ満足のいく鎮痛効果を示し、分娩が進行するにつれて疼痛スコアは徐々に上昇しました。 しかし、効果の発現が早く、有効期間が限られているため、分娩の進行が速い経産婦の場合には有用である可能性があり、単発の脊椎鎮痛の代替手段になる可能性もあります。

麻酔技術も分娩の進行に影響を与える可能性があります。 脊髄硬膜外鎮痛の併用（CSEA）は、未経産患者における従来の硬膜外鎮痛と比較してより大きな子宮頸部の拡張と関連していることが実証されています。 経産婦におけるレミフェンタニル PCA と比較した分娩進行の違いに関するデータはありません。

したがって、我々は経産婦患者を対象に研究を実施し、鎮痛と分娩の進行に関してレミフェンタニル PCA と CSEA を比較しました。

方法:

この観察試験の承認は、スロベニア共和国国家倫理委員会 (kme.mz@gov.si) によって得られました。 採用基準を満たす経産婦のみが採用されます。 レミフェンタニル鎮痛を希望する妊婦には、標準的な手術プロトコールに従ってレミフェンタニル塩酸塩（Ultiva、GlaxoSmithKline、オスロ、ノルウェー）が投与される。 ボーラス投与量は、患者の要望と副作用（ラムゼイスケールによる鎮静レベル <3）（スケール 1 ～ 5: 1= 覚醒、2 = わずかに眠気、4 = 非常に眠い、5 = 覚醒不能）、呼吸数に応じて麻酔スタッフによって調整されます。 (RR) > 8 呼吸/分、酸素飽和度 (SaO2) > 94%、収縮期血圧 (SBP) > 90 mmHg、心拍数 (HR) > 50/分、および研究者によって実施された許容可能な全体的な臨床評価)。 レミフェンタニルを使用している女性は一対一の助産ケアを受けることになる。 すべての助産師はこのプロトコルに精通しており、すでにこのモードの鎮痛方法のトレーニングを受けています。 呼吸モニタリングは、レミフェンタニル群のみ、口鼻カニューレを備えたカプノストリームカプノグラフを使用し、鼻と口の両方からサンプリングして分娩中実施される。 すべての患者に酸素補給（鼻カテーテル経由で 2L/分）が投与されます。 呼吸モニタリングでは、呼気終末二酸化炭素 (ETCO2)、SBP、SaO2、母体の心拍数を連続波形で記録します。 可聴アラームは、SaO2<94%、RR<8/分、無呼吸が 20 秒を超える場合に作動し、口頭での指示や出産者の腕を軽くたたくことから始まる段階的な介入をトリガーします。

CSEA は、標準的な手術プロトコルに従って、妊婦の要望に応じて提供されます。 胎児心拍数（FHR）は、新生児の安全を確保するために心電図検査を使用して監視されます。

データの取得と取得:

人口統計および医療データは、鎮痛開始前および分娩中の個人面接から取得されます。

母親の痛みは、11 ポイントの言語数値評価スケール (NRS) を使用して評価されます。0 は痛みがないこと、10 は想像できる最悪の痛みです。 NRS 疼痛スコアは、PCA を開始する直前 (ベースライン)、最初の 1 時間は 15 分ごと、その後は 30 分ごとに記録されます。

鎮痛に対する患者の満足度は、鎮痛剤投与後 30 分ごと、分娩後 24 時間以内に、5 段階のカテゴリースケール (1= 非常に良い、2= 良い、3= 中程度、4= 悪い、5= 非常に悪い) を使用して評価されます。 。 同時に、各妊婦は、次回の出産で同じ技術を選択するか、および/または同じ技術を他の人に推奨するかどうかを尋ねられます。

非侵襲性SBP、母体HR、SaO2および鎮静スコアは、鎮痛前とその後30分ごとに記録されます。 呼吸モニターデータが記録され、各女性の呼吸有害事象（SaO2<94%、RR<8/分、無呼吸>20秒）がカウントされます。

硬膜外ボーラスの回数とレミフェンタニルの総用量は PCA ポンプに自動的に登録され、患者ごとに記録されます。 追加の鎮痛に対する母親の要求は手動で記録されます。

吐き気、嘔吐、かゆみに関するデータも収集されます。

口腔温度は、鎮痛の開始時と分娩後 1 時間以内の両方で測定されます。

分娩の進行状況（第 1 期および第 2 期の分娩期間、平均子宮頸管拡張率）と転帰に関するデータ（投与されたオキシトシンの使用量と最大用量、分娩方法（脊髄膣、器械膣、帝王切開）など）が患者ごとに記録されます。 。 子宮頸部の拡張は助産師によって評価され、出産まですべての変化が記録されます。 鎮痛の開始から子宮頸部が 10 cm 拡張するまでの時間を分娩の第 1 期と定義し、子宮頸部の完全拡張と新生児の出産の間の期間を第 2 期と定義します。 平均子宮頸部拡張率は、10 から鎮痛前の最後の子宮頸部検査を引いたものを検査間の時間で割ったものとして定義されます。

分娩後、1 分および 5 分のアプガースコア、臍動脈の pH および塩基過剰が医療記録から抽出されます。

サンプルサイズは、0から10の範囲の11ポイントスケールで測定された経産婦におけるレミフェンタニル中の鎮痛およびCSE鎮痛の主要結果に基づいて計算されました。 研究した 2 つのグループ間の真の差が 1 である場合 (推定標準偏差 2,2 の 11 ポイントスケールで)、母集団の平均値が 2 であるという帰無仮説を棄却できるようにするには、各グループの 77 人の被験者を研究する必要があります。 2 つのグループは確率 (検出力) 0,8 で等しくありません。 この帰無仮説の検定に関連するタイプ I の誤り確率は 0.05 です。