瑞芬太尼与联合脊髓-硬膜外镇痛用于经产分娩镇痛和分娩进展

介绍：

椎管内镇痛被认为是缓解分娩疼痛最有效的方法。 当不可用、禁忌、产妇拒绝或助产士/产科医生劝阻时，需要替代镇痛方法，这些方法应该是有效的、没有主要副作用并且足够灵活以适应分娩期间不同的镇痛要求。

由于其药效学和药代动力学特征，瑞芬太尼可能是分娩镇痛的理想药物。 它是一种超短效 µ1-阿片受体激动剂，可被血浆和组织酯酶快速代谢。 它具有 30 至 60 秒的起效时间和 2.5 分钟的峰值效应。 它迅速穿过胎盘，并迅速被胎儿代谢掉。 几项比较瑞芬太尼患者自控镇痛 (PCA) 与硬膜外镇痛的研究表明，瑞芬太尼的镇痛效果较低。 与硬膜外镇痛相比，瑞芬太尼仅在分娩开始时显示出令人满意的镇痛效果，随着分娩的进行疼痛评分逐渐升高。 然而，快速起效和有限的时间疗效可能使其适用于分娩进展更快的经产妇，因此甚至使其成为单次注射脊髓镇痛的替代方案。

麻醉技术也可能影响分娩的进程。 联合脊髓-硬膜外镇痛 (CSEA) 已被证明与未经产患者的常规硬膜外镇痛相比宫颈扩张更大。 与经产妇瑞芬太尼 PCA 相比，尚无关于分娩进展差异的数据。

因此，我们在经产患者中进行研究，以比较瑞芬太尼 PCA 和 CSEA 在镇痛和分娩进展方面的效果。

方法：

斯洛文尼亚共和国国家伦理委员会 (kme.mz@gov.si) 批准了这项观察性试验。 只有符合纳入标准的经产妇才会被招募。 要求瑞芬太尼镇痛的产妇将根据标准手术方案接受盐酸瑞芬太尼（Ultiva，GlaxoSmithKline，奥斯陆，挪威）。 麻醉人员将根据患者要求和副作用（镇静水平 <3，根据 Ramsey 量表（量表 1-5：1 = 警觉，2 = 轻微昏昏欲睡，4 = 非常昏昏欲睡，5 = 无法唤醒））调整推注剂量，呼吸频率(RR) > 8 次/分钟，血氧饱​​和度 (SaO2) > 94%，收缩压 (SBP) > 90 mmHg，心率 (HR) > 50/min 并且研究者进行的总体临床评估可接受）。 使用瑞芬太尼的妇女将获得一对一的助产护理。 所有助产士都将熟悉该协议，并且已经接受过这种镇痛模式的培训。 呼吸监测将在整个分娩过程中仅在瑞芬太尼组中进行，使用带有口鼻插管的二氧化碳流二氧化碳图，从鼻子和嘴巴取样。 将为所有患者提供补充氧气（通过鼻导管 2 升/分钟）。 呼吸监测将记录连续波形呼气末二氧化碳 (ETCO2)、SBP、SaO2 和产妇心率。 声音警报将在 SaO2<94%、RR<8/min 和呼吸暂停超过 20 秒时激活，这会触发分阶段干预，从口头命令和/或轻拍产妇手臂开始。

CSEA 将根据标准操作规程应产妇要求提供。 将监测胎儿心率 (FHR)，以使用胎心监护确保新生儿安全。

数据采集​​与检索：

人口统计和医疗数据将从镇痛开始前和整个分娩过程中的个人访谈中获得。

产妇疼痛将使用 11 点口头数字评定量表 (NRS) 进行评估，其中 0 表示没有疼痛，10 表示可以想象到的最严重的疼痛。 NRS 疼痛评分将在开始 PCA（基线）之前立即记录，然后在第一个小时内每 15 分钟记录一次，此后每 30 分钟记录一次。

镇痛后每 30 分钟和分娩后 24 小时内使用五点分类量表（1=非常好，2=好，3=中等，4=差，5=非常差）评估患者对疼痛缓解的满意度. 同时，将询问每位产妇下次分娩时是否会选择相同的技术和/或向其他人推荐相同的技术。

镇痛前及之后每 30 分钟记录一次无创 SBP、产妇 HR、SaO2 和镇静评分。 将记录呼吸监测数据并计算每位女性的不良呼吸事件（SaO2<94%，RR<8/min 和呼吸暂停>20 秒）。

硬膜外推注的次数以及瑞芬太尼的总剂量将自动记录在 PCA 泵中，并为每位患者记录下来。 将手动记录产妇对额外镇痛的请求。

还将收集有关恶心、呕吐和瘙痒的数据。

将在镇痛开始时和分娩后 1 小时内测量口腔温度。

将记录每位患者的分娩进展数据（第一和第二产程持续时间、平均宫颈扩张率）和结果，包括催产素的使用和最大剂量，以及分娩方式（顺产阴道、器械阴道、剖宫产） . 宫颈扩张将由助产士评估，并记录所有变化直至分娩。 从开始镇痛到宫颈扩张10cm的时间定义为第一产程，而第二产程定义为宫颈完全扩张到新生儿分娩的间隔。 平均宫颈扩张率定义为 10 减去镇痛前的最后一次宫颈检查除以检查之间的时间。

分娩后 1 分钟和 5 分钟的 Apgar 评分以及脐动脉 pH 和碱过剩将从病历中提取。

样本量是根据瑞芬太尼期间疼痛缓解的主要结果和经产妇 CSE 镇痛的主要结果计算得出的，该结果以从 0 到 10 的 11 分制衡量。 如果两个研究组之间的真实差异为 1（在 11 分制上，估计标准偏差为 2,2），我们将需要研究每组中的 77 名受试者，以便能够拒绝零假设，即总体意味着两组不相等，概率（幂）为 0,8。 与此原假设检验相关的 I 类错误概率为 0.05。