サハラ以南のアフリカにおける感染患者の効果的な管理のための抗マラリア薬感受性試験

マラリアの発生率は過去 40 年間で 2 倍から 3 倍に増加し、現在、世界人口のほぼ半分がマラリアの風土病地域 (アジア、アフリカ、南アメリカ) に住んでいます。 マラリアの臨床症例は世界で年間 300 ～ 500 件、死亡率は 100 ～ 200 万の範囲であると報告されており、その 90% はサハラ以南のアフリカで発生しています。 カメルーンでは、マラリアが依然として最大の公衆衛生問題であり、年間 150 万人以上の患者が発生し、医療施設で 3,162 人が死亡しています。 実際、5 歳未満の子供の受診の 45 ～ 50%、入院の 23%、死亡の 35% がマラリアに起因しています。 死亡率は上昇しており、毎年 300 万人のマラリアによる死亡に近づいていますが、これは主に抗マラリア薬に対する耐性の増加によるものです。 クロロキン（CQ）、アモジアキン（AQ）、メフロキン（MQ）、スルファドキシン-ピリメタミン（SP）などの従来の単剤療法に対する熱帯熱マラリア原虫の耐性の出現と広がりにより、より効果的で入手しやすい抗マラリア薬が全人口に求められるようになりました。流行地域に住んでいます。

カメルーンでは、2002 年以前は、CQ と SP がそれぞれ抗マラリア薬の第 1 選択薬と第 2 選択薬でした。 カメルーンのさまざまな生態環境で実施された研究では、これらの薬物の著しい減少が明らかになり、CQ 単独では 67% の臨床的失敗が見られました。 これにより、公衆衛生省が AQ を暫定的に採用することになりました。 一連の無作為化されたオープンコントロール試験では、AQ、SP、および SP+AQ でそれぞれ 10.2%、13.6%、および 0% の臨床的失敗しか記録されなかったため、AQ は単剤療法として、または SP と組み合わせて投与された場合でも有効であることが明らかになりました。 しかし、ギニアサバンナで実施された研究では、これらの抗マラリア薬の減少率が、AQ、SP、および AQ+SP の組み合わせで 40%、20%、および 13.6% の臨床的失敗を示しました。

これらの一般的に入手可能な抗マラリア薬に対するマラリア原虫の広範な耐性により、効果的な症例管理を確実にするために、国は新しい抗マラリア薬政策を見直して展開する必要があります。 世界保健機関 (WHO) は現在、合併症のない熱帯熱マラリアの最良の第一選択治療としてアルテミシニンベースの併用療法 (ACT) を推奨していますが、現在のレジメンが最適であることを確認するための研究は不完全です。 アルテミシニンベースの併用療法（ACT）は、有効性を高め、マラリアの発生率と耐性が出現して広がる速度を低下させる可能性があるため、最も好まれています\. 迅速なクリアランス時間により、合併症のないマラリアの初期の症例を ACT で治療すると、重症マラリアへの進行を防ぎ、結果として重症例とマラリア死亡率が減少する可能性があります。 カメルーンの国家マラリア制御プログラム (NMCP) は、2004 年に合併症のないマラリアの治療にアモジアキンとアーテスネート (AQ+AS) およびアーテムエーテルとルメファントリン (ART+LUM) を採用しましたが、この方針を裏付ける現地のデータはありませんでした。 カメルーンにおける抗マラリア薬の有効性のデータベースを構成するための一連のサブトライアルにおいて、AQ はアーテスネートの最も合理的なパートナーであると提案されました。同様に、単一群の研究では、AQ+AS の安全性と有効性の予備的な証拠が提供されましたが、まれなイベントを検出する統計的検出力は低く、再感染と再発を区別するための PCR 補正はありませんでした。 メタアナリシス研究では、ART-LUM が管理下で 1 日 2 回 (合計 6 回) 投与された場合、非常に効果的かつ安全であることが示されていますが、ART-LUM を 3 日間にわたって 6 回投与すると、コンプライアンスが低下する可能性があるという懸念があります。 それにもかかわらず、ART-LUM治療中に身体的疲労を訴えた患者は比較的少数であったが、それを注文ACTと比較した試験はほとんどない. AS+AQ の組み合わせは安価であり、カメルーン政府から補助金を受けています。AQ に対する寄生虫耐性のために、その治癒率は ART-LUM よりも低い可能性があると考えられているため、ACT に含めることは失敗する可能性があります。 さらに、AQ のマイナーな一過性の副作用により、コンプライアンスが低下し、その後 AQ の有効性が低下する可能性があります。 熱帯熱マラリア原虫が世界で最も薬剤耐性のある東南アジアでは、アーテスネートとメフロキンによる 3 日間の治療が一般に、合併症のないマラリア感染の治療法として好まれています。 ラオスでの研究では、アーテスネートとメフロキン (AS-MQ) および ART-LUM の組み合わせはどちらも効果的であり、合併症のない熱帯熱マラリアの治療において CQ と SP よりも優れていることが示唆されています。 しかし、ASMQ は、高コスト、メフロキンに関連する副作用の頻度、および 1 つの錠剤に両方の抗マラリア薬を組み合わせた製剤がないことによって制限されてきました。 さらに、アーテスネート-メフロキンの有効性の低下が、タイの南東国境から最近報告されています。

Artemether と lumefantrine の併用は副作用が少ないですが、比較的高価です。 2003 年から 2007 年の間にカメルーンで実施された抗マラリア治療の有効性に関する一連の無作為化研究の世界的な分析では、ART-LUM が再発による治療失敗のない最も効果的な ACT であり (98.3% の治癒率 PCR 補正)、続いてジヒドロアルテミシニンでした。 - 治癒率92.7%のピペラキン。 PCR 調整後、28 日間の治癒率は、AS-SP で 91.7%、アーテスネート-アモジアキンで 88.7%、アーテスネート-クロルプログアニル-ダプソンで 76% でした。 カンボジアとベトナムでの臨床試験では、ジヒドロアルテミシニンとピペラキン (DHA+PQ) の組み合わせが熱帯熱マラリア原虫に対して非常に効果的であり、子供と大人の両方に悪影響がほとんどないことが示唆されています。 カンボジアでは、28 日間の治癒率は子供で 98.6%、成人で 92.3% であり、ベトナムでは、ジヒドロアルテミシニン-ピペラキン-トリメトプリムの組み合わせを使用すると、子供と大人の 56 日間の治癒率は 97-98% でした (Tran et al. 、2004）。 さらに、他の ACT と比較して比較的安価であり、治療コースあたり 1 ドルです (Mutabingwa et al., 2005)。

したがって、DHA-PQ がカメルーンで効果的な抗マラリア薬であり、AS-MQ や ART-LUM と比較して副作用が少ないことが実証されれば、カメルーン政府が利用できる代替治療法となり、共製剤化されているという利点があります。他の ACT よりも低コストで利用できます。

カメルーンにおける抗マラリア薬の有効性と副作用の比較プロファイルを決定するために、治験責任医師は、経口アルテムエーテルとルメファントリンの組み合わせ（ART+LUM）とアーテスネートとメフロキンの組み合わせ（AS+MQ）を比較したオープンランダム化比較臨床試験を実施することを提案しています。合併症のないマラリアの治療におけるジヒドロアルテミシニンとピペラキン（DHA + PQ）の組み合わせ。

第一目的 ：

この研究の目的は、合併症のない熱帯熱マラリアの治療における経口投与されたアルテムエーテルとルメファントリン (ART+LUM)、アーテスネートとメフロキン (AS+MQ)、およびジヒドロアルテミシニンとピペラキン (DHA+PQ) の組み合わせの有効性、安全性、忍容性を比較することです。カメルーンでの最適な抗マラリア治療政策を決定するために使用できる証拠を提供するため。

副次的な目的:

• アルテメテル + ルメファントリン (ART + LUM) およびアルテスネート + メフロキン (AS + MQ) とジヒドロアルテミシニン + ピペラキン (DHA + PQ) の組み合わせの有効性と安全性を評価する
• 各治療群における無性寄生虫と配偶子母細胞のクリアランスを比較するには
• 発熱のクリアランスを評価する
• 貧血に対する各治療群の効果を評価する

研究場所とデザイン これは、経口ジヒドロアルテミシニンとピペラキンの有効性を、アルテメテルとルメファントリンおよびアーテスネート メフロキンの組み合わせの有効性を比較する無作為化臨床試験です。 テストの定式化は一方的です (帰無仮説: DHA +PQ = ART+LUM または DHA + PQ = AS + MQ ; 対立仮説: DHA +PQ > ART+LUM または DHA + PQ> AS + MQ) 試験はカメルーン南西部に位置する典型的な森林と降雨地域で実施されます。 患者は、2012 年 10 月から 2013 年 3 月までの間に、カメルーン開発公社 (CDC) の管理下にあるサテライト クリニックおよびレファレンス病院の外来小児科ユニットで募集されます。

適格性

• 包含基準 : 包含基準は次のとおりです。 -腋窩温度≥37.5を含む、合併症のないマラリアの徴候/症状;熱帯熱マラリア原虫による単感染; μlあたり2000〜200 000の寄生虫数。ヘモグロビンレベル> 5 g/dL;重度のマラリアまたは抗マラリアまたは抗ヒスタミン活性を有する薬物を必要とする他の疾患の徴候/症状がない;親/保護者の同意の意思
• 除外基準：以下の基準に該当する患者を除外。慢性疾患（HIV、栄養失調など）、重度のマラリア、重度の貧血（ヘモグロビン値< 5 g/dL）、呼吸困難、飲酒不能、痙攣など、試験薬に対するアレルギー歴;コトリモキサゾールなどの抗ヒスタミン薬または抗マラリア薬を必要とする同時感染

サンプリングとサンプルサイズ:

少なくとも 12 時間の発熱の減少を検出するために、腕あたりの最小参加者は 50 と計算され、標準偏差は 18、α 値と β 値は 0.05 に設定されました。 ただし、フォローアップを逃した個人を考慮するために、サンプルサイズは 10% 増加します。 したがって、この研究に登録される参加者の総数は、治療群あたり 60 人の参加者で少なくとも 180 人と推定されます。

初期検査 これには、完全な身体検査と血液サンプル分析が含まれます。 指で刺した後、毛細血管血のサンプルを使用して 2 つの厚膜を作成し、ヘマトクリットを測定し、迅速診断テスト (RDT) を実施し、これに 1 滴の血液を付着させることによって isocode stix (DNA 抽出用に 50 μl) を含浸させます。指との接触を避けながら濾紙。 すべてのスライド、カセット、スティックスには、患者の個別のコード番号と収集日が記載されています。 それらは風乾され、昆虫から遠ざけられます。 スティックスは個別のビニール袋に乾燥剤とともに保管されます。 顕微鏡スライドは染色され、スライドボックスに保管されます。 寄生虫の密度は、ギムザ染色された厚い血液フィルムでカウントされ、顕微鏡下で検査されます。 読み取り値は 200 個の白血球であり、結果は、血液 1 μl あたり 8000 の平均白血球 (WBC) 数を推定することによって、血液 1 μl あたりの無性寄生虫の数で表されます。 貧血は、5 分間遠心分離したヘパリン化キャピラリー チューブでのヘマトクリットの測定によって評価されます。 指刺し血液サンプルを使用して、熱帯熱マラリア原虫のヒスチジン リッチ プロテイン 2 (HRP2) を検索します。薬剤耐性の原因となる変異は、分子生物学的手法によってろ紙に収集された熱帯熱マラリア原虫の分離株で特定されます。

治療レジメン

医療施設に到着すると、包含基準を満たし、同意を与える患者は、次の組み合わせと用量のいずれかにランダムに割り当てられます。 3日間、毎日1kgあたり20mg; (ii) ART+ LUM : Artemether、1 kg あたり 2 mg、およびルメファントリン 10 mg を 1 日 2 回、3 日間。 (iii) AS+MQ: アーテスネート 4 mg/kg/日、メフロキン 8 mg/kg/日を 1 日 1 回 3 日間経口投与。

バイオアベイラビリティを高めるためにミルクと一緒に投与される ART-LUM を除いて、すべての薬は水で投与されます。 すべての用量は監督下で投与されます。 薬物摂取後、患者は少なくとも30分間観察されます。 この期間内に嘔吐する子供は、同じ反復投与を受けます。 嘔吐が持続する患者は研究から除外される。 処置後、患者は定期的なフォローアップ訪問のスケジュールが与えられます。 親/保護者は、症状が再発した場合、フォローアップ期間中またはフォローアップ期間外のいつでも、すぐに子供を/評価チームに戻すように通知されます.

投薬を行う担当者は、患者を追跡して血液塗抹標本を検査する担当者とは異なります。

救助処置:

初期または後期の治療失敗を示す子供、および14、28、または42日目に適切な臨床反応および寄生虫学的失敗を示す子供は、キニーネで治療されます（5日間、3回に分けて1日あたり体重1kgあたり25mgベース）。カメルーン国立マラリア制御プログラムおよび抗マラリア治療に関する WHO ガイドラインに従ってください。 抗マラリア薬に加えて、経口パラセタモール（1 日 50mg/kg 体重を 3 回に分けて投与）が 37.5oC を超える発熱に対して投与されます。 付随する細菌感染の場合、0日目には存在しないがフォローアップ中に存在する場合、アモキシシリンは7日間、1日あたり体重1kgあたり50mgで投与されます

推奨されない治療：抗マラリアまたは抗ヒスタミン活性のあるコトリモキサゾールなどの抗生物質。

安全性、寄生虫学的および臨床的反応の監視 臨床反応は、1、2、3、7、14、28、および D42 に監視されます。 すべての患者は、自宅または施設訪問によってフォローアップされます。 治療効果は、次の 3 つの主要な基準に関連して評価されます。 D42 および (iii) 初期 (D1 ～ D3) および後期 (D4 ～ D42) の治療失敗の数。 臨床的および寄生虫学的反応は、WHOの定義に従って、早期治療失敗、後期治療失敗、または十分な臨床的および寄生虫学的反応として分類されます。 他の基準には、寄生虫血症の再燃、副作用の頻度（かゆみ、疲労、頭痛、めまい、吐き気、嘔吐、下痢、発疹、動悸、徐脈）が含まれます。 判断基準は、投与された治療を知らない観察者によって評価されます。 電子体温計で直腸温を測ります。 親/保護者の声明から、副作用が指摘されます。 寄生虫密度は、1000 個の白血球に対して読み取られます。

フォローアップ手順

フォローアップスケジュール 予定されたフォローアップ期間中、患者は毎日評価されます。 副作用は、研究者による暗示的ではない質問に基づいて評価されます。 D0での患者登録後、WHOプロトコルで推奨されているように、1、2、3、7、14、28、および42日目に臨床評価が行われます。 患者は、スケジュール期間（D8-D13）（D15-D27）、および症状が再発した場合（D29-D41）以外の日に再訪し、予定された訪問を待たないようにアドバイスされます。 寄生虫数のための血液フィルムとろ紙サンプルは、これらの日、または子供が自然に戻ってきた他の日に検査されます. ルーチンの血液調査（血液学および生化学）は、研究期間の4週間前（Day0）および毎週実施されます。 ヘモグロビンは通常、7、14、28、42 日目に再評価されます。 患者がスケジュールに応答しない場合、自宅にいる患者を見つけるための準備が事前に行われます有害な影響。

統計分析 データは、社会科学統計パッケージ (SPSS) によって分析されます。 質的変数は X2 またはフィッシャーの正確確率検定を使用して比較され、量的変数は分散分析またはクルスコール-ウォリス検定によって比較されます。 比率の 95% 信頼区間は、二項検定とすべての統計検定で 0.05 に設定された有意水準 (P) を使用して計算されます。

倫理的配慮 検査薬は国のガイドラインに含まれており、カメルーンでは毎日処方されています。 親/保護者の同意を得るために、研究の目的、利点、および制約について説明します。 すべての患者の参加費（交通費、検査費）は無料です。

データの収集と分析

データは、登録とモニタリングのために個別の標準化されたアンケートで収集されます。 フォローアップのアンケートと患者の症例記録フォームは毎日コーディネーターに渡され、コーディネーターは検証とデータ分析の後にそれらを保管します。

登録完了までの推定時間:

調査の合計期間は、83 日間の登録 (1 日あたり平均 4 登録)、最後の登録患者のフォローアップに 42 日間、データ分析とレポート作成に 25 日間に基づいて、150 日間と推定されます。