Remifentaniili vs. yhdistetty spinaali-epiduraalinen analgesia synnytyksen analgesiaa ja synnytyksen etenemistä varten monisikiössä

Esittely:

Neuraksiaalista analgesiaa pidetään tehokkaimpana menetelmänä kivunlievitykseen synnytyksen aikana. Jos niitä ei ole saatavilla, vasta-aiheisia, synnyttäjä kieltäytyy tai kätilö/synnyttäjä on lannistunut, tarvitaan vaihtoehtoisia analgesiamenetelmiä, joiden tulee olla tehokkaita, ilman merkittäviä sivuvaikutuksia ja riittävän joustavia mukautuakseen vaihteleviin kipulääkkeisiin synnytyksen aikana.

Remifentaniili saattaa olla ihanteellinen lääke synnytyksen analgesiaan farmakodynaamisen ja farmakokineettisen profiilinsa vuoksi. Se on erittäin lyhytvaikutteinen µ1-opioidireseptoriagonisti, joka metaboloituu nopeasti plasman ja kudosesteraasien toimesta. Sen vaikutusaika on 30-60 sekuntia ja huippuvaikutus 2,5 minuutissa. Se läpäisee nopeasti istukan ja metaboloituu nopeasti sikiön toimesta. Useat tutkimukset, joissa verrattiin remifentaniilipotilaiden kontrolloitua kivunlievitystä (PCA) epiduraalikivunlievitykseen synnyttämättömillä tai sekapariteettipotilailla, ovat osoittaneet remifentaniilin heikomman analgeettisen tehon. Remifentaniili, verrattuna epiduraalikivunlievitykseen, osoitti tyydyttävää kivunlievitystä vasta synnytyksen alussa ja kipupisteet nousivat asteittain synnytyksen edetessä. Kuitenkin nopean alkamisen ja rajoitetun ajan tehokkuuden vuoksi se voi tehdä siitä käyttökelpoisen useissa synnytyksissä nopeamman synnytyksen etenemisen kanssa, mikä tekee siitä jopa vaihtoehdon yhdellä pistoksella suoritettavalle selkäydinkivulle.

Anestesiatekniikka voi myös vaikuttaa synnytyksen etenemiseen. Yhdistetyn spinaali-epiduraalikivun (CSEA) on osoitettu liittyvän suurempaan kohdunkaulan laajentumiseen verrattuna tavanomaiseen epiduraalikivunlievitykseen synnyttämättömillä potilailla. Synnytyksen etenemisen eroista remifentaniilin PCA:han verrattuna ei ole tietoa.

Siksi suoritamme tutkimuksen usean synnytyksen saaneilla potilailla vertaillaksemme remifentaniilin PCA:ta ja CSEA:ta kivun lievityksen ja synnytyksen etenemisen suhteen.

Menetelmät:

Slovenian tasavallan kansallinen eettinen komitea (kme.mz@gov.si) sai hyväksynnän tälle havainnointitutkimukselle. Vain useaan otteeseen osallistuvat kriteerit täyttävät rekrytoidaan. Synnyttäjä, joka pyytää remifentaniilikipulääkitystä, saa remifentaniilihydrokloridia (Ultiva, GlaxoSmithKline, Oslo, Norja) normaalin leikkausprotokollan mukaisesti. Anestesiahenkilöstö säätää bolusannoksia potilaan pyynnöstä ja sivuvaikutuksista (sedaatiotaso <3 Ramseyn asteikon mukaan (asteikko 1-5: 1 = valpas, 2 = hieman unelias, 4 = erittäin unelias, 5 = kiihtymätön), hengitystiheys (RR)>8 hengitystä minuutissa, happisaturaatio (SaO2) >94%, systolinen verenpaine (SBP) > 90 mmHg, syke (HR) > 50/min ja tutkijan suorittama kliininen kokonaisarviointi. Remifentaniilia käyttävät naiset saavat henkilökohtaista kätilöhoitoa. Kaikki kätilöt tuntevat protokollan ja ovat jo saaneet koulutusta tähän analgesiatapaan. Hengityksen seurantaa suoritetaan koko synnytyksen ajan vain remifentaniiliryhmässä käyttäen Capno stream -kapnografia, jossa on oraalinen-nasaalinen kanyyli, näytteet sekä nenästä että suusta. Kaikille potilaille annetaan lisähappea (2 l/min nenäkatetrin kautta). Hengityksen seuranta tallentaa jatkuvan aaltomuodon vuoroveden lopun hiilidioksidin (ETCO2), SBP:n, SaO2:n ja äidin HR:n. Äänihälytykset aktivoituvat SaO2 < 94 %, RR < 8/min ja yli 20 sekuntia kestävä apnea, joka laukaisi vaiheittaisen intervention, joka alkoi suullisella käskyllä ​​ja/tai kevyellä synnyttäjän käsivarren kosketuksella.

CSEA toimitetaan synnyttäjän pyynnöstä standardin leikkausprotokollan mukaisesti. Sikiön sykettä (FHR) seurataan vastasyntyneen turvallisuuden varmistamiseksi kardiotokografian avulla.

Tiedonkeruu ja haku:

Väestötiedot ja lääketieteelliset tiedot saadaan henkilökohtaisista haastatteluista ennen analgesian aloittamista ja koko synnytyksen ajan.

Äidin kipua arvioidaan käyttämällä 11-pisteistä verbaalista numeerista arviointiasteikkoa (NRS), jossa 0 on ei kipua ja 10 on pahin kuviteltavissa oleva kipu. NRS-kipupisteet kirjataan välittömästi ennen PCA:n aloittamista (perustaso), sitten 15 minuutin välein ensimmäisen tunnin aikana ja 30 minuutin välein sen jälkeen.

Potilaan tyytyväisyys kivunlievitykseen arvioidaan 30 minuutin välein analgesian annon jälkeen ja 24 tunnin sisällä synnytyksestä viiden pisteen kategorisella asteikolla (1 = erittäin hyvä, 2 = hyvä, 3 = kohtalainen, 4 = huono, 5 = erittäin huono) . Samalla jokaiselta synnyttäjältä kysytään, valitsisiko hän saman tekniikan seuraavaan synnytykseen ja/tai suosittelisiko hän samaa tekniikkaa jollekin toiselle.

Ei-invasiivinen verenpaine, äidin HR, SaO2 ja sedaatiopisteet kirjataan ennen analgesiaa ja 30 minuutin välein sen jälkeen. Hengitysmonitorin tiedot tallennetaan ja haitalliset hengitystapahtumat (SaO2<94%, RR<8/min ja apnea>20 s) lasketaan jokaiselle naiselle.

Epiduraalibolusten määrä sekä remifentaniilin kokonaisannos rekisteröidään automaattisesti PCA-pumppuun ja kirjataan kunkin potilaan kohdalla. Äitien lisäkipulääkityspyynnöt kirjataan manuaalisesti.

Myös pahoinvointia, oksentelua ja kutinaa koskevia tietoja kerätään.

Suun lämpötila mitataan sekä analgesian alkaessa että tunnin sisällä synnytyksestä.

Tiedot synnytyksen etenemisestä (ensimmäisen ja toisen vaiheen synnytyksen kesto, keskimääräinen kohdunkaulan laajenemisnopeus) ja lopputulos kirjataan jokaiselle potilaalle, mukaan lukien oksitosiinin käyttö ja enimmäisannos sekä toimitustapa (spintaneus vaginaal, instrumentaali vaginaal, keisarileikkaus) . Kohdunkaulan laajenemisen arvioi kätilö ja kaikki muutokset kirjataan synnytykseen asti. Aika kipulääkityksen alkamisesta 10 cm:n kohdunkaulan laajenemiseen määritellään synnytyksen ensimmäiseksi vaiheeksi, kun taas toinen vaihe määritellään aikaväliksi täydellisen kohdunkaulan laajentumisen ja vastasyntyneen synnytyksen välillä. Keskimääräinen kohdunkaulan laajenemisnopeus määritellään 10 miinus viimeinen kohdunkaulan tutkimus ennen analgesiaa jaettuna tutkimusten välisellä ajalla.

Synnytyksen jälkeen Apgar-pisteet 1 ja 5 minuutin kohdalla sekä napavaltimon pH ja emäsylimäärä poistetaan lääketieteellisistä asiakirjoista.

Näytteen koko laskettiin remifentaniilin ja CSE-kivunlievityksen aikana saatujen kivunlievitysten ensisijaisten tulosten perusteella moniparouspotilailla mitattuna 11 pisteen asteikolla 0–10. Jos todellinen ero kahden tutkitun ryhmän välillä on 1 (11 pisteen asteikolla arvioidulla keskihajonnalla 2,2), meidän on tutkittava 77 kohdetta kussakin ryhmässä voidaksemme hylätä nollahypoteesin, jonka populaatio tarkoittaa kaksi ryhmää eivät ole yhtä suuret todennäköisyydellä (potenssilla) 0,8. Tämän nollahypoteesin testiin liittyvä tyypin I virhetodennäköisyys on 0,05.