Remifentanyl vs. połączona analgezja podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowa w analgezji porodu i przebiegu porodu u wieloródek

Wstęp:

Analgezja neuroosiowa jest uważana za najskuteczniejszą metodę uśmierzania bólu podczas porodu. W przypadku braku dostępności, przeciwwskazań, odmowy ze strony rodzącej lub odradzania przez położną/położnika, wymagane są alternatywne metody analgezji, które powinny być skuteczne, bez większych skutków ubocznych i na tyle elastyczne, aby dostosować się do zmiennych wymagań przeciwbólowych w czasie porodu.

Remifentanyl może być idealnym lekiem przeciwbólowym podczas porodu ze względu na swój profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny. Jest to ultrakrótko działający agonista receptora opioidowego µ1, szybko metabolizowany przez esterazy osocza i tkanki. Ma czas początku od 30 do 60 sekund i szczytowy efekt po 2,5 min. Szybko przenika przez łożysko i jest szybko metabolizowany przez płód. W kilku badaniach, w których porównywano analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA) remifentanylem ze znieczuleniem zewnątrzoponowym u pierworódek lub rodzących mieszanych porodów, wykazano mniejszą skuteczność przeciwbólową remifentanylu. Remifentanyl, w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, wykazywał zadowalającą ulgę w bólu tylko na początku porodu, przy stopniowym podnoszeniu się ocen bólu w miarę postępu porodu. Jednak szybki początek i ograniczona czasowo skuteczność mogą sprawić, że będzie ona użyteczna u kobiet wieloródek z szybszym postępem porodu, czyniąc ją nawet alternatywą dla pojedynczego znieczulenia podpajęczynówkowego.

Technika znieczulenia może również wpływać na przebieg porodu. Wykazano, że połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSEA) wiąże się z większym rozszerzeniem szyjki macicy w porównaniu z konwencjonalnym znieczuleniem zewnątrzoponowym u nieródek. Nie ma danych dotyczących różnicy w postępie porodu w porównaniu z remifentanylem PCA u wieloródek.

Dlatego przeprowadzamy badanie u kobiet wieloródek, aby porównać remifentanyl PCA i CSEA pod względem łagodzenia bólu i postępu porodu.

Metody:

Zgodę na to badanie obserwacyjne uzyskała Narodowa Komisja Etyczna Republiki Słowenii (kme.mz@gov.si). Zostaną zatrudnione wyłącznie wieloródki spełniające kryteria włączenia. Rodząca żądająca znieczulenia remifentanylem otrzyma chlorowodorek remifentanylu (Ultiva, GlaxoSmithKline, Oslo, Norwegia) zgodnie ze standardowym protokołem operacyjnym. Dawki bolusa będą dostosowywane przez personel anestezjologiczny na życzenie pacjenta i działania niepożądane (stopień sedacji <3 według skali Ramseya (skala 1-5: 1 = czujność, 2 = lekka senność, 4 = bardzo senność, 5 = brak możliwości pobudzenia), częstość oddechów (RR) > 8 oddechów na minutę, wysycenie tlenem (SaO2) > 94%, skurczowe ciśnienie krwi (SBP) > 90 mmHg, częstość akcji serca (HR) > 50/min oraz akceptowalna ogólna ocena kliniczna przeprowadzona przez badacza). Kobiety stosujące remifentanyl będą objęte indywidualną opieką położnej. Wszystkie położne będą zaznajomione z protokołem i przeszły już szkolenie w zakresie tego trybu analgezji. Monitorowanie oddechu będzie prowadzone przez cały czas porodu tylko w grupie otrzymującej remifentanyl za pomocą kapnografu Capno stream z kaniulą ustno-nosową, pobieranie próbek zarówno z nosa, jak iz ust. Wszystkim pacjentom zostanie podany dodatkowy tlen (2 l/min przez cewnik nosowy). Monitorowanie oddechu będzie rejestrować ciągłą krzywą końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO2), SBP, SaO2 i tętno matki. Alarmy dźwiękowe zostaną aktywowane przy SaO2<94%, RR<8/min i bezdechu dłuższym niż 20 sekund, co uruchomi etapową interwencję rozpoczynającą się od polecenia słownego i/lub lekkiego puknięcia w ramię rodzącej.

CSEA zostanie dostarczone na żądanie rodzącej zgodnie ze standardowym protokołem operacyjnym. Tętno płodu (FHR) będzie monitorowane w celu zapewnienia bezpieczeństwa noworodka za pomocą kardiotokografii.

Akwizycja i odtwarzanie danych:

Dane demograficzne i medyczne będą pozyskiwane z wywiadów osobistych przed rozpoczęciem analgezji iw trakcie porodu.

Ból matki zostanie oceniony za pomocą 11-punktowej werbalnej numerycznej skali oceny (NRS), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy do wyobrażenia ból. Wyniki oceny bólu NRS będą rejestrowane bezpośrednio przed rozpoczęciem PCA (linia bazowa), następnie co 15 minut w ciągu pierwszej godziny i co 30 minut później.

Zadowolenie pacjentki z łagodzenia bólu będzie oceniane co 30 minut po podaniu analgezji i w ciągu 24 godzin po porodzie za pomocą pięciostopniowej skali kategorycznej (1=bardzo dobrze, 2=dobrze, 3=umiarkowanie, 4=słabo, 5=bardzo słabo) . Jednocześnie każda rodząca zostanie zapytana, czy wybrałaby tę samą technikę przy kolejnym porodzie i/lub poleciłaby tę samą technikę innej osobie.

Nieinwazyjne SBP, matczyne tętno, SaO2 i wynik sedacji będą rejestrowane przed analgezją, a następnie co 30 minut. Dane z monitora oddechu będą rejestrowane, a zdarzenia niepożądane ze strony układu oddechowego (SaO2<94%, RR<8/min i bezdech>20 s) będą liczone dla każdej kobiety.

Liczba bolusów zewnątrzoponowych oraz całkowita dawka remifentanylu zostaną automatycznie zarejestrowane w pompie PCA i zapisane dla każdego pacjenta. Prośby matek o dodatkowe środki przeciwbólowe będą rejestrowane ręcznie.

Zbierane będą również dane dotyczące nudności, wymiotów i świądu.

Temperatura w jamie ustnej będzie mierzona zarówno na początku znieczulenia, jak iw ciągu 1 godziny po porodzie.

Dane dotyczące postępu porodu (czas trwania pierwszego i drugiego etapu porodu, średni wskaźnik rozwarcia szyjki macicy) i wyniku będą rejestrowane dla każdej pacjentki, w tym zastosowanie i maksymalna podana dawka oksytocyny oraz sposób porodu (pochwa kolczasta, pochwa instrumentalna, cięcie cesarskie) . Rozwarcie szyjki macicy oceni położna, a wszystkie zmiany odnotuje do czasu porodu. Jako pierwszy etap porodu zostanie określony czas od początku analgezji do 10-centymetrowego rozwarcia szyjki macicy, natomiast drugi etap to czas pomiędzy pełnym rozwarciem szyjki macicy a urodzeniem noworodka. Średni współczynnik rozwarcia szyjki macicy zostanie zdefiniowany jako 10 minus ostatnie badanie szyjki macicy przed znieczuleniem podzielone przez czas między badaniami.

Po porodzie punktacja Apgar po 1 i 5 minucie oraz pH tętnicy pępowinowej i nadmiar zasad zostaną pobrane z dokumentacji medycznej.

Liczebność próby obliczono na podstawie pierwotnego wyniku łagodzenia bólu podczas znieczulenia remifentanylem i CSE u wieloródek, mierzonego w 11-punktowej skali od 0 do 10. Jeśli rzeczywista różnica między dwiema badanymi grupami wynosi 1 (w 11-punktowej skali z szacowanym odchyleniem standardowym 2,2), będziemy musieli przebadać 77 osób w każdej grupie, aby móc odrzucić hipotezę zerową, że średnie populacji z dwie grupy nie są równe z prawdopodobieństwem (potęgą) 0,8. Prawdopodobieństwo błędu typu I związane z tym testem tej hipotezy zerowej wynosi 0,05.