Remifentanil vs. Analgesia combinada raqui-peridural para analgesia de parto e evolução do trabalho de parto em multíparas

Introdução:

A analgesia neuroaxial é considerada o método mais eficaz de alívio da dor durante o trabalho de parto. Quando indisponíveis, contraindicados, recusados ​​pela parturiente ou desencorajados pela parteira/obstetra, são necessários métodos alternativos de analgesia que devem ser eficazes, sem grandes efeitos colaterais e flexíveis o suficiente para se adaptar às necessidades analgésicas variáveis ​​durante o trabalho de parto.

O remifentanil pode ser uma droga ideal para analgesia de parto devido ao seu perfil farmacodinâmico e farmacocinético. É um agonista do receptor µ1-opioide de ação ultracurta, rapidamente metabolizado pelas esterases plasmáticas e teciduais. Tem tempo de latência de 30 a 60 segundos e pico de efeito em 2,5 min. Atravessa rapidamente a placenta e é rapidamente metabolizado pelo feto. Vários estudos que compararam a analgesia controlada pelo paciente (PCA) com remifentanil com analgesia epidural em nulíparas ou parturientes de paridade mista demonstraram uma menor eficácia analgésica do remifentanil. O remifentanil, em comparação com a analgesia peridural, demonstrou alívio satisfatório da dor apenas no início do trabalho de parto, com elevação gradual dos escores de dor à medida que o trabalho de parto avançava. No entanto, o início rápido e a eficácia de tempo limitado podem torná-la útil em multíparas com uma progressão mais rápida do trabalho de parto, tornando-a uma alternativa à analgesia espinhal em injeção única.

A técnica anestésica também pode afetar o andamento do trabalho de parto. Demonstrou-se que uma analgesia combinada raquiperidural (CSEA) está associada a uma maior dilatação cervical em relação à analgesia peridural convencional em pacientes nulíparas. Não há dados sobre diferença na progressão do trabalho de parto em comparação com remifentanil PCA em multíparas.

Portanto, conduzimos o estudo em pacientes multíparas para comparar remifentanil PCA e CSEA em relação ao alívio da dor e ao progresso do trabalho de parto.

Métodos:

A aprovação para este estudo observacional foi obtida pelo Comitê Nacional de Ética da República da Eslovênia (kme.mz@gov.si). Serão recrutadas apenas multíparas que cumpram os critérios de inclusão. A parturiente que solicitar analgesia com remifentanil receberá cloridrato de remifentanil (Ultiva, GlaxoSmithKline, Oslo, Noruega) de acordo com o protocolo operatório padrão. As doses em bolus serão ajustadas pela equipe de anestesia a pedido do paciente e efeitos colaterais (nível de sedação <3 de acordo com a escala de Ramsey (escala 1-5: 1 = alerta, 2 = levemente sonolento, 4 = muito sonolento, 5 = inacordável), frequência respiratória (FR) >8 respirações por minuto, saturação de oxigênio (SaO2) >94%, pressão arterial sistólica (PAS) > 90 mmHg, frequência cardíaca (FC) > 50/min e avaliação clínica geral aceitável realizada pelo investigador). As mulheres que usam remifentanil terão cuidados de obstetrícia individuais. Todas as parteiras estarão familiarizadas com o protocolo e já receberam treinamento nesta modalidade de analgesia. A monitorização respiratória será realizada durante todo o trabalho de parto apenas no grupo remifentanil usando um capnógrafo Capno stream com uma cânula oral-nasal, coletando amostras do nariz e da boca. Oxigênio suplementar (2L/min via cateter nasal) será administrado a todos os pacientes. O monitoramento respiratório registrará forma de onda contínua de dióxido de carbono expirado (ETCO2), PAS, SaO2 e FC materna. Os alarmes sonoros serão ativados com SaO2<94%, FR<8/min e apnéia maior que 20 seg que desencadeou uma intervenção estagiada começando com um comando verbal e/ou leve toque no braço da parturiente.

CSEA será fornecido a pedido da parturiente de acordo com o protocolo operacional padrão. A frequência cardíaca fetal (FCF) será monitorada para garantir a segurança neonatal usando cardiotocografia.

Aquisição e recuperação de dados:

Dados demográficos e médicos serão obtidos a partir de entrevistas pessoais antes do início da analgesia e durante todo o trabalho de parto.

A dor materna será avaliada usando uma escala de avaliação numérica verbal (NRS) de 11 pontos, onde 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor imaginável. As pontuações de dor NRS serão registradas imediatamente antes de iniciar o PCA (linha de base), depois a cada 15 minutos durante a primeira hora e a cada 30 minutos depois disso.

A satisfação do paciente com o alívio da dor será avaliada a cada 30 minutos após a administração da analgesia e dentro de 24 horas após o parto usando uma escala categórica de cinco pontos (1=muito bom, 2=bom, 3=moderado, 4=ruim, 5=muito ruim) . Ao mesmo tempo, será perguntado a cada parturiente se ela escolheria a mesma técnica para o próximo parto e/ou recomendaria a mesma técnica para outra pessoa.

A PAS não invasiva, a FC materna, a SaO2 e o escore de sedação serão registrados antes da analgesia e a cada 30 minutos a partir de então. Os dados do monitor respiratório serão registrados e os eventos respiratórios adversos (SaO2<94%, FR<8/min e apnéia>20 seg) contados para cada mulher.

O número de bolus peridurais, bem como a dose total de remifentanil, serão registrados automaticamente na bomba PCA e registrados para cada paciente. As solicitações maternas de analgesia adicional serão registradas manualmente.

Serão também recolhidos dados relativos a náuseas, vómitos e prurido.

A temperatura oral será medida no início da analgesia e dentro de 1 hora após o parto.

Os dados sobre o progresso do trabalho de parto (duração do primeiro e segundo estágio do trabalho de parto, taxa média de dilatação cervical) e o resultado serão registrados para cada paciente, incluindo o uso e a dose máxima de ocitocina administrada e o tipo de parto (vaginal espinhal, vaginal instrumental, cesariana) . A dilatação cervical será avaliada pela parteira, e todas as alterações registradas até o parto. O tempo desde o início da analgesia até a dilatação cervical de 10 cm será definido como o primeiro estágio do trabalho de parto, enquanto o segundo estágio será definido como o intervalo entre a dilatação cervical completa e o nascimento do neonato. A taxa média de dilatação cervical será definida como 10 menos o último exame cervical antes da analgesia dividido pelo tempo entre os exames.

Após o parto, o escore de Apgar em 1 e 5 min, e o pH da artéria umbilical e o excesso de base serão extraídos dos prontuários.

O tamanho da amostra foi calculado com base no desfecho primário de alívio da dor durante remifentanil e analgesia CSE em multíparas medido em uma escala de 11 pontos variando de 0 a 10. Se a verdadeira diferença entre os dois grupos estudados for 1 (na escala de 11 pontos com desvio padrão estimado de 2,2), precisaremos estudar 77 sujeitos em cada grupo para poder rejeitar a hipótese nula de que a média populacional dos dois grupos não são iguais com probabilidade (poder) 0,8. A probabilidade de erro Tipo I associada a este teste desta hipótese nula é de 0,05.