有效管理撒哈拉以南非洲地区感染患者的抗疟药物敏感性测试

在过去四十年里，疟疾发病率增加了两到三倍，现在世界上近一半的人口生活在疟疾流行地区：亚洲、非洲和南美洲。 据报道，全球每年估计有 300-500 例疟疾临床病例，死亡率在 1-2 百万之间，其中 90% 发生在撒哈拉以南非洲。 在喀麦隆，疟疾仍然是头号公共卫生问题，医疗机构每年有超过 150 例病例和 3162 例死亡病例。 事实上，5 岁以下儿童中 45-50% 的咨询、23% 的住院治疗和 35% 的死亡可归因于疟疾 疟疾的早期诊断和治疗仍然是最可接受的疟疾控制策略。 死亡率正在上升，每年有接近 300 万人死于疟疾，这在很大程度上是因为对抗疟药的耐药性增加。 恶性疟原虫对传统单一疗法如氯喹 (CQ)、阿莫地喹 (AQ)、甲氟喹 (MQ)、磺胺多辛-乙胺嘧啶 (SP) 的耐药性的出现和传播导致整个人群需要更有效和更容易获得的抗疟药生活在流行区。

在喀麦隆，2002年之前，CQ和SP分别是一线和二线抗疟药。 在喀麦隆不同生态环境中进行的研究表明，这些药物的效果显着下降，仅 CQ 就有 67% 的临床失败。 这导致公共卫生部临时采用 AQ。 一系列随机化、开放式对照试验表明，AQ 作为单一疗法或与 SP 联合使用时仍然有效，因为 AQ、SP 和 SP+AQ 的临床失败率分别仅为 10.2%、13.6% 和 0%。 然而，在几内亚萨凡纳进行的研究表明，AQ、SP 和 AQ+SP 组合的这些抗疟药的临床失败率分别为 40%、20% 和 13.6%。

疟疾寄生虫对这些常用抗疟药的广泛耐药性迫使国家审查和部署新的抗疟药政策，以确保有效的病例管理。 世界卫生组织 (WHO) 目前推荐以青蒿素为基础的联合疗法 (ACT) 作为治疗无并发症的恶性疟疾的最佳一线疗法，但确保当前方案最佳的研究尚不完整。 以青蒿素为基础的联合疗法 (ACT) 最受青睐，因为它们可以提高疗效，并有可能降低疟疾发病率以及耐药性出现和传播的速度。 由于清除速度快，用 ACT 治疗早期无并发症疟疾病例可能会阻止其发展为重症疟疾，从而降低重症病例和疟疾死亡率。 尽管喀麦隆国家疟疾控制计划（NMCP）在 2004 年采用阿莫地喹加青蒿琥酯（AQ+AS）和蒿甲醚加苯蒽醌（ART+LUM）治疗无并发症的疟疾，但没有当地数据支持该政策。 在喀麦隆建立抗疟药效数据库的系列子试验中，AQ被认为是青蒿琥酯最合理的搭档；同样，一项单臂研究提供了 AQ+AS 安全性和有效性的初步证据，但检测罕见事件的统计功效较低，并且没有 PCR 校正来区分再感染和复发。 荟萃分析研究表明，在监督下每天服用两次剂量（共六剂）时，ART-LUM 非常有效且安全，但有人担心，三天内服用六剂 ART-LUM 可能会降低依从性。 尽管如此，相对较少的患者在 ART-LUM 治疗期间抱怨身体疲劳，但将其与有序 ACT 进行比较的试验很少。 AS+AQ 组合价格较低，并得到喀麦隆政府的补贴，据信其治愈率可能低于 ART-LUM，因为寄生虫对 AQ 具有抗性，因此，将其纳入 ACTs 很可能会失败。 此外，AQ 的轻微、短暂的副作用可能导致依从性差和随后的 AQ 疗效下降。 在东南亚，恶性疟原虫是世界上耐药性最强的地区，为期三天的青蒿琥酯甲氟喹治疗通常是无并发症疟疾感染的首选治疗方法。 老挝的研究表明，青蒿琥酯加甲氟喹 (AS-MQ) 和 ART-LUM 组合在治疗无并发症的恶性疟疾方面均有效，并且优于 CQ 加 SP。 然而，ASMQ 受到高成本、与甲氟喹相关的不良反应频率以及缺乏在单一片剂中结合两种抗疟药的配方的限制。 此外，最近在泰国东南边境报道了青蒿琥酯-甲氟喹的疗效降低。

蒿甲醚加苯蒽的不良反应较少，但也相对昂贵。 对 2003 年至 2007 年在喀麦隆进行的一系列抗疟疾治疗效果随机研究的全球分析 ART-LUM 是最有效的 ACT，没有因复发导致治疗失败（98.3% 治愈率 PCR 校正），其次是双氢青蒿素-哌喹，治愈率92.7%。 PCR 调整后，AS-SP 的 28 天治愈率为 91.7%，青蒿琥酯-阿莫地喹为 88.7%，青蒿琥酯-氯丙胍-氨苯砜为 76%。 柬埔寨和越南的临床试验表明，双氢青蒿素加哌喹 (DHA+PQ) 组合对恶性疟原虫寄生虫非常有效，对儿童和成人的副作用很少。 在柬埔寨，儿童和成人的 28 天治愈率为 98.6%，成人为 92.3%；在越南，使用双氢青蒿素-哌喹-甲氧苄氨嘧啶组合，儿童和成人的 56 天治愈率为 97-98%（Tran 等人., 2004). 此外，与其他 ACT 相比，它相对便宜，每个疗程 1 美元（Mutabingwa 等人，2005 年）。

因此，如果证明 DHA-PQ 在喀麦隆是一种有效的抗疟疾药物，与 AS-MQ 和 ART-LUM 相比副作用较少，那么它可能是喀麦隆政府可用的替代疗法，其优点是联合配制和比其他 ACT 的成本更低。

为了确定喀麦隆抗疟疾的比较疗效和不良反应情况，研究人员建议进行一项开放随机比较临床试验，比较口服蒿甲醚加苯泛群 (ART+LUM) 和青蒿琥酯加甲氟喹 (AS+MQ) 与双氢青蒿素加哌喹 (DHA+PQ) 联合治疗单纯性疟疾。

主要目标：

本研究的目的是比较口服蒿甲醚加苯蒽醌 (ART+LUM)、青蒿琥酯加甲氟喹 (AS+MQ) 和双氢青蒿素加哌喹 (DHA+PQ) 联合治疗无并发症恶性疟的疗效、安全性和耐受性喀麦隆的疟疾，以提供可用于确定喀麦隆最佳抗疟疾治疗政策的证据。

次要目标：

• 评估蒿甲醚加苯蒽醌 (ART + LUM) 和青蒿琥酯加甲氟喹 (AS + MQ) 与双氢青蒿素加哌喹 (DHA + PQ) 组合的疗效和安全性
• 比较每个治疗组中无性寄生虫和配子体的清除率
• 评估退烧情况
• 评估每个治疗组对贫血的影响

研究地点和设计 这是一项随机临床试验，比较口服双氢青蒿素加哌喹与蒿甲醚加苯蒽醌和青蒿琥酯甲氟喹组合的疗效。 测试的制定将是单方面的（原假设：DHA +PQ = ART+LUM 或 DHA + PQ = AS + MQ ；替代假设：DHA +PQ > ART+LUM 或 DHA + PQ > AS + MQ）试验将在位于喀麦隆西南部地区的典型森林和降雨区进行。 患者将在 2012 年 10 月至 2013 年 3 月期间在喀麦隆发展公司 (CDC) 管理下的卫星诊所和参考医院的儿科门诊部招募患者

合格

• 纳入标准：纳入标准是；单纯性疟疾的体征/症状，包括腋温 ≥ 37.5；恶性疟原虫单一感染；每微升寄生虫数量在 2000 到 200 000 之间；血红蛋白水平> 5 g/dL；没有严重疟疾或其他需要具有抗疟疾或抗组胺活性药物的疾病的体征/症状；父母/监护人同意的意愿
• 排除标准：排除符合以下标准的患者；慢性疾病（HIV、营养不良等）、严重疟疾、严重贫血（血红蛋白水平<5g/dL）、呼吸窘迫、无法饮水、惊厥等、对试验药物过敏史；合并感染需要具有抗组胺药或抗疟疾活性的药物，例如复方新诺明

抽样和样本量：

每组最少参与者计算为 50 人，以检测至少 12 小时的发热减少，标准差为 18，α 和 β 值设置为 0.05。 然而，样本量将增加 10%，以将失访的个体考虑在内。 因此，估计参加本研究的参与者总数至少为 180 人，每个治疗组 60 人。

初始检查 这将包括完整的身体检查和血样分析。 手指刺破后，毛细血管血样将用于制备两层厚膜，以确定血细胞比容，进行快速诊断测试 (RDT)，通过在其上滴一滴血来浸渍 isocode stix（50 µl 用于 DNA 提取）滤纸，同时避免与手指接触。 所有载玻片、盒式磁带和 Stix 都将标有患者的个人代码和收集日期。 它们将风干并远离昆虫。 Stix 将与干燥剂一起存放在单独的塑料袋中。 显微镜载玻片将被染色并保存在载玻片盒中。 将在用吉姆萨染色的厚血膜上计算寄生虫密度，然后在显微镜下检查。 读数将基于 200 个白细胞，结果将通过估计 8000/µl 血液的平均白细胞 (WBC) 计数以每 µl 血液的无性寄生虫数量表示。 将通过测量肝素化毛细管中的血细胞比容来评估贫血，离心5分钟。 手指刺血样本将用于寻找恶性疟原虫组蛋白富集蛋白 2 (HRP2)。将在通过分子生物学技术在滤纸上收集的恶性疟原虫分离株上鉴定导致耐药性的突变

治疗方案

到达医疗机构后，符合入选标准并表示同意的患者将被随机分配到以下组合和剂量之一：(i) DHA+PQ：双氢青蒿素，2.5 mg/kg，加磷酸哌喹，每天每公斤 20 毫克，持续 3 天； (ii) ART+ LUM ：蒿甲醚，每公斤 2 毫克，加上苯蒽醌 10 毫克，每天两次，连续 3 天； (iii) AS+MQ：青蒿琥酯，4 mg/kg/天，与甲氟喹，8 mg/kg/天，口服，每天一次，连续 3 天。

除 ART-LUM 外，所有药物都将用水给药，ART-LUM 将与牛奶一起给药以提高生物利用度。 所有剂量都将在监督下进行。 服药后，将观察患者至少 30 分钟。 在此期间呕吐的儿童将接受相同的重复剂量。 持续呕吐的患者将从研究中退出。 手术后，将为患者提供常规随访的时间表。 如果症状再次出现，家长/监护人将被告知在随访期间或之后的任何时间立即将他们的孩子送回/返回评估小组。

给药的人员将不同于跟踪患者和检查血涂片的人员。

抢救处理：

将表现出早期或晚期治疗失败的儿童以及在第 14、28 或 42 天出现充分临床反应和寄生虫学失败的儿童将接受奎宁治疗（每天每公斤体重 25 毫克碱，分三次服用，持续五天），在根据喀麦隆国家疟疾控制计划和世卫组织抗疟治疗指南。 除了抗疟药口服扑热息痛（每天 50 毫克/千克体重，分三次服用）外，发烧超过 37.5oC 时还将给予。 如果伴随细菌感染，在第 0 天不存在但在随访期间存在，将以每天每公斤体重 50 毫克的剂量给予阿莫西林，持续 7 天

不推荐的治疗：具有抗疟疾或抗组胺活性的抗生素，例如复方新诺明。

安全性、寄生虫学和临床反应的监测将在第 1、2、3、7、14、28 和 D42 天监测临床反应。 所有患者都将通过家庭或设施访问的方式进行跟进。 治疗效果将根据三个主要标准进行评估：(1) 退烧时间定义为达到直肠温度低于 38°C 所需的时间 (ii) 第 7、14、28 天阴性厚涂片的比例， D42 和 (iii) 早期 (D1-D3) 和晚期 (D4-D42) 治疗失败的次数。 根据世界卫生组织的定义，临床和寄生虫学反应将被分类为早期治疗失败、晚期治疗失败或足够的临床和寄生虫学反应。 其他标准包括寄生虫血症的复发、副反应的频率（瘙痒、疲劳、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心悸、心动过缓）。 判断标准将由不知道所进行治疗的观察者进行评估。 直肠温度将用电子温度计测量。 父母/监护人的声明中会注明副作用。 将针对 1000 个白细胞读取寄生虫密度。

后续程序

随访时间表患者将在预定的随访期间每天接受评估。 不良反应将根据研究人员的非暗示性提问进行评估。 在 D0 入组患者后，将按照 WHO 方案的建议在第 1、2、3、7、14、28 和 42 天进行临床评估。 如果症状恢复，建议患者在计划时间段 (D8-D13) (D15-D27) 和 (D29-D41) 之外的任何一天返回，不要等待计划的就诊。 将在这些天或任何其他孩子自发返回的日子检查用于寄生虫计数的血膜和滤纸样本。 常规血液检查（血液学和生物化学）将在（第 0 天）之前进行，并在研究期间的 4 周内每周进行一次。 通常会在第 7、14、28、42 天重新评估血红蛋白。 如果患者不响应时间表，将提前安排在家中安置患者 研究终点 有效终点包括治疗失败、完成随访期且无治疗失败、失访、违反方案和严重不利影响。

统计分析数据将通过社会科学统计软件包（SPSS）进行分析。 定性变量将使用 X2 或 Fisher 精确检验进行比较，定量变量将通过方差分析或 Kruskaul-Wallis 检验进行比较。 将使用二项式检验计算比例的 95% 置信区间，所有统计检验的显着性水平 (P) 设置为 0.05。

伦理考虑 检测药物包含在国家指南中，在喀麦隆每天开具处方。 为了获得家长/监护人的同意，将解释研究的目的、优点和限制。 所有患者的参与费用（交通、实验室分析）将免费。

数据收集与分析

数据将通过单独的标准化问卷收集，用于注册和监测。 每日将随访问卷和病历表交给协调员，由协调员核实和数据分析后存档。

完成注册的预计时间：

根据 83 天的登记（平均每天 4 名登记）、42 天的最后一名登记患者的随访以及 25 天的数据分析和报告撰写，调查的总持续时间估计为 150 天。