Testování citlivosti na léky proti malárii pro efektivní léčbu infikovaných pacientů v subsaharské Africe

Výskyt malárie se za poslední čtyři desetiletí zvýšil dvojnásobně až trojnásobně a téměř polovina světové populace nyní žije v oblastech endemických pro malárii: v Asii, Africe a Jižní Americe. Celosvětově se ročně odhaduje 300–500 klinických případů malárie a úmrtnost v rozmezí 1–2 milionů, z nichž 90 % se vyskytuje v subsaharské Africe. V Kamerunu zůstává malárie hlavním problémem veřejného zdraví s více než milionem pěti set případů a třemi tisíci sto šedesáti dvěma úmrtími ve zdravotnických zařízeních ročně. 45–50 % konzultací, 23 % hospitalizací a 35 % úmrtí dětí do 5 let lze přičíst malárii. Včasná diagnostika a léčba malárie zůstávají nejpřijatelnější strategií kontroly malárie. Úmrtnost roste a každoročně se blíží třem milionům úmrtí na malárii, z velké části kvůli zvyšující se rezistenci na antimalarika. Vznik a šíření rezistence P. falciparum vůči konvenčním monoterapiím, jako je chlorochin (CQ), amodiaquin (AQ), meflochin (MQ), sulfadoxin-pyrimethamin (SP), vyústil v požadavek na účinnější a dostupnější antimalarika pro celou populaci žijící v endemických oblastech.

V Kamerunu byly před rokem 2002 CQ a SP antimalariky první a druhé linie. Studie provedené v různých ekologických prostředích v Kamerunu odhalily výrazný pokles těchto léků s 67% klinickým selháním samotného CQ. To vedlo k prozatímnímu přijetí AQ ministerstvem veřejného zdravotnictví. Série randomizovaných, otevřených kontrolovaných studií odhalila, že AQ byla stále účinná, když byla podávána jako monoterapie nebo v kombinaci s SP, protože u AQ bylo zaznamenáno pouze 10,2 %, 13,6 % a 0 % klinických selhání u AQ, SP a SP+AQ. Studie provedené v Guinea Savannah však ukázaly míru poklesu těchto antimalarických léků s klinickým selháním 40 %, 20 % a 13,6 % pro kombinaci AQ, SP a AQ+SP.

Široká rezistence parazitů malárie vůči těmto běžně dostupným lékům proti malárii si vyžádala, aby země přezkoumala a zavedla nové politiky týkající se léků proti malárii, aby bylo zajištěno efektivní řízení případů. Světová zdravotnická organizace (WHO) v současné době doporučuje kombinované terapie založené na artemisininu (ACT) jako nejlepší léčbu první linie u nekomplikované malárie falciparum, ale studie, které by zajistily, že současné režimy jsou optimální, jsou neúplné. Kombinované terapie na bázi artemisininu (ACT) jsou nejvýhodnější pro jejich zvýšení účinnosti a jejich potenciál snížit výskyt malárie a rychlost, s jakou se rezistence objevuje a šíří\. Léčba časných případů nekomplikované malárie pomocí ACT může vzhledem k jejich rychlé době vymizení zabránit jejímu progresi do těžké malárie s následným snížením závažných případů a úmrtnosti na malárii. Ačkoli Národní program pro kontrolu malárie (NMCP) v Kamerunu přijal amodiachin plus artesunát (AQ+AS) a arthemether plus lumefantrin (ART+LUM) pro léčbu nekomplikované malárie v roce 2004, neexistovaly žádné místní údaje podporující tuto politiku. V sérii dílčích studií, které měly vytvořit databázi účinnosti antimalarických léků v Kamerunu, byla AQ navržena jako nejracionálnější partner artesunátu; podobně jednoramenná studie poskytla předběžný důkaz o bezpečnosti a účinnosti AQ+AS, ale s nízkou statistickou schopností detekovat vzácné příhody a bez korekcí PCR pro odlišení reinfekce od rerudescence. Metaanalytické studie ukázaly, že ART-LUM je vysoce účinný a bezpečný, pokud jsou dávky dvakrát denně (celkem šest dávek) podávány pod dohledem, ale existují obavy, že šest dávek ART-LUM během tří dnů může snížit compliance. Nicméně relativně malý počet pacientů si stěžoval na fyzickou únavu během léčby ART-LUM, ale studií srovnávajících ji s ACT na objednávku je málo. Kombinace AS+AQ je levnější a dotovaná kamerunskou vládou, má se za to, že její míra vyléčení může být nižší než u ART-LUM kvůli rezistenci parazitů na AQ, a proto její zahrnutí do ACT pravděpodobně selže. Kromě toho mohou malé, přechodné vedlejší účinky AQ vést ke špatné komplianci a následnému poklesu účinnosti AQ. V jihovýchodní Asii, kde je P. falciparum nejodolnější vůči lékům na světě, je obecně preferovanou léčbou nekomplikované malarické infekce třídenní léčba artesunát-meflochin. Studie v Laosu naznačují, že kombinace artesunate plus meflochin (AS-MQ) a ART-LUM jsou obě účinné a lepší než CQ plus SP v léčbě nekomplikované malárie falciparum. ASMQ však byla omezena vysokou cenou, četností nežádoucích účinků spojených s meflochinem a nedostatkem formulace kombinující obě antimalarika v jedné tabletě. Kromě toho byla nedávno z jihovýchodní hranice Thajska hlášena snížená účinnost artesunátu-meflochinu.

Artemether plus lumefantrin má méně nežádoucích účinků, ale je také relativně drahý. Globální analýza série randomizovaných studií účinnosti antimalarické léčby provedené v Kamerunu v letech 2003 až 2007 ART-LUM jako nejúčinnější ACT bez selhání léčby v důsledku recrudescence (98,3% míra vyléčení korigovaná PCR), následovaná dihydroartemisininem -piperachin s 92,7% rychlostí vytvrzení. Po úpravě PCR byla míra vyléčení po 28 dnech 91,7 % pro AS-SP 88,7 % pro artesunát-amodiachin a 76 % pro artesunát-chlorproguanil-dapson. Klinické studie v Kambodži a Vietnamu naznačují, že kombinace dihydroartemisinin plus piperachin (DHA+PQ) je vysoce účinná proti parazitům P. falciparum s malými nežádoucími účinky u dětí i dospělých. V Kambodži byla míra vyléčení po 28 dnech 98,6 % u dětí a 92,3 % u dospělých a ve Vietnamu při použití kombinace dihydroartemisinin-piperachin-trimethoprim byla míra vyléčení po 56 dnech u dětí a dospělých 97-98 % (Tran et al. ., 2004). Navíc je ve srovnání s jinými ACT relativně levná, stojí 1 USD za léčebný cyklus (Mutabingwa et al., 2005).

Pokud se tedy prokáže, že DHA-PQ je v Kamerunu účinným antimalarikem s menším počtem nežádoucích účinků ve srovnání s AS-MQ a ART-LUM, může to být alternativní léčba dostupná vládě Kamerunu s výhodami společného složení a dostupné za nižší cenu než ostatní ACT.

Aby bylo možné určit komparativní účinnost a profil nežádoucích účinků antimalárie v Kamerunu, výzkumníci navrhují provést otevřenou randomizovanou komparativní klinickou studii kombinace orálního arthemetheru plus lumefantrin (ART+LUM) a artesunátu plus meflochin (AS+MQ) versus kombinace dihydroartemisininu plus piperachin (DHA+PQ) při léčbě nekomplikované malárie.

Primární cíl:

Cílem této studie je porovnat účinnost, bezpečnost a snášenlivost perorálně podávaných kombinací arthemether plus lumefantrin (ART+LUM), artesunát plus meflochin (AS+MQ) a dihydroartemisinin plus piperachin (DHA+PQ) při léčbě nekomplikovaného falcipara malárie v Kamerunu s cílem poskytnout důkazy, které lze použít k určení optimální politiky antimalarické léčby v Kamerunu.

Sekundární cíle:

• Zhodnotit účinnost a bezpečnost kombinace artemether plus lumefantrin (ART + LUM) a artesunát plus meflochin (AS + MQ) versus kombinace dihydroartemisinin plus piperachin (DHA + PQ)
• Porovnat clearance asexuálních parazitů a gametocytů v každé léčebné skupině
• K posouzení vymizení horečky
• Posoudit účinek každého léčebného ramene na anémii

MÍSTO STUDIE A NÁVRH Jde o randomizovanou klinickou studii srovnávající účinnost perorálního dihydroartemisininu plus piperachin s kombinacemi artemether plus lumefantrin a artesunát meflochin. Formulace testu bude jednostranná (Nulová hypotéza: DHA +PQ = ART+LUM nebo DHA + PQ = AS + MQ ; Alternativní hypotéza: DHA +PQ > ART+LUM nebo DHA + PQ> AS + MQ) být prováděny v typické lesní a srážkové oblasti nacházející se v jihozápadní oblasti Kamerunu. Pacienti budou přijímáni do ambulantní pediatrické jednotky satelitních klinik a referenční nemocnice pod správou Cameroon Development Corporation (CDC) v období od října 2012 do března 2013

ZPŮSOBILOST

• Kritéria pro zařazení: Kritéria pro zařazení jsou; známky/symptomy nekomplikované malárie včetně axilární teploty ≥ 37,5; monoinfekce Plasmodium falciparum; počet parazitů mezi 2000 a 200 000 na μl; hladina hemoglobinu > 5 g/dl; nepřítomnost známek/příznaků závažné malárie nebo jiných onemocnění vyžadujících léky s antimalarikou nebo antihistaminiky; ochotu rodiče/opatrovníka dát svůj souhlas
• Kritéria vyloučení: Vyloučení pacientů s následujícími kritérii; Chronické onemocnění (HIV, podvýživa atd.), těžká malárie, těžká anémie (hladina hemoglobinu < 5 g/dl), respirační tíseň, neschopnost pít, křeče atd., anamnéza alergie na testované léky; koinfekce vyžadující lék s antihistaminovými nebo antimalarickými účinky, jako je kotrimoxazol

VZOREK A VELIKOST VZORKU:

Minimální počet účastníků na rameno byl vypočten na 50, aby bylo možné detekovat snížení horečky po dobu alespoň 12 hodin, se standardní odchylkou 18 a hodnotami α a β nastavenými na 0,05. Velikost vzorku se však zvýší o 10 %, aby se zohlednily ztráty jednotlivců ze sledování. Proto se celkový počet účastníků zapsaných do této studie odhaduje na nejméně 180 se 60 účastníky na léčebnou větev.

VÝCHOZÍ VYŠETŘENÍ Toto bude zahrnovat kompletní fyzikální vyšetření a analýzu vzorku krve. Po píchnutí do prstu se vzorky kapilární krve použijí k přípravě dvou silných filmů, ke stanovení hematokritu, k provedení rychlého diagnostického testování (RDT), impregnaci isocode stix (50 µl pro extrakci DNA) nanesením kapky krve na tento filtrační papír a přitom se vyvarujte kontaktu s prstem. Všechna sklíčka, kazeta a stix budou označeny individuálními kódovými čísly pacienta a datem odběru. Budou vysušeny na vzduchu a chráněny před hmyzem. Směs bude uložena s vysoušedlem v samostatném plastovém sáčku. Mikroskopická sklíčka budou obarvena a uložena v krabicích na sklíčka. Hustota parazitů bude počítána na tlustém krevním filmu obarveném Giemsou a poté zkoumána pod mikroskopem. Odečet bude na 200 leukocytech a výsledek bude vyjádřen v počtu asexuálních parazitů na µl krve odhadem průměrného počtu bílých krvinek (WBC) 8000/µl krve. Anémie bude hodnocena měřením hematokritu v heparinizované kapilární zkumavce, centrifugované po dobu 5 minut. Vzorek krve z píchnutí prstu bude použit k hledání proteinu bohatého na histidin 2 (HRP2) Plasmodium falciparum. Mutace zodpovědné za lékovou rezistenci budou identifikovány na izolátech P. falciparum odebraných na filtrační papír technikami molekulární biologie.

LÉČEBNÝ REŽIM

Po příjezdu do zdravotnického zařízení budou pacienti, kteří splní kritéria pro zařazení a dají svůj souhlas, náhodně rozděleni do jedné z následujících kombinací a dávek: (i) DHA+PQ: dihydroartemisinin, 2,5 mg na kg, plus piperachin fosfát, 20 mg na kg denně po dobu 3 dnů; (ii) ART+ LUM: Artemether, 2 mg na kg, plus lumefantrin 10 mg, dvakrát denně po dobu 3 dnů; (iii) AS+MQ: artesunát, 4 mg/kg/den, s meflochinem, 8 mg/kg/den orálně jednou denně po dobu 3 dnů.

Všechny léky budou podávány s vodou kromě ART-LUM, který bude podáván s mlékem pro zvýšení biologické dostupnosti. Všechny dávky budou podávány pod dohledem. Po požití léku bude pacient sledován po dobu nejméně 30 minut. Děti, které budou v tomto období zvracet, dostanou stejné opakované dávky. Pacienti s přetrvávajícím zvracením budou ze studie vyřazeni. Po zákroku bude pacientům poskytnut plán rutinních následných návštěv. Rodiče/zákonní zástupci budou informováni, aby v případě návratu příznaků okamžitě vrátili své děti/hodnotícímu týmu kdykoli během období sledování nebo mimo něj.

Personál, který bude podávat dávky, se bude lišit od personálu, který bude pacienta sledovat a vyšetřovat krevní nátěry.

Záchranná léčba:

Děti, které budou vykazovat časné nebo pozdní selhání léčby a ty s adekvátní klinickou odpovědí a parazitologickým selháním 14., 28. nebo 42. den, budou léčeny chininem (25 mg báze na kg tělesné hmotnosti denně ve třech dílčích dávkách po dobu pěti dnů), v souladu s Kamerunským národním programem pro kontrolu malárie a pokyny WHO pro antimalarickou léčbu. Při horečce nad 37,5oC bude kromě antimalariků podáván perorálně paracetamol (50 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve třech dílčích dávkách). V případě souběžné bakteriální infekce, která se nevyskytuje v den 0, ale je přítomna během sledování, bude amoxicilin podáván v dávce 50 mg na kg tělesné hmotnosti za den po dobu sedmi dnů

Nedoporučená léčba: antibiotika jako kotrimoxazol s antimalarikou nebo antihistaminiky.

MONITOROVÁNÍ BEZPEČNOSTI, PARAZITOLOGICKÉ A KLINICKÉ ODPOVĚDI Klinická odpověď bude sledována ve dnech 1, 2, 3, 7, 14, 28 a D42. Všichni pacienti budou sledováni prostřednictvím návštěvy domova nebo zařízení. Terapeutická účinnost bude hodnocena ve vztahu ke třem hlavním kritériím: (1) doba vymizení horečky definovaná jako doba potřebná k dosažení rektální teploty pod 38 °C (ii) podíl negativních tlustých stěrů ve dnech 7, 14, 28, D42 a (iii) počet časných (D1-D3) a pozdních (D4-D42) selhání léčby. Klinické a parazitologické odpovědi budou klasifikovány jako časné selhání léčby, pozdní selhání léčby nebo adekvátní klinická a parazitologická odpověď podle definice WHO. Mezi další kritéria patří recidiva parazitémie, frekvence vedlejších nežádoucích účinků (svědění, únava, bolest hlavy, závratě, nevolnost, zvracení, průjem, kožní vyrážka, palpitace, bradykardie). Kritéria posuzování budou hodnocena pozorovateli, kteří si nejsou vědomi podávané léčby. Rektální teplota bude měřena elektronickým teploměrem. Nežádoucí účinky budou zaznamenány z prohlášení rodičů/zákonných zástupců. Hustoty parazitů budou odečteny proti 1000 leukocytů.

NÁSLEDNÝ POSTUP

Plán sledování Pacienti budou během plánovaného sledování denně hodnoceni. Nežádoucí účinky budou hodnoceny na základě nesugestivního dotazování vyšetřovatelů. Po zařazení pacienta v D0 bude klinické hodnocení provedeno 1., 2., 3., 7., 14., 28. a 42. den podle doporučení protokolu WHO. Pacientům bude doporučeno, aby se vrátili v kterýkoli den mimo plánovací období (D8-D13) (D15-D27) a (D29-D41), pokud se symptomy vrátí, a aby nečekali na plánované návštěvy. Krevní filmy na počet parazitů a vzorky papírových filtrů budou vyšetřeny v tyto dny nebo v kterýkoli jiný den, kdy se dítě spontánně vrátí. Rutinní krevní vyšetření (hematologie a biochemie) budou prováděna před (Dnem 0) a každý týden po dobu 4 týdnů období studie. Hemoglobin bude typicky přehodnocen 7., 14., 28., 42. den. Bude zajištěno včasné vyhledání pacientů doma, pokud nereagují na plány Koncový bod studie Platný konečný bod zahrnuje selhání léčby, dokončení období sledování bez selhání léčby, ztrátu sledování, porušení protokolu a závažné nepříznivé účinky.

Statistická analýza Data budou analyzována pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS). Kvalitativní proměnné budou porovnány pomocí X2 nebo Fisherova exaktního testu a kvantitativní proměnné budou porovnány analýzou rozptylu nebo Kruskaul-Wallisovým testem. 95% intervaly spolehlivosti proporcí budou vypočteny pomocí binomického testu a hladina významnosti (P) nastavena na 0,05 pro všechny statistické testy.

ETICKÉ ÚVAHY Testované léky jsou součástí národních směrnic a v Kamerunu jsou předepisovány denně. Bude vysvětlen cíl studie, výhody a omezení za účelem získání souhlasu rodiče/opatrovníka. Účastnický poplatek pro všechny pacienty (doprava, laboratorní rozbor) bude zdarma.

Sběr a analýza dat

Údaje budou shromažďovány na samostatných standardizovaných dotaznících pro zápis a monitorování. Následné dotazníky a formuláře záznamů pacientů budou denně předávány koordinátorovi, který je po ověření a analýze dat archivuje.

Předpokládaný čas dokončení registrace:

Celková doba trvání průzkumu se odhaduje na 150 dnů na základě 83 dnů registrace (průměrně 4 registrace za den), 42 dnů pro sledování posledního zařazeného pacienta a 25 dnů pro analýzu dat a sepsání zprávy.