Test di sensibilità ai farmaci antimalaria per una gestione efficace dei pazienti infetti nell'Africa sub-sahariana

L'incidenza della malaria è aumentata da due a tre volte negli ultimi quattro decenni e quasi la metà della popolazione mondiale ora vive in regioni endemiche per la malaria: in Asia, Africa e Sud America. Viene riportata una stima annuale globale di 300-500 casi clinici di malaria e mortalità nell'ordine di 1-2 milioni, il 90% dei quali si verifica nell'Africa subsahariana. In Camerun, la malaria rimane il problema numero uno di sanità pubblica con oltre un milione e cinquecento casi e tremilacentosessantadue morti all'anno nelle strutture sanitarie. Infatti, il 45-50% delle visite, il 23% dei ricoveri e il 35% dei decessi tra i bambini sotto i 5 anni sono attribuibili alla malaria La diagnosi precoce e il trattamento della malaria rimangono la strategia più accettabile per il controllo della malaria. La mortalità è in aumento e si avvicina a tre milioni di morti per malaria ogni anno, in gran parte a causa della crescente resistenza ai farmaci antimalarici. L'emergere e la diffusione della resistenza di P. falciparum alle monoterapie convenzionali come clorochina (CQ), amodiachina (AQ), meflochina (MQ), sulfadossina-pirimetamina (SP) ha portato alla richiesta di farmaci antimalarici più efficaci e accessibili a tutta la popolazione che vivono in aree endemiche.

In Camerun, prima del 2002, CQ e SP erano rispettivamente i farmaci antimalarici di prima e seconda linea. Gli studi condotti in diversi contesti ecologici in Camerun hanno rivelato un marcato declino di questi farmaci con il 67% di fallimento clinico per il solo CQ. Ciò ha portato all'adozione provvisoria di AQ da parte del Ministero della sanità pubblica. Una serie di studi randomizzati, controllati in aperto ha rivelato che AQ era ancora efficace quando somministrato in monoterapia o in combinazione con SP poiché solo il 10,2%, 13,6% e 0% di fallimenti clinici sono stati registrati rispettivamente per AQ, SP e SP+AQ. Tuttavia, gli studi condotti in Guinea Savannah hanno mostrato tassi di declino di questi farmaci antimalarici con fallimenti clinici del 40%, 20% e 13,6% per la combinazione AQ, SP e AQ+SP.

La diffusa resistenza del parassita della malaria a questi farmaci antimalarici comunemente disponibili ha richiesto al paese di rivedere e implementare nuove politiche sui farmaci antimalarici per garantire un'efficace gestione dei casi. L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) attualmente raccomanda terapie combinate a base di artemisinina (ACT) come miglior trattamento di prima linea per la malaria da falciparum non complicata, ma gli studi per garantire che i regimi attuali siano ottimali sono incompleti. Le terapie combinate a base di artemisinina (ACT) sono maggiormente preferite per il loro miglioramento dell'efficacia e il loro potenziale per ridurre l'incidenza della malaria e la velocità con cui la resistenza emerge e si diffonde\. A causa del loro rapido tempo di risoluzione, il trattamento dei primi casi di malaria non complicata con ACT può impedire la sua progressione verso la malaria grave con conseguente riduzione dei casi gravi e del tasso di mortalità per malaria. Sebbene il Programma nazionale di controllo della malaria (NMCP) del Camerun abbia adottato amodiachina più artesunato (AQ+AS) e artemetere più lumefantrina (ART+LUM) per il trattamento della malaria non complicata nel 2004, non vi erano dati locali a sostegno della politica. In una serie di prove secondarie per costituire un database sull'efficacia dei farmaci antimalarici in Camerun, AQ è stato proposto come partner più razionale dell'artesunato; allo stesso modo, uno studio a braccio singolo ha fornito prove preliminari della sicurezza e dell'efficacia di AQ+AS ma con un basso potere statistico per rilevare eventi rari e nessuna correzione PCR per distinguere la reinfezione dalla recrudescenza. Studi di meta-analisi hanno dimostrato che ART-LUM è altamente efficace e sicuro quando le dosi due volte al giorno (per un totale di sei dosi) vengono somministrate sotto supervisione, ma si teme che sei dosi di ART-LUM in tre giorni possano ridurre la compliance. Tuttavia, un numero relativamente basso di pazienti si è lamentato di affaticamento fisico durante il trattamento con ART-LUM, ma gli studi che lo confrontano con l'ordine di ACT sono pochi. La combinazione AS+AQ è meno costosa e sovvenzionata dal governo del Camerun, si ritiene che il suo tasso di guarigione possa essere inferiore a quello di ART-LUM a causa della resistenza del parassita all'AQ e, pertanto, la sua inclusione negli ACT probabilmente fallirà. Inoltre, gli effetti collaterali minori e transitori dell'AQ possono portare a una scarsa compliance e al conseguente declino dell'efficacia dell'AQ. Nel sud-est asiatico, dove P. falciparum è il farmaco più resistente al mondo, il trattamento di tre giorni con artesunato-meflochina è generalmente il trattamento preferito per l'infezione malarica non complicata. Studi in Laos suggeriscono che le combinazioni di artesunato più meflochina (AS-MQ) e ART-LUM sono entrambe efficaci e superiori a CQ più SP nel trattamento della malaria da falciparum non complicata. Tuttavia, l'ASMQ è stato limitato dal costo elevato, dalla frequenza degli effetti avversi associati alla meflochina e dalla mancanza di una formulazione che combini entrambi gli antimalarici in un'unica compressa. Inoltre, recentemente è stata segnalata una ridotta efficacia dell'artesunato-meflochina dal confine sud-orientale della Thailandia.

Artemetere più lumefantrina ha meno effetti avversi ma è anche relativamente costoso. Un'analisi globale di una serie di studi randomizzati sull'efficacia del trattamento antimalarico condotti in Camerun tra il 2003 e il 2007 ART-LUM si è rivelato l'ACT più efficace senza fallimento del trattamento dovuto a recrudescenza (tasso di guarigione del 98,3% PCR corretto), seguito da diidroartemisinina -piperachina con tasso di guarigione del 92,7%. Dopo l'aggiustamento della PCR, i tassi di guarigione a 28 giorni erano del 91,7% per AS-SP, dell'88,7% per artesunato-amodiachina e del 76% per artesunato-clorproguanil-dapsone. Gli studi clinici in Cambogia e Vietnam suggeriscono che la combinazione diidroartemisinina più piperachina (DHA+PQ) è altamente efficace contro i parassiti P. falciparum con pochi effetti avversi sia nei bambini che negli adulti. In Cambogia, i tassi di guarigione a 28 giorni erano del 98,6% nei bambini e del 92,3% negli adulti e in Vietnam, utilizzando la combinazione diidroartemisinina-piperachina-trimetoprim, i tassi di guarigione a 56 giorni nei bambini e negli adulti erano del 97-98% (Tran et al. ., 2004). Inoltre, è relativamente poco costoso rispetto ad altri ACT, a 1 $ USA per ciclo di trattamento (Mutabingwa et al., 2005).

Pertanto, se si dimostra che DHA-PQ è un efficace antimalaria in Camerun, con minori effetti avversi rispetto a AS-MQ e ART-LUM, potrebbe essere un trattamento alternativo a disposizione del governo del Camerun con i vantaggi di essere coformulato e disponibile a un costo inferiore rispetto agli altri ACT.

Al fine di determinare l'efficacia comparativa e il profilo degli effetti avversi dell'antimalaria in Camerun, i ricercatori propongono di condurre uno studio clinico comparativo randomizzato aperto della combinazione di artemetere orale più lumefantrina (ART+LUM) e artesunato più meflochina (AS+MQ) rispetto a combinazioni di diidroartemisinina più piperachina (DHA+PQ) nel trattamento della malaria non complicata.

Obiettivo primario :

L'obiettivo di questo studio è confrontare l'efficacia, la sicurezza e la tollerabilità delle combinazioni di artemetere più lumefantrina (ART+LUM), artesunato più meflochina (AS+MQ) e diidroartemisinina più piperachina (DHA+PQ) somministrate per via orale nel trattamento del falciparum non complicato malaria in Camerun al fine di fornire prove che possano essere utilizzate per determinare la politica di trattamento antimalarico ottimale in Camerun.

Obiettivi secondari:

• Per valutare l'efficacia e la sicurezza di artemetere più lumefantrina (ART + LUM) e artesunato più meflochina (AS + MQ) rispetto alla combinazione diidroartemisinina più piperachina (DHA + PQ)
• Confrontare la clearance dei parassiti asessuati e dei gametociti in ciascun gruppo di trattamento
• Per valutare la scomparsa della febbre
• Valutare l'effetto di ciascun braccio di trattamento sull'anemia

SITO E DISEGNO DELLO STUDIO Si tratta di uno studio clinico randomizzato che confronta l'efficacia delle combinazioni di diidroartemisinina orale più piperachina con artemetere più lumefantrina e artesunato meflochina. La formulazione del test sarà unilaterale (Ipotesi nulla: DHA +PQ = ART+LUM o DHA + PQ = AS + MQ ; Ipotesi alternativa: DHA +PQ > ART+LUM o DHA + PQ> AS + MQ) La sperimentazione sarà essere condotto in una tipica area forestale e piovosa situata nella regione sud-occidentale del Camerun. I pazienti saranno reclutati nell'unità pediatrica ambulatoriale delle cliniche satellite e dell'ospedale di riferimento sotto l'amministrazione della Cameroon Development Corporation (CDC), tra ottobre 2012 e marzo 2013

ELEGGIBILITÀ

• Criteri di inclusione: i criteri di inclusione sono; segni/sintomi di malaria non complicata inclusa temperatura ascellare ≥ 37,5; monoinfezione da Plasmodium falciparum; conta dei parassiti tra 2000 e 200 000 per μl; livello di emoglobina > 5 g/dL; assenza di segni/sintomi di malaria grave o altre malattie che richiedano farmaci con attività antimalarica o antistaminica; disponibilità del genitore/tutore a prestare il proprio consenso
• Criteri di esclusione: Esclusione di pazienti con i seguenti criteri; Malattie croniche (HIV, malnutrizione ecc.), malaria grave, anemia grave (livello di emoglobina < 5 g/dL), difficoltà respiratorie, incapacità di bere, convulsioni ecc., anamnesi di allergia ai farmaci testati; co-infezione che richiede farmaci con attività antistaminiche o antimalaria come il cotrimossazolo

CAMPIONAMENTO E DIMENSIONE DEL CAMPIONE:

Il numero minimo di partecipanti per braccio è stato calcolato in 50 per rilevare la riduzione della febbre per almeno 12 ore, con la deviazione standard di 18 e valori α e β fissati a 0,05. Tuttavia, la dimensione del campione sarà aumentata del 10% per tenere conto delle persone perse dal follow-up. Pertanto, si stima che il numero totale di partecipanti da arruolare in questo studio sia almeno 180 con 60 partecipanti per braccio di trattamento.

ESAME INIZIALE Ciò includerà un esame fisico completo e un'analisi del campione di sangue. Dopo la puntura del dito, i campioni di sangue capillare verranno utilizzati per preparare due film spessi, determinare l'ematocrito, condurre il test di diagnosi rapida (RDT), impregnare un isocode stix (50 µl per l'estrazione del DNA) depositando una goccia di sangue su questo carta da filtro evitando qualsiasi contatto con le dita. Tutti i vetrini, cassette e stix saranno etichettati con i numeri di codice individuali del paziente e la data di raccolta. Saranno essiccati all'aria e tenuti lontani dagli insetti. Lo stix verrà conservato con un essiccante in un sacchetto di plastica individuale. I vetrini per microscopia saranno colorati e conservati in scatole per vetrini. La densità del parassita sarà contata su uno spesso striscio di sangue colorato con Giemsa e quindi esaminato al microscopio. La lettura sarà su 200 leucociti e il risultato sarà espresso in numero di parassiti asessuati per µl di sangue stimando la conta media dei globuli bianchi (WBC) di 8000/µl di sangue. L'anemia sarà valutata mediante la misurazione dell'ematocrito in tubo capillare eparinizzato, centrifugato per 5 minuti. Il campione di sangue prelevato dal dito verrà utilizzato per ricercare la proteina 2 ricca di istidina (HRP2) del Plasmodium falciparum. Le mutazioni responsabili della resistenza ai farmaci saranno identificate su isolati di P. falciparum, raccolti su carta da filtro mediante tecniche di biologia molecolare

REGIME DI TRATTAMENTO

All'arrivo nella struttura sanitaria, i pazienti che soddisferanno i criteri di inclusione e daranno il proprio consenso verranno assegnati in modo casuale a una delle seguenti combinazioni e dosi: (i) DHA+PQ: diidroartemisinina, 2,5 mg per kg, più piperachina fosfato, 20 mg per kg al giorno per 3 giorni; (ii) ART+ LUM: artemetere, 2 mg per kg, più lumefantrina 10 mg, due volte al giorno per 3 giorni; (iii) AS+MQ: artesunato, 4 mg/kg/die, con meflochina, 8 mg/kg/die per via orale 1 volta/die per 3 giorni.

Tutti i farmaci verranno somministrati con acqua ad eccezione di ART-LUM, che verrà somministrato con il latte per aumentare la biodisponibilità. Tutte le dosi saranno somministrate sotto supervisione. Dopo l'ingestione del farmaco, il paziente verrà osservato per almeno 30 minuti. I bambini che vomiteranno entro questo periodo riceveranno le stesse dosi ripetute. I pazienti con vomito persistente saranno ritirati dallo studio. Dopo la procedura, ai pazienti verrà fornito un programma per le visite di follow-up di routine. I genitori/tutori saranno informati di restituire immediatamente i propri figli/al gruppo di valutazione in qualsiasi momento durante o al di fuori dei periodi di follow-up in caso di ricomparsa dei sintomi.

Il personale che somministrerà le dosi sarà diverso da quello che seguirà il paziente ed esaminerà gli strisci di sangue.

Trattamento di salvataggio:

I bambini che mostreranno un fallimento precoce o tardivo del trattamento e quelli con un'adeguata risposta clinica e fallimento parassitologico al giorno 14, 28 o 42 saranno trattati con chinino (25 mg di base per kg di peso corporeo al giorno in tre dosi suddivise per cinque giorni), in in conformità con il programma nazionale di controllo della malaria del Camerun e le linee guida dell'OMS sul trattamento antimalarico. Oltre ai farmaci antimalarici, il paracetamolo per via orale (50 mg/kg di peso corporeo al giorno in tre dosi suddivise) sarà somministrato per febbre superiore a 37,5°C. In caso di concomitante infezione batterica, assente al giorno 0 ma presente durante il follow up, verrà somministrata amoxicillina a 50 mg per kg di peso corporeo al giorno per sette giorni

Trattamento sconsigliato: antibiotici come il cotrimoxazolo con attività antimalaria o antistaminiche.

MONITORAGGIO DELLE RISPOSTE DI SICUREZZA, PARASSITOLOGICHE E CLINICHE La risposta clinica sarà monitorata nei giorni 1, 2, 3, 7, 14, 28 e D42. Tutti i pazienti saranno seguiti mediante visita domiciliare o in struttura. L'efficacia terapeutica sarà valutata in relazione a tre criteri principali: (1) il tempo di scomparsa della febbre definito come il tempo impiegato per raggiungere una temperatura rettale inferiore a 38°C (ii) la proporzione di strisci spessi negativi nei giorni 7, 14, 28, D42 e (iii) il numero di fallimenti terapeutici precoci (D1-D3) e tardivi (D4-D42). Le risposte cliniche e parassitologiche saranno classificate come fallimento precoce del trattamento, fallimento tardivo del trattamento o risposta clinica e parassitologica adeguata secondo la definizione dell'OMS. Altri criteri includono la recrudescenza della parassitemia, la frequenza degli effetti collaterali della pubblicità (prurito, affaticamento, mal di testa, vertigini, nausea, vomito, diarrea, eruzioni cutanee, palpitazioni, bradicardia). I criteri di giudizio saranno valutati da osservatori ignari del trattamento somministrato. La temperatura rettale verrà misurata con un termometro elettronico. Gli effetti collaterali saranno rilevati dalle dichiarazioni dei genitori/tutori. Le densità del parassita saranno lette rispetto a 1000 leucociti.

PROCEDURA DI SEGUITO

Programma di follow-up I pazienti saranno valutati quotidianamente durante il follow-up programmato. Gli effetti avversi saranno valutati sulla base di domande non suggestive da parte degli investigatori. Dopo l'arruolamento dei pazienti al D0, la valutazione clinica verrà effettuata nei giorni 1, 2, 3, 7, 14, 28 e 42 come raccomandato nel protocollo dell'OMS. Ai pazienti verrà consigliato di tornare in qualsiasi giorno al di fuori del periodo programmato (D8-D13) (D15-D27) e (D29-D41) se i sintomi si ripresentano e di non attendere le visite programmate. Strisce di sangue per il conteggio dei parassiti e campioni di carta filtrante saranno esaminati in questi giorni o in qualsiasi altro giorno in cui un bambino ritorna spontaneamente. Gli esami del sangue di routine (ematologia e biochimica) verranno eseguiti prima del (giorno 0) e settimanalmente per le 4 settimane del periodo di studio. L'emoglobina sarà in genere rivalutata il giorno 7, 14, 28, 42. Verranno presi provvedimenti in anticipo per localizzare i pazienti a casa se non rispondono ai programmi Endpoint dello studio L'endpoint valido include il fallimento del trattamento, il completamento del periodo di follow-up senza fallimento del trattamento, la perdita del follow-up, la violazione del protocollo e grave effetti collaterali.

Analisi statistica I dati saranno analizzati mediante il Pacchetto Statistico per le Scienze Sociali (SPSS). Le variabili qualitative saranno confrontate utilizzando l'X2 o il test esatto di Fisher, e le variabili quantitative saranno confrontate mediante l'analisi della varianza o il test di Kruskaul-Wallis. Gli intervalli di confidenza al 95% delle proporzioni saranno calcolati utilizzando il test binomiale e il livello di significatività (P) fissato a 0,05 per tutti i test statistici.

CONSIDERAZIONE ETICA I farmaci testati sono inclusi nelle linee guida nazionali e vengono prescritti giornalmente in Camerun. Verranno illustrati lo scopo dello studio, i vantaggi ei vincoli per ottenere il consenso del genitore/tutore. La quota di partecipazione per tutti i pazienti (trasporto, analisi di laboratorio) sarà gratuita.

Raccolta e analisi dei dati

I dati saranno raccolti su questionari standardizzati separati per l'arruolamento e il monitoraggio. Quotidianamente verranno consegnati al coordinatore i questionari di follow-up e le schede di cartella clinica, che li archivierà dopo la verifica e l'analisi dei dati.

Tempo stimato per completare l'iscrizione:

La durata totale del sondaggio è stimata in 150 giorni sulla base di 83 giorni di arruolamento (una media di 4 arruolamenti al giorno), 42 giorni per il follow-up dell'ultimo paziente arruolato e 25 giorni per l'analisi dei dati e la stesura del rapporto.