Remifentanil versus gecombineerde spinale-epidurale analgesie voor bevalling Analgesie en voortgang van bevalling bij multiparous

Invoering:

Neuraxiale analgesie wordt beschouwd als de meest effectieve methode voor pijnverlichting tijdens de bevalling. Indien niet beschikbaar, gecontra-indiceerd, geweigerd door de bevalling of ontmoedigd door verloskundige/verloskundige, zijn alternatieve analgesiemethoden vereist die effectief moeten zijn, zonder grote bijwerkingen en flexibel genoeg om zich aan te passen aan variabele analgetische vereisten tijdens de bevalling.

Vanwege zijn farmacodynamische en farmacokinetische profiel kan remifentanil een ideaal geneesmiddel zijn voor arbeidsanalgesie. Het is een ultrakortwerkende µ1-opioïdereceptoragonist, die snel wordt gemetaboliseerd door plasma- en weefselesterasen. Het heeft een inwerktijd van 30 tot 60 seconden en een piekeffect na 2,5 min. Het passeert snel de placenta en wordt snel gemetaboliseerd door de foetus. Verschillende onderzoeken waarin remifentanil patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) werd vergeleken met epidurale analgesie bij nulliparae patiënten of parturiënten van gemengde pariteit hebben een lagere analgetische werkzaamheid van remifentanil aangetoond. Remifentanil vertoonde, in vergelijking met epidurale analgesie, alleen een bevredigende pijnverlichting aan het begin van de bevalling met een geleidelijke verhoging van de pijnscores naarmate de bevalling vorderde. Het snelle begin en de beperkte werkzaamheid in de tijd kunnen het echter nuttig maken bij multiparous met een sneller verloop van de bevalling, waardoor het zelfs een alternatief wordt voor enkelvoudige spinale analgesie.

De verdovingstechniek kan ook het verloop van de bevalling beïnvloeden. Er is aangetoond dat een gecombineerde spinale-epidurale analgesie (CSEA) geassocieerd is met een grotere cervicale dilatatie in vergelijking met conventionele epidurale analgesie bij nulliparae patiënten. Er zijn geen gegevens over het verschil in arbeidsprogressie in vergelijking met remifentanil PCA bij multipara.

Daarom voeren we de studie uit bij multiparous patiënten om remifentanil PCA en CSEA te vergelijken met betrekking tot pijnverlichting en het verloop van de bevalling.

methoden:

Goedkeuring voor deze observationele proef werd verkregen door de Nationale Ethische Commissie van de Republiek Slovenië (kme.mz@gov.si). Alleen multiparous die aan de inclusiecriteria voldoen, worden aangeworven. De parturiënte die remifentanil-analgesie aanvraagt, krijgt remifentanil-hydrochloride (Ultiva, GlaxoSmithKline, Oslo, Noorwegen) volgens het standaard operatieprotocol. Bolusdoses worden aangepast door het anesthesiepersoneel op verzoek van de patiënt en bijwerkingen (niveau van sedatie <3 volgens Ramsey-schaal (schaal 1-5: 1= alert, 2 = enigszins slaperig, 4 = zeer slaperig, 5 = niet wakker), ademhalingsfrequentie (RR)>8 ademhalingen per minuut, zuurstofverzadiging (SaO2)>94%, systolische bloeddruk (SBP)> 90 mmHg, hartslag (HR)> 50/min en aanvaardbare algehele klinische beoordeling uitgevoerd door de onderzoeker). Vrouwen die remifentanil gebruiken, krijgen één-op-één verloskundige zorg. Alle verloskundigen zijn bekend met het protocol en hebben al een training gehad in deze vorm van analgesie. Alleen in de remifentanilgroep zal tijdens de bevalling ademhalingsmonitoring worden uitgevoerd met behulp van een Capno-stream-capnograaf met een orale neuscanule, waarbij zowel uit de neus als uit de mond wordt gemonsterd. Alle patiënten krijgen aanvullende zuurstof (2 l/min via een neuskatheter). Ademhalingsbewaking registreert continue golfvorm end-tidal kooldioxide (ETCO2), SBP, SaO2 en maternale HR. De hoorbare alarmen worden geactiveerd met SaO2<94%, RR<8/min en apneu langer dan 20 seconden die een gefaseerde interventie in gang zetten, beginnend met een verbaal commando en/of licht tikken op de arm van de parturiënt.

CSEA wordt op verzoek van de bevalling verstrekt volgens het standaard operatieve protocol. Foetale hartslag (FHR) zal worden gecontroleerd om neonatale veiligheid te waarborgen met behulp van cardiotocografie.

Data-acquisitie en ophalen:

Demografische en medische gegevens zullen worden verkregen uit persoonlijke interviews vóór aanvang van de analgesie en tijdens de bevalling.

Maternale pijn wordt geëvalueerd met behulp van een 11-punts verbale numerieke beoordelingsschaal (NRS), waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn. NRS-pijnscores worden direct vóór het starten van PCA (basislijn) geregistreerd, vervolgens elke 15 minuten gedurende het eerste uur en daarna elke 30 minuten.

De tevredenheid van de patiënt met pijnverlichting wordt elke 30 minuten na toediening van de analgesie en binnen 24 uur na de bevalling geëvalueerd met behulp van een 5-punts categorische schaal (1=zeer goed, 2=goed, 3=matig, 4=slecht, 5=zeer slecht) . Tegelijkertijd wordt elke parturiënte gevraagd of ze dezelfde techniek zou kiezen voor de volgende bevalling en/of dezelfde techniek aan iemand anders zou aanbevelen.

Niet-invasieve SBP, maternale HR, SaO2 en sedatiescore worden geregistreerd vóór analgesie en daarna elke 30 minuten. De gegevens van de ademhalingsmonitor worden geregistreerd en ongunstige ademhalingsgebeurtenissen (SaO2<94%, RR<8/min en apneu>20 sec) worden voor elke vrouw geteld.

Zowel het aantal epidurale bolussen als de totale dosis remifentanil wordt automatisch in de PCA-pomp geregistreerd en per patiënt geregistreerd. Verzoeken van de moeder om aanvullende analgesie worden handmatig geregistreerd.

Ook gegevens over misselijkheid, braken en jeuk worden verzameld.

De orale temperatuur wordt zowel aan het begin van de analgesie als binnen 1 uur na de bevalling gemeten.

Gegevens over de voortgang van de bevalling (duur van de bevalling in de eerste en tweede fase, gemiddelde mate van cervicale verwijding) en het resultaat zullen voor elke patiënt worden geregistreerd, inclusief het gebruik en de maximale dosis toegediende oxytocine en de wijze van bevalling (spintaneus vaginaal, instrumenteel vaginaal, keizersnede) . Baarmoederhalsverwijding wordt beoordeeld door de verloskundige en alle veranderingen worden geregistreerd tot aan de bevalling. De tijd vanaf het begin van de analgesie tot 10 cm cervicale dilatatie wordt gedefinieerd als de eerste fase van de bevalling, terwijl de tweede fase wordt gedefinieerd als het interval tussen volledige cervicale dilatatie en bevalling van de pasgeborene. De gemiddelde cervicale dilatatiesnelheid wordt gedefinieerd als 10 minus het laatste cervicaal onderzoek vóór analgesie, gedeeld door de tijd tussen de onderzoeken.

Na de bevalling worden de Apgar-score na 1 en 5 minuten en de pH van de navelstrengslagader en het base-overschot uit de medische dossiers gehaald.

De steekproefomvang werd berekend op basis van het primaire resultaat van pijnverlichting tijdens remifentanil- en CSE-analgesie bij multipara, gemeten op een 11-puntsschaal van 0 tot 10. Als het werkelijke verschil tussen de twee bestudeerde groepen 1 is (op een schaal van 11 punten met een geschatte standaarddeviatie van 2,2), zullen we 77 proefpersonen in elke groep moeten bestuderen om de nulhypothese te kunnen verwerpen dat het populatiegemiddelde van de twee groepen zijn niet gelijk met kans (macht) 0,8. De kans op type I-fouten in verband met deze test van deze nulhypothese is 0,05.