Тестирование на чувствительность к противомалярийным препаратам для эффективного ведения инфицированных пациентов в странах Африки к югу от Сахары

За последние четыре десятилетия заболеваемость малярией увеличилась в два-три раза, и почти половина населения мира в настоящее время проживает в регионах, эндемичных по малярии: в Азии, Африке и Южной Америке. Согласно глобальной ежегодной оценке, регистрируется 300-500 клинических случаев малярии и смертность в диапазоне 1-2 миллионов человек, 90% из которых приходится на страны Африки к югу от Сахары. В Камеруне малярия остается проблемой номер один для общественного здравоохранения: ежегодно регистрируется более одного миллиона пятисот случаев заболевания и три тысячи сто шестьдесят два случая смерти в медицинских учреждениях. Действительно, 45-50% консультаций, 23% госпитализаций и 35% смертей среди детей в возрасте до 5 лет связаны с малярией Ранняя диагностика и лечение малярии остаются наиболее приемлемой стратегией борьбы с малярией. Смертность растет и приближается к трем миллионам смертей от малярии каждый год, в значительной степени из-за растущей устойчивости к противомалярийным препаратам. Появление и распространение резистентности P. falciparum к традиционным монотерапиям, таким как хлорохин (CQ), амодиахин (AQ), мефлохин (MQ), сульфадоксин-пириметамин (SP), привело к необходимости более эффективных и доступных противомалярийных препаратов для всего населения. проживающих в эндемичных районах.

В Камеруне до 2002 г. CQ и SP были противомалярийными препаратами первого и второго ряда соответственно. Исследования, проведенные в различных экологических условиях в Камеруне, выявили заметное снижение эффективности этих препаратов с клинической неудачей в 67% случаев только для CQ. Это привело к временному принятию AQ Министерством здравоохранения. Серия рандомизированных открытых контролируемых исследований показала, что AQ по-прежнему эффективен при монотерапии или в комбинации с SP, поскольку только 10,2%, 13,6% и 0% клинических неудач были зарегистрированы для AQ, SP и SP+AQ соответственно. Тем не менее, исследования, проведенные в гвинейской саванне, показали показатели снижения эффективности этих противомалярийных препаратов с клиническими неудачами в 40%, 20% и 13,6% для AQ, SP и комбинации AQ+SP.

Широко распространенная резистентность малярийного паразита к этим общедоступным противомалярийным препаратам вынудила страны пересмотреть и внедрить новую политику в отношении противомалярийных препаратов для обеспечения эффективного ведения больных. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время рекомендует комбинированную терапию на основе артемизинина (АКТ) в качестве наилучшего лечения первой линии неосложненной малярии, вызванной falciparum, но исследования, направленные на обеспечение оптимальности существующих схем, еще не завершены. Комбинированная терапия на основе артемизинина (АКТ) является наиболее предпочтительной из-за ее повышения эффективности и потенциального снижения заболеваемости малярией и скорости возникновения и распространения резистентности. Из-за быстрого выздоровления лечение АКТ на ранних стадиях неосложненной малярии может предотвратить ее прогрессирование в тяжелую форму малярии с последующим снижением частоты тяжелых случаев и смертности от малярии. Хотя Национальная программа борьбы с малярией (NMCP) Камеруна приняла амодиахин плюс артесунат (AQ+AS) и артеметер плюс лумефантрин (ART+LUM) для лечения неосложненной малярии в 2004 г., местных данных в поддержку этой политики не было. В серии дополнительных испытаний для создания базы данных об эффективности противомалярийных препаратов в Камеруне было предложено, чтобы AQ был наиболее рациональным партнером артесуната; аналогичным образом, одногрупповое исследование предоставило предварительные доказательства безопасности и эффективности AQ+AS, но с низкой статистической мощностью для выявления редких событий и без поправок ПЦР, позволяющих отличить повторное заражение от рецидива. Исследования метаанализа показали, что ART-LUM является высокоэффективным и безопасным, когда дозы два раза в день (всего шесть доз) вводятся под наблюдением, но есть опасения, что шесть доз ART-LUM в течение трех дней могут снизить соблюдение режима лечения. Тем не менее, относительно небольшое количество пациентов жаловались на физическую усталость во время лечения ART-LUM, но исследований, сравнивающих его с назначением АКТ, немного. Комбинация AS + AQ менее дорогая и субсидируется правительством Камеруна. Считается, что уровень излечения от нее может быть ниже, чем от ART-LUM, из-за устойчивости паразитов к AQ, и поэтому ее включение в АКТ, вероятно, потерпит неудачу. Кроме того, незначительные преходящие побочные эффекты AQ могут привести к несоблюдению режима лечения и последующему снижению эффективности AQ. В Юго-Восточной Азии, где P. falciparum обладает самой лекарственной устойчивостью в мире, трехдневная терапия артесунатом и мефлохином, как правило, является предпочтительным методом лечения неосложненной малярийной инфекции. Исследования в Лаосе показывают, что комбинации артесуната плюс мефлохин (AS-MQ) и ART-LUM эффективны и превосходят CQ плюс SP при лечении неосложненной малярии falciparum. Тем не менее, ASMQ был ограничен высокой стоимостью, частотой побочных эффектов, связанных с мефлохином, и отсутствием препарата, сочетающего оба противомалярийных препарата в одной таблетке. Кроме того, недавно сообщалось о снижении эффективности артесуната-мефлохина на юго-восточной границе Таиланда.

Артеметер плюс люмефантрин имеют меньше побочных эффектов, но также относительно дороги. Глобальный анализ серии рандомизированных исследований эффективности противомалярийного лечения, проведенных в Камеруне в период с 2003 по 2007 год. ART-LUM является наиболее эффективной АКТ без неудач лечения из-за рецидива (уровень излечения 98,3% с поправкой на ПЦР), за которым следует дигидроартемизинин -пиперахин с показателем излечения 92,7%. После корректировки ПЦР показатели излечения через 28 дней составили 91,7% для AS-SP, 88,7% для артесуната-амодиахина и 76% для артесуната-хлорпрогуанил-дапсона. Клинические испытания в Камбодже и Вьетнаме показывают, что комбинация дигидроартемизинина и пиперахина (DHA+PQ) высокоэффективна против паразитов P. falciparum с незначительными побочными эффектами как у детей, так и у взрослых. В Камбодже показатели излечения за 28 дней составили 98,6% у детей и 92,3% у взрослых, а во Вьетнаме при использовании комбинации дигидроартемизинин-пиперахин-триметоприм показатели излечения за 56 дней у детей и взрослых составили 97-98% (Tran et al. ., 2004). Кроме того, он относительно недорог по сравнению с другими АКТ и составляет 1 доллар США за курс лечения (Mutabingwa et al., 2005).

Таким образом, если будет продемонстрировано, что DHA-PQ является эффективным противомалярийным средством в Камеруне с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с AS-MQ и ART-LUM, это может стать альтернативным лечением, доступным правительству Камеруна с преимуществами совместного состава и доступны по более низкой цене, чем другие ACT.

Чтобы определить сравнительную эффективность и профиль побочных эффектов противомалярийных препаратов в Камеруне, исследователи предлагают провести открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование комбинации артеметер перорально плюс люмефантрин (ART+LUM) и артесуната плюс мефлохин (AS+MQ) по сравнению с Комбинации дигидроартемизинина и пиперахина (DHA+PQ) при лечении неосложненной малярии.

Основная цель :

Целью данного исследования является сравнение эффективности, безопасности и переносимости комбинаций артеметер плюс лумефантрин (АРТ+ЛУМ), артесуната плюс мефлохин (АС+МХ) и дигидроартемизинин плюс пиперахин (ДГК+ПХ) при лечении неосложненного фальципарума. малярии в Камеруне, чтобы получить данные, которые можно использовать для определения оптимальной политики лечения малярии в Камеруне.

Второстепенные цели:

• Оценить эффективность и безопасность комбинации артеметер плюс люмефантрин (АРТ + ЛУМ) и артесуната плюс мефлохин (АС + MQ) по сравнению с комбинацией дигидроартемизинин плюс пиперахин (ДГК + пирохин).
• Сравнить клиренс бесполых паразитов и гаметоцитов в каждой группе лечения.
• Для оценки клиренса лихорадки
• Оценить влияние каждой группы лечения на анемию.

МЕСТО И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее эффективность перорального приема дигидроартемизинина плюс пиперахин с комбинацией артеметер плюс лумефантрин и артесуната мефлохина. Формулировка теста будет односторонней (нулевая гипотеза: DHA + PQ = ART+LUM или DHA + PQ = AS + MQ; альтернативная гипотеза: DHA + PQ > ART+LUM или DHA + PQ> AS + MQ). проводиться в типичном лесном и дождевом районе, расположенном в юго-западной части Камеруна. Пациенты будут набираться в амбулаторное педиатрическое отделение вспомогательных клиник и эталонных больниц под управлением Камерунской корпорации развития (CDC) в период с октября 2012 г. по март 2013 г.

ПРИЕМЛЕМОСТЬ

• Критерии включения: Критерии включения: признаки/симптомы неосложненной малярии, включая подмышечную температуру ≥ 37,5; моноинфекция Plasmodium falciparum; количество паразитов от 2000 до 200 000 на мкл; уровень гемоглобина > 5 г/дл; отсутствие признаков/симптомов тяжелой малярии или других заболеваний, требующих применения препаратов с противомалярийным или антигистаминным действием; готовность родителей/опекунов дать свое согласие
• Критерии исключения: исключение пациентов со следующими критериями; Хронические заболевания (ВИЧ, недоедание и т. д.), тяжелая малярия, тяжелая анемия (уровень гемоглобина < 5 г/дл), респираторный дистресс, неспособность пить, судороги и т. д., аллергия на исследуемые препараты в анамнезе; коинфекция, требующая лекарств с антигистаминным или противомалярийным действием, таких как котримоксазол

ВЫБОРКА И ОБЪЕМ ВЫБОРКИ:

Минимальное количество участников на группу было рассчитано как 50, чтобы обнаружить снижение лихорадки в течение как минимум 12 часов, со стандартным отклонением 18 и значениями α и β, установленными на уровне 0,05. Однако размер выборки будет увеличен на 10%, чтобы учесть лиц, выбывших из-под наблюдения. Таким образом, общее количество участников, которые будут включены в это исследование, оценивается как минимум в 180, по 60 участников в группе лечения.

НАЧАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оно будет включать полное медицинское обследование и анализ образца крови. После прокола пальца образцы капиллярной крови будут использоваться для приготовления двух толстых мазков, определения гематокрита, проведения экспресс-диагностики (БДТ), импрегнации изокод-стикса (50 мкл для выделения ДНК) путем нанесения капли крови на этот фильтровальной бумаги, избегая контакта с пальцем. Все предметные стекла, кассеты и пластинки будут промаркированы индивидуальными кодовыми номерами пациента и датой сбора. Они будут высушены на воздухе и защищены от насекомых. Стикс будет храниться вместе с осушителем в индивидуальном пластиковом пакете. Предметные стекла для микроскопии окрашивают и хранят в коробках для предметных стекол. Плотность паразитов подсчитывают на толстом мазке крови, окрашенном красителем Гимза, а затем исследуют под микроскопом. Показания будут на 200 лейкоцитах, а результат будет выражен в количестве бесполых паразитов на мкл крови путем оценки среднего количества лейкоцитов (WBC) 8000/мкл крови. Анемию оценивают путем измерения гематокрита в гепаринизированной капиллярной трубке, центрифугированной в течение 5 минут. Образец крови, взятый из пальца, будет использоваться для поиска белка Plasmodium falciparum, богатого гистидином 2 (HRP2). Мутации, ответственные за лекарственную устойчивость, будут идентифицированы в изолятах P. falciparum, собранных на фильтровальной бумаге методами молекулярной биологии.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

По прибытии в медицинское учреждение пациентам, которые будут соответствовать критериям включения и дадут свое согласие, будет случайным образом назначена одна из следующих комбинаций и доз: (i) ДГК+ПХ: дигидроартемизинин, 2,5 мг на кг плюс пиперахина фосфат, 20 мг на кг ежедневно в течение 3 дней; (ii) ART+ LUM: артеметер, 2 мг на кг плюс люмефантрин 10 мг, два раза в день в течение 3 дней; (iii) AS+MQ: артесунат, 4 мг/кг/день, с мефлохином, 8 мг/кг/день перорально один раз в день в течение 3 дней.

Все препараты будут вводиться с водой, кроме АРТ-ЛЮМ, который будет вводиться с молоком для повышения биодоступности. Все дозы будут вводиться под наблюдением. После приема препарата за пациентом наблюдают не менее 30 минут. Дети, у которых будет рвота в течение этого периода, получат те же повторные дозы. Пациенты с непрекращающейся рвотой будут исключены из исследования. После процедуры пациентам будет предоставлен график рутинных последующих посещений. Родители/опекуны будут проинформированы о необходимости немедленно вернуть своих детей/команде по оценке в любое время в течение периода наблюдения или вне его, если симптомы вернутся.

Персонал, который будет вводить дозы, будет отличаться от тех, кто будет наблюдать за пациентом и исследовать мазки крови.

Спасательное лечение:

Детей, у которых будет выявлена ​​ранняя или поздняя неэффективность лечения, а также детей с адекватным клиническим ответом и паразитологической неудачей на 14, 28 или 42 день, будут лечить хинином (25 мг основания на кг массы тела в день в три приема в течение пяти дней), в в соответствии с Камерунской национальной программой борьбы с малярией и рекомендациями ВОЗ по противомалярийному лечению. В дополнение к противомалярийным препаратам при лихорадке, превышающей 37,5oC, назначают пероральный парацетамол (50 мг/кг массы тела в день в три приема). В случае сопутствующей бактериальной инфекции, отсутствующей в 0-й день, но имеющейся в течение последующего наблюдения, амоксициллин будет вводиться в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в течение семи дней.

Нерекомендуемое лечение: антибиотики, такие как котримоксазол, обладающие противомалярийным или антигистаминным действием.

МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ, ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ Клинический ответ будет отслеживаться в дни 1, 2, 3, 7, 14, 28 и D42. Все пациенты будут находиться под наблюдением на дому или в медицинском учреждении. Терапевтическая эффективность будет оцениваться по трем основным критериям: (1) время купирования лихорадки, определяемое как время, необходимое для достижения ректальной температуры ниже 38 °C (ii) доля отрицательных толстых мазков на 7, 14, 28 дни, D42 и (iii) количество ранних (D1-D3) и поздних (D4-D42) неудач лечения. Клинический и паразитологический ответ будет классифицироваться как ранняя неэффективность лечения, поздняя неэффективность лечения или адекватный клинический и паразитологический ответ в соответствии с определением ВОЗ. Другие критерии включают рецидивы паразитемии, частоту побочных эффектов (зуд, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь, сердцебиение, брадикардия). Критерии оценки будут оцениваться наблюдателями, не знающими о проводимом лечении. Ректальную температуру измеряют электронным термометром. Побочные эффекты будут указаны в заявлениях родителей/опекунов. Плотность паразитов считывают на 1000 лейкоцитов.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

График последующего наблюдения Пациенты будут оцениваться ежедневно в течение запланированного последующего наблюдения. Побочные эффекты будут оцениваться на основе опроса исследователей без наводящих на размышления. После включения пациента в D0 клиническая оценка будет проводиться на 1, 2, 3, 7, 14, 28 и 42 день в соответствии с рекомендациями протокола ВОЗ. Пациентам будет рекомендовано вернуться в любой день вне периода графика (D8-D13), (D15-D27) и (D29-D41), если симптомы вернулись, и не ждать запланированных посещений. Мазки крови для подсчета паразитов и образцы фильтровальной бумаги будут исследованы в эти дни или в любой другой день, когда ребенок спонтанно вернется. Обычные исследования крови (гематология и биохимия) будут проводиться до (Day0) и еженедельно в течение 4 недель периода исследования. Гемоглобин обычно повторно оценивают на 7, 14, 28, 42 день. Будут приняты меры для заблаговременного размещения пациентов дома, если они не реагируют на графики. побочные эффекты.

Статистический анализ Данные будут проанализированы с помощью Статистического пакета для социальных наук (SPSS). Качественные переменные будут сравниваться с использованием X2 или точного критерия Фишера, а количественные переменные будут сравниваться с помощью дисперсионного анализа или критерия Крускаула-Уоллиса. 95% доверительные интервалы пропорций будут рассчитаны с использованием биномиального теста и уровня значимости (P), установленного на уровне 0,05 для всех статистических тестов.

ЭТИЧЕСКОЕ СООБРАЖЕНИЕ Исследуемые препараты включены в национальные руководства и назначаются ежедневно в Камеруне. Цель исследования, преимущества и ограничения будут объяснены для получения согласия родителя/опекуна. Плата за участие для всех пациентов (транспортировка, лабораторные анализы) будет бесплатной.

Сбор и анализ данных

Данные будут собираться по отдельным стандартизированным вопросникам для регистрации и мониторинга. Последующие анкеты и формы истории болезни будут ежедневно передаваться координатору, который будет архивировать их после проверки и анализа данных.

Расчетное время для завершения регистрации:

Общая продолжительность исследования оценивается в 150 дней, исходя из 83 дней регистрации (в среднем 4 регистрации в день), 42 дней наблюдения за последним зарегистрированным пациентом и 25 дней анализа данных и написания отчета.