Mottaglighetstestning mot malaria för en effektiv hantering av infekterade patienter i Afrika söder om Sahara

Malariaincidensen har ökat två till tre gånger under de senaste fyra decennierna, och nästan hälften av världens befolkning lever nu i regioner som är endemiska för malaria: i Asien, Afrika och Sydamerika. En global årlig uppskattning av 300-500 kliniska fall av malaria och dödlighet i intervallet 1-2 miljoner rapporteras, varav 90% inträffar i Afrika söder om Sahara. I Kamerun är malaria fortfarande det främsta folkhälsoproblemet med mer än en miljon femhundra fall och tre tusen etthundrasextiotvå dödsfall på vårdinrättningar per år. Faktum är att 45-50 % av konsultationerna, 23 % av sjukhusinläggningarna och 35 % av dödsfallen bland barn under 5 år beror på malaria Tidig diagnos och behandling av malaria är fortfarande den mest acceptabla strategin för malariakontroll. Dödligheten stiger och närmar sig tre miljoner dödsfall i malaria varje år, till stor del på grund av ökad resistens mot malarialäkemedel. Uppkomsten och spridningen av P. falciparum-resistens mot konventionella monoterapier såsom klorokin (CQ), amodiakin (AQ), meflokin (MQ), sulfadoxin-pyrimetamin (SP) resulterade i en begäran om mer effektiva och tillgängliga antimalarialäkemedel för hela befolkningen bor i endemiska områden.

I Kamerun, före 2002, var CQ och SP de första respektive andra linjens antimalarialäkemedel. Studier utförda i olika ekologiska miljöer i Kamerun avslöjade en markant minskning av dessa läkemedel med 67 % kliniskt misslyckande för enbart CQ. Detta ledde till ett tillfälligt antagande av AQ av folkhälsoministeriet. En serie randomiserade, öppna kontrollerade studier visade att AQ fortfarande var effektivt när det administrerades som monoterapi eller i kombination med SP eftersom endast 10,2 %, 13,6 % och 0 % kliniska misslyckanden registrerades för AQ, SP respektive SP+AQ. Studier utförda i Guinea Savannah visade dock minskningar av dessa antimalarialäkemedel med kliniska misslyckanden på 40 %, 20 % och 13,6 % för kombinationen AQ, SP och AQ+SP.

Utbredd resistens hos malariaparasiter mot dessa allmänt tillgängliga antimalarialäkemedel har gjort det nödvändigt för landet att se över och implementera nya antimalarialäkemedelspolicyer för att säkerställa effektiv fallhantering. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar för närvarande artemisininbaserade kombinationsterapier (ACTs) som den bästa förstahandsbehandlingen för okomplicerad falciparummalaria, men studier för att säkerställa att nuvarande regimer är optimala är ofullständiga. Artemisininbaserade kombinationsterapier (ACTs) är mest föredragna för deras ökade effektivitet och deras potential att sänka malariaincidensen och hastigheten med vilken resistens uppstår och sprids. På grund av deras snabba rensningstid kan behandling av tidiga fall av okomplicerad malaria med ACT förhindra dess utveckling till svår malaria med åtföljande minskning av allvarliga fall och malariadödlighet. Även om Kameruns nationella malariakontrollprogram (NMCP) antog amodiakin plus artesunat (AQ+AS) och artemeter plus lumefantrin (ART+LUM) för behandling av okomplicerad malaria 2004, fanns det inga lokala data till stöd för policyn. I serier av delstudier för att utgöra en databas över anti-malaria läkemedels effekt i Kamerun, föreslogs AQ vara den mest rationella partnern till artesunate; likaså gav en enarmsstudie preliminära bevis på säkerhet och effekt av AQ+AS men med låg statistisk kraft för att upptäcka sällsynta händelser och inga PCR-korrigeringar för att skilja återinfektion från återväxt. Metaanalysstudier har visat att ART-LUM är mycket effektivt och säkert när doserna två gånger dagligen (totalt sex doser) administreras under övervakning, men det finns farhågor om att sex doser av ART-LUM under tre dagar kan minska efterlevnaden. Icke desto mindre klagade relativt få antal patienter över fysisk trötthet under ART-LUM-behandling, men det är få försök som jämförde det med beställnings-ACT. AS+AQ-kombinationen är billigare och subventionerad av Kameruns regering, det tros att dess botningshastighet kan vara lägre än ART-LUM på grund av parasitresistens mot AQ och som sådan kommer dess inkludering i ACTs sannolikt att misslyckas. Dessutom kan de mindre, övergående biverkningarna av AQ leda till dålig efterlevnad och efterföljande minskning av AQ-effektiviteten. I Sydostasien, där P. falciparum är den mest läkemedelsresistenta i världen, är tre dagars artesunat-meflokinbehandling i allmänhet den föredragna behandlingen för okomplicerad malariainfektion. Studier i Laos tyder på att kombinationer av artesunate plus meflokin (AS-MQ) och ART-LUM båda är effektiva och är överlägsna CQ plus SP vid behandling av okomplicerad falciparum malaria. ASMQ har dock begränsats av den höga kostnaden, frekvensen av biverkningar förknippade med meflokin och avsaknaden av en formulering som kombinerar båda antimalariamedlen i en enda tablett. Dessutom har minskad effekt av artesunat-meflokin nyligen rapporterats från Thailands sydöstra gräns.

Artemether plus lumefantrin har färre biverkningar men är också relativt dyrt. En global analys av en serie randomiserade studier av effekt av anti-malariabehandling utförda i Kamerun mellan 2003 och 2007 ART-LUM för att vara den mest effektiva ACT utan behandlingsmisslyckande på grund av återväxt (98,3 % botningsfrekvens PCR korrigerad), följt av dihydroartemisinin -piperakin med 92,7 % härdningshastighet. Efter PCR-justering var 28 dagars botningsfrekvens 91,7 % för AS-SP 88,7 % för artesunat-amodiakin och 76 % för artesunat-klorproguanil-dapson. Kliniska prövningar i Kambodja och Vietnam tyder på att kombinationen dihydroartemisinin plus piperakin (DHA+PQ) är mycket effektiv mot P. falciparum-parasiter med få negativa effekter hos både barn och vuxna. I Kambodja var 28-dagarsläkningsfrekvensen 98,6 % hos barn och 92,3 % hos vuxna och i Vietnam, med användning av dihydroartemisinin-piperakin-trimetoprim-kombinationen, var 56-dagarsläkningsfrekvensen hos barn och vuxna 97-98 % (Tran et al. ., 2004). Dessutom är det relativt billigt jämfört med andra ACTs, till 1 USD per behandlingskur (Mutabingwa et al., 2005).

Om det därför visas att DHA-PQ är en effektiv antimalaria i Kamerun, med färre biverkningar jämfört med AS-MQ och ART-LUM, kan det därför vara en alternativ behandling tillgänglig för Kameruns regering med fördelarna av att vara samformulerad och tillgängliga till lägre kostnad än de andra ACTs.

För att fastställa den jämförande effektiviteten och biverkningsprofilen för antimalaria i Kamerun, föreslår utredare att genomföra en öppen randomiserad jämförande klinisk prövning av kombinationen av oral artemeter plus lumefantrin (ART+LUM) och artesunat plus meflokin (AS+MQ) kontra dihydroartemisinin plus piperakin (DHA+PQ) kombinationer vid behandling av okomplicerad malaria.

Huvudmål :

Syftet med denna studie är att jämföra effektiviteten, säkerheten och tolerabiliteten för oralt administrerad artemeter plus lumefantrin (ART+LUM), artesunat plus meflokin (AS+MQ) och dihydroartemisinin plus piperakin (DHA+PQ) kombinationer vid behandling av okomplicerad falciparum malaria i Kamerun för att tillhandahålla bevis som kan användas för att fastställa den optimala antimalariabehandlingspolicyn i Kamerun.

Sekundära mål:

• För att utvärdera effektiviteten och säkerheten av artemeter plus lumefantrin (ART + LUM) och artesunat plus meflokin (AS + MQ) kontra dihydroartemisinin plus piperakin (DHA + PQ) kombination
• Att jämföra elimineringen av asexuella parasiter och gametocyter i varje behandlingsgrupp
• För att bedöma eliminering av feber
• För att bedöma effekten av varje behandlingsarm på anemi

STUDIEPLATS OCH DESIGN Det är en randomiserad klinisk prövning som jämför effekten av oralt dihydroartemisinin plus piperakin med kombinationer av artemeter plus lumefantrin och artesunatmeflokin. Formuleringen av testet kommer att vara ensidig (nollhypotes: DHA +PQ = ART+LUM eller DHA + PQ = AS + MQ; Alternativ hypotes: DHA +PQ > ART+LUM eller DHA + PQ> AS + MQ) Försöket kommer att genomföras i ett typiskt skogs- och regnområde i sydvästra delen av Kamerun. Patienter kommer att rekryteras till den polikliniska pediatriska enheten på satellitkliniker och referenssjukhus under Cameroon Development Corporation (CDC) administration, mellan oktober 2012 och mars 2013

BEHÖRIGHET

• Inklusionskriterier: Inklusionskriterierna är; tecken/symtom på okomplicerad malaria inklusive axillär temperatur ≥ 37,5; monoinfektion med Plasmodium falciparum; parasiter mellan 2000 och 200 000 per μl; hemoglobinnivå > 5 g/dL; frånvaro av tecken/symtom på allvarlig malaria eller andra sjukdomar som kräver läkemedel med antimalaria eller antihistaminverkan; förälders/vårdnadshavares vilja att ge sitt samtycke
• Uteslutningskriterier: Uteslutning av patienter med följande kriterier; Kronisk sjukdom (HIV, undernäring etc.), svår malaria, svår anemi (hemoglobinnivå < 5 g/dL), andnöd, oförmåga att dricka, kramper etc., historia av allergi mot testläkemedel; samtidig infektion som kräver läkemedel med antihistamin- eller antimalariaaktiviteter såsom cotrimoxazol

PROVTAGNING OCH PROVSTORLEK:

Minsta deltagare per arm beräknades till 50 för att detektera feberminskning under minst 12 timmar, med standardavvikelsen 18 och α- och β-värden inställda på 0,05. Urvalsstorleken kommer dock att ökas med 10 % för att ta hänsyn till individer som förlorats i uppföljning. Därför uppskattas det totala antalet deltagare som ska inkluderas i denna studie vara minst 180 med 60 deltagare per behandlingsarm.

FÖRSTA UNDERSÖKNING Detta kommer att innefatta en fullständig fysisk undersökning och blodprovsanalys. Efter fingerstickning kommer prover av kapillärblod att användas för att förbereda två tjocka filmer, för att bestämma hematokrit, för att utföra Rapid Diagnosis Testing (RDT), impregnera en isokodstix (50 µl för DNA-extraktion) genom att avsätta en droppe blod på denna filterpapper samtidigt som du undviker kontakt med fingret. Alla objektglas, kassett och stix kommer att märkas med patientens individuella kodnummer och insamlingsdatum. De kommer att lufttorkas och hållas borta från insekter. Stixet kommer att förvaras med ett torkmedel i individuell plastpåse. Mikroskopiglasen kommer att färgas och förvaras i objektglaslådor. Parasitdensitet kommer att räknas på tjock blodfilm färgad med Giemsa och sedan undersökas under mikroskop. Avläsningen kommer att göras på 200 leukocyter och resultatet kommer att uttryckas i antal asexuella parasiter per µl blod genom att uppskatta det genomsnittliga antalet vita blodkroppar (WBC) på 8000/µl blod. Anemi kommer att bedömas genom mätning av hematokrit i hepariniserat kapillärrör, centrifugerat i 5 minuter. Fingerstickblodprov kommer att användas för att söka efter Plasmodium falciparum Histidin Rich Protein 2 (HRP2). Mutationerna som är ansvariga för läkemedelsresistens kommer att identifieras på isolat av P. falciparum, som samlats in på filterpapper med molekylärbiologiska tekniker

BEHANDLINGSREGIMEN

Vid ankomst till vårdinrättningen kommer patienter som uppfyller inklusionskriterierna och ger sitt samtycke att slumpmässigt tilldelas en av följande kombinationer och doser: (i) DHA+PQ: dihydroartemisinin, 2,5 mg per kg, plus piperakinfosfat, 20 mg per kg dagligen i 3 dagar; (ii) ART+ LUM: Artemether, 2 mg per kg, plus lumefantrin 10 mg, två gånger dagligen i 3 dagar; (iii) AS+MQ: artesunat, 4 mg/kg/dag, med meflokin, 8 mg/kg/dag oralt en gång om dagen i 3 dagar.

Alla läkemedel kommer att administreras med vatten förutom ART-LUM, som kommer att ges med mjölk för att öka biotillgängligheten. Alla doser kommer att administreras under övervakning. Efter läkemedelsintag kommer patienten att observeras i minst 30 minuter. Barn som kommer att kräkas inom denna period kommer att få samma upprepade doser. Patienter med ihållande kräkningar kommer att dras tillbaka från studien. Efter proceduren kommer patienterna att få ett schema för rutinmässiga uppföljningsbesök. Föräldrar/vårdnadshavare kommer att informeras om att omedelbart lämna tillbaka sina barn/till bedömningsteamet när som helst under eller utanför uppföljningsperioderna om symtomen återkommer.

Personalen som ska administrera doserna kommer att vara annorlunda än de som kommer att följa upp patienten och undersöka blodutstrykarna.

Räddningsbehandling:

Barn som kommer att uppvisa tidig eller sen behandlingssvikt och de med adekvat kliniskt svar och parasitologiskt misslyckande dag 14, 28 eller 42 kommer att behandlas med kinin (25 mg bas per kg kroppsvikt och dag i tre uppdelade doser under fem dagar), i i enlighet med Kameruns nationella malariakontrollprogram och WHO:s riktlinjer för antimalariabehandling. Utöver antimalarialäkemedel kommer oralt paracetamol (50mg/kg kroppsvikt per dag i tre uppdelade doser) att administreras vid feber över 37,5oC. I händelse av samtidig bakteriell infektion, frånvarande dag 0 men närvarande under uppföljningen, kommer amoxicillin att administreras med 50 mg per kg kroppsvikt och dag i sju dagar

Ej rekommenderad behandling: antibiotika såsom cotrimoxazol med antimalaria eller antihistaminverkan.

ÖVERVAKNING FÖR SÄKERHET, PARASITOLOGISKA OCH KLINISKA SVAR Det kliniska svaret kommer att övervakas dag 1, 2, 3, 7, 14, 28 och D42. Alla patienter kommer att följas upp genom hem- eller vårdbesök. Terapeutisk effekt kommer att utvärderas i relation till tre huvudkriterier: (1) feberrensningstiden definieras som den tid det tar att uppnå en rektal temperatur under 38°C (ii) Andelen negativa tjocka utstryk dag 7, 14, 28, D42 och (iii) antalet tidiga (D1-D3) och sena (D4-D42) behandlingsmisslyckanden. De kliniska och parasitologiska svaren kommer att klassificeras som tidig behandlingssvikt, sen behandlingssvikt eller adekvat klinisk och parasitologisk respons enligt WHO:s definition. Andra kriterier inkluderar återfall av parasitemi, frekvens av reklameffekter (klåda, trötthet, huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, diarré, hudutslag, hjärtklappning, bradykardi). Bedömningskriterier kommer att utvärderas av observatörer som inte är medvetna om den administrerade behandlingen. Rektal temperatur kommer att tas med en elektronisk termometer. Biverkningar kommer att noteras från uttalanden från föräldrar/vårdnadshavare. Parasitdensiteter kommer att avläsas mot 1000 leukocyter.

UPPFÖLJNINGSPROCEDUR

Uppföljningsschema Patienterna kommer att utvärderas dagligen under den schemalagda uppföljningen. Skadliga effekter kommer att bedömas baserat på icke-suggestiva förhör från utredarna. Efter patientregistrering vid D0 kommer klinisk bedömning att göras dag 1, 2, 3, 7, 14, 28 och 42 enligt WHO-protokollet. Patienter kommer att uppmanas att återvända vilken dag som helst utanför schemaperioden (D8-D13) (D15-D27) och (D29-D41) om symtomen återkommer och att inte vänta på schemalagda besök. Blodfilmer för parasitantal och filterpappersprover kommer att undersökas dessa dagar eller någon annan dag när ett barn återvänder spontant. Rutinmässiga blodundersökningar (hematologi och biokemi) kommer att utföras före (Dag0) och varje vecka under de fyra veckorna av studieperioden. Hemoglobin kommer vanligtvis att omvärderas på dag 7, 14, 28, 42. Åtgärder kommer att göras i förväg för att lokalisera patienter i hemmet om de inte svarar på schemat Studiens slutpunkt Giltigt slutpunkt inkluderar behandlingsmisslyckande, slutförande av uppföljningsperioden utan behandlingsmisslyckande, förlust av uppföljning, protokollöverträdelse och allvarlig negativa effekter.

Statistisk analys Datan kommer att analyseras med hjälp av Statistiskt paket för samhällsvetenskap (SPSS). Kvalitativa variabler kommer att jämföras med X2 eller Fishers exakta test, och kvantitativa variabler kommer att jämföras genom variansanalys eller Kruskaul-Wallis test. Proportionernas 95 % konfidensintervall kommer att beräknas med hjälp av binomialtestet och signifikansnivån (P) satt till 0,05 för alla statistiska tester.

ETISKT ÖVERVÄGANDE Tester droger ingår i nationella riktlinjer och ordineras dagligen i Kamerun. Syftet med studien, fördelarna och begränsningarna kommer att förklaras för att få förälders/vårdnadshavares samtycke. Deltagaravgiften för alla patienter (transport, laboratorieanalys) är avgiftsfri.

Datainsamling och analys

Data kommer att samlas in på separata standardiserade frågeformulär för registrering och övervakning. Uppföljningsenkäter och patientjournalformulär kommer dagligen att lämnas till samordnaren, som kommer att arkivera dem efter verifiering och dataanalys.

Beräknad tid för att slutföra registreringen:

Den totala varaktigheten av undersökningen beräknas till 150 dagar baserat på 83 dagars inskrivning (i genomsnitt 4 inskrivningar per dag), 42 dagar för uppföljning av den senast inskrivna patienten och 25 dagar för dataanalys och rapportskrivning.