Pruebas de susceptibilidad a fármacos antipalúdicos para un tratamiento eficaz de pacientes infectados en el África subsahariana

La incidencia de la malaria se ha duplicado o triplicado en las últimas cuatro décadas, y casi la mitad de la población mundial ahora vive en regiones endémicas de malaria: en Asia, África y América del Sur. Se informa una estimación anual global de 300-500 casos clínicos de paludismo y mortalidad en el rango de 1-2 millones, el 90% de los cuales ocurre en el África subsahariana. En Camerún, la malaria sigue siendo el problema de salud pública número uno con más de un millón quinientos casos y tres mil ciento sesenta y dos muertes en los centros de salud por año. De hecho, el 45-50% de las consultas, el 23% de las hospitalizaciones y el 35% de las muertes entre los niños menores de 5 años son atribuibles a la malaria El diagnóstico y tratamiento tempranos de la malaria siguen siendo la estrategia más aceptable para el control de la malaria. La mortalidad está aumentando y se acerca a los tres millones de muertes por paludismo cada año, en gran parte debido a la creciente resistencia a los medicamentos antipalúdicos. La aparición y propagación de la resistencia de P. falciparum a las monoterapias convencionales como la cloroquina (CQ), la amodiaquina (AQ), la mefloquina (MQ), la sulfadoxina-pirimetamina (SP) dio lugar a la solicitud de medicamentos antipalúdicos más efectivos y accesibles para toda la población. vivir en zonas endémicas.

En Camerún, antes de 2002, CQ y SP eran los medicamentos antipalúdicos de primera y segunda línea, respectivamente. Los estudios realizados en diferentes entornos ecológicos en Camerún revelaron una marcada disminución de estos medicamentos con un fracaso clínico del 67 % solo para CQ. Esto condujo a una adopción provisional de AQ por parte del Ministerio de Salud Pública. Una serie de ensayos controlados abiertos y aleatorizados reveló que AQ seguía siendo eficaz cuando se administraba como monoterapia o en combinación con SP, ya que solo se registraron un 10,2 %, un 13,6 % y un 0 % de fracasos clínicos con AQ, SP y SP+AQ, respectivamente. Sin embargo, los estudios realizados en Guinea Savannah mostraron tasas de disminución de estos medicamentos antipalúdicos con fallas clínicas del 40 %, 20 % y 13,6 % para la combinación AQ, SP y AQ+SP.

La resistencia generalizada del parásito de la malaria a estos medicamentos antipalúdicos comúnmente disponibles ha requerido que el país revise e implemente nuevas políticas de medicamentos antipalúdicos para garantizar un manejo efectivo de los casos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente recomienda terapias combinadas basadas en artemisinina (ACT) como el mejor tratamiento de primera línea para la malaria falciparum no complicada, pero los estudios para garantizar que los regímenes actuales sean óptimos están incompletos. Las terapias combinadas basadas en artemisinina (ACT) son las más preferidas por su mejora de la eficacia y su potencial para reducir la incidencia de la malaria y la tasa a la que surge y se propaga la resistencia. Debido a su rápido tiempo de eliminación, el tratamiento de los primeros casos de paludismo no complicado con ACT puede prevenir su progresión a paludismo grave con la consiguiente reducción de los casos graves y la tasa de mortalidad por paludismo. Aunque el Programa Nacional de Control de la Malaria (NMCP) de Camerún adoptó amodiaquina más artesunato (AQ+AS) y arthemeter más lumefantrina (ART+LUM) para el tratamiento de la malaria no complicada en 2004, no había datos locales que respaldaran la política. En una serie de subensayos para constituir una base de datos de la eficacia de los medicamentos antipalúdicos en Camerún, se propuso que AQ fuera el socio más racional del artesunato; del mismo modo, un estudio de un solo brazo proporcionó evidencia preliminar de seguridad y eficacia de AQ+AS pero con bajo poder estadístico para detectar eventos raros y sin correcciones de PCR para distinguir la reinfección del recrudecimiento. Los estudios de metanálisis han demostrado que ART-LUM es altamente eficaz y seguro cuando las dosis dos veces al día (un total de seis dosis) se administran bajo supervisión, pero existe la preocupación de que seis dosis de ART-LUM durante tres días puedan reducir el cumplimiento. Sin embargo, relativamente pocos pacientes se quejaron de fatiga física durante el tratamiento con ART-LUM, pero los ensayos que lo comparan con los ACT ordenados son pocos. La combinación AS+AQ es menos costosa y está subsidiada por el gobierno de Camerún, se cree que su tasa de curación puede ser menor que la de ART-LUM debido a la resistencia del parásito a AQ y, como tal, es probable que su inclusión en ACT fracase. Además, los efectos secundarios menores y transitorios de la AQ pueden conducir a un cumplimiento deficiente y una disminución posterior de la eficacia de la AQ. En el sudeste asiático, donde P. falciparum es el más resistente a los medicamentos del mundo, el tratamiento de tres días con artesunato y mefloquina es generalmente el tratamiento preferido para la infección palúdica no complicada. Los estudios en Laos sugieren que las combinaciones de artesunato más mefloquina (AS-MQ) y ART-LUM son efectivas y superiores a CQ más SP en el tratamiento de la malaria falciparum no complicada. Sin embargo, ASMQ se ha visto limitado por el alto costo, la frecuencia de los efectos adversos asociados con la mefloquina y la falta de una formulación que combine ambos antipalúdicos en una sola tableta. Además, recientemente se informó una reducción de la eficacia de artesunato-mefloquina en la frontera sureste de Tailandia.

El arteméter más lumefantrina tiene menos efectos adversos pero también es relativamente caro. Un análisis global de una serie de estudios aleatorizados de la eficacia del tratamiento antipalúdico realizado en Camerún entre 2003 y 2007 ART-LUM para ser el ACT más eficaz sin fracaso del tratamiento debido al recrudecimiento (tasa de curación del 98,3 % corregida por PCR), seguido de dihidroartemisinina -piperaquina con tasa de curación del 92,7%. Después del ajuste de PCR, las tasas de curación a los 28 días fueron del 91,7 % para AS-SP, del 88,7 % para artesunato-amodiaquina y del 76 % para artesunato-clorproguanil-dapsona. Los ensayos clínicos en Camboya y Vietnam sugieren que la combinación de dihidroartemisinina más piperaquina (DHA+PQ) es muy eficaz contra los parásitos P. falciparum con pocos efectos adversos tanto en niños como en adultos. En Camboya, las tasas de curación a los 28 días fueron del 98,6 % en niños y del 92,3 % en adultos y en Vietnam, usando la combinación de dihidroartemisinina-piperaquina-trimetoprima, las tasas de curación a los 56 días en niños y adultos fueron del 97-98 % (Tran et al. ., 2004). Además, es relativamente económico en comparación con otros ACT, a 1 dólar estadounidense por ciclo de tratamiento (Mutabingwa et al., 2005).

Por lo tanto, si se demuestra que DHA-PQ es un antipalúdico efectivo en Camerún, con menos efectos adversos en comparación con AS-MQ y ART-LUM, puede ser un tratamiento alternativo disponible para el Gobierno de Camerún con las ventajas de estar coformulado y disponible a un costo menor que los otros ACT.

Para determinar la eficacia comparativa y el perfil de efectos adversos de los antipalúdicos en Camerún, los investigadores proponen realizar un ensayo clínico comparativo aleatorizado abierto de la combinación de arthemeter oral más lumefantrina (ART+LUM) y artesunato más mefloquina (AS+MQ) versus combinaciones de dihidroartemisinina más piperaquina (DHA+PQ) en el tratamiento de la malaria no complicada.

Objetivo primario :

El objetivo de este estudio es comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de las combinaciones de arthemeter más lumefantrina (ART+LUM), artesunato más mefloquina (AS+MQ) y dihidroartemisinina más piperaquina (DHA+PQ) administradas por vía oral en el tratamiento de la falciparum no complicada. paludismo en Camerún con el fin de proporcionar pruebas que puedan utilizarse para determinar la política óptima de tratamiento antipalúdico en Camerún.

Objetivos secundarios:

• Evaluar la eficacia y seguridad de la combinación de arteméter más lumefantrina (ART + LUM) y artesunato más mefloquina (AS + MQ) versus dihidroartemisinina más piperaquina (DHA + PQ)
• Comparar la eliminación de parásitos asexuales y gametocitos en cada grupo de tratamiento
• Para evaluar el aclaramiento de la fiebre.
• Evaluar el efecto de cada brazo de tratamiento sobre la anemia

DISEÑO Y LUGAR DEL ESTUDIO Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que compara la eficacia de dihidroartemisinina oral más piperaquina con combinaciones de arteméter más lumefantrina y artesunato mefloquina. La formulación de la prueba será unilateral (Hipótesis nula: DHA +PQ = ART+LUM o DHA + PQ = AS + MQ ; Hipótesis alternativa: DHA +PQ > ART+LUM o DHA + PQ > AS + MQ) El ensayo llevarse a cabo en un bosque típico y un área pluviométrica ubicada en la región suroeste de Camerún. Los pacientes serán reclutados en la unidad pediátrica ambulatoria de clínicas satélite y hospitales de referencia bajo la administración de Cameroon Development Corporation (CDC), entre octubre de 2012 y marzo de 2013.

ELEGIBILIDAD

• Criterios de inclusión: Los criterios de inclusión son; signos/síntomas de paludismo no complicado, incluida temperatura axilar ≥ 37,5; monoinfección por Plasmodium falciparum; recuento de parásitos entre 2000 y 200 000 por μl; nivel de hemoglobina > 5 g/dL; ausencia de signos/síntomas de paludismo grave u otras enfermedades que requieran fármacos con actividad antipalúdica o antihistamínica; voluntad de los padres/tutores de dar su consentimiento
• Criterios de exclusión: Exclusión de pacientes con los siguientes criterios; Enfermedad crónica (VIH, desnutrición, etc.), paludismo grave, anemia grave (nivel de hemoglobina < 5 g/dL), dificultad respiratoria, incapacidad para beber, convulsiones, etc., antecedentes de alergia a los medicamentos de prueba; coinfección que requiere medicamentos con actividades antihistamínicas o antipalúdicas como cotrimoxazol

MUESTREO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Se calculó que el participante mínimo por brazo era 50 para detectar una reducción de la fiebre durante al menos 12 horas, con la desviación estándar de 18 y los valores α y β establecidos en 0,05. Sin embargo, el tamaño de la muestra se incrementará en un 10 % para tener en cuenta las personas perdidas en el seguimiento. Por lo tanto, se estima que el número total de participantes que se incluirán en este estudio será de al menos 180 con 60 participantes por brazo de tratamiento.

EXAMEN INICIAL Esto incluirá un examen físico completo y análisis de muestras de sangre. Después del pinchazo en el dedo, las muestras de sangre capilar se usarán para preparar dos extensiones gruesas, determinar el hematocrito, realizar la Prueba de Diagnóstico Rápido (RDT), impregnar un isocode stix (50 µl para la extracción de ADN) depositando una gota de sangre en este papel de filtro evitando cualquier contacto con el dedo. Todos los portaobjetos, cassettes y stix estarán etiquetados con los números de código individuales del paciente y la fecha de recolección. Se secarán al aire y se mantendrán alejados de los insectos. El stix se almacenará con un desecante en bolsa de plástico individual. Los portaobjetos de microscopía se teñirán y guardarán en cajas para portaobjetos. La densidad de parásitos se contará en una gota gruesa de sangre teñida con Giemsa y luego se examinará bajo el microscopio. La lectura será de 200 leucocitos y el resultado se expresará en número de parásitos asexuales por µl de sangre al estimar el recuento promedio de glóbulos blancos (WBC) de 8000/µl de sangre. La anemia se evaluará mediante la medición del hematocrito en tubo capilar heparinizado, centrifugado durante 5 minutos. Se utilizará una muestra de sangre obtenida por punción digital para buscar la proteína rica en histidina 2 (HRP2) de Plasmodium falciparum. Las mutaciones responsables de la resistencia a los medicamentos se identificarán en aislamientos de P. falciparum, recolectados en papel de filtro mediante técnicas de biología molecular.

RÉGIMEN DE TRATAMIENTO

A su llegada al establecimiento de salud, los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y den su consentimiento, serán asignados aleatoriamente a una de las siguientes combinaciones y dosis: (i) DHA+PQ: dihidroartemisinina, 2,5 mg por kg, más fosfato de piperaquina, 20 mg por kg al día durante 3 días; (ii) ART+ LUM: Arteméter, 2 mg por kg, más lumefantrina 10 mg, dos veces al día durante 3 días; (iii) AS+MQ: artesunato, 4 mg/kg/día, con mefloquina, 8 mg/kg/día por vía oral una vez al día durante 3 días.

Todos los medicamentos se administrarán con agua excepto ART-LUM, que se administrará con leche para aumentar la biodisponibilidad. Todas las dosis se administrarán bajo supervisión. Después de la ingestión del fármaco, se observará al paciente durante al menos 30 minutos. Los niños que vomitarán dentro de este período recibirán las mismas dosis repetidas. Los pacientes con vómitos persistentes serán retirados del estudio. Después del procedimiento, a los pacientes se les dará un horario para las visitas de seguimiento de rutina. Se informará a los padres/tutores que devuelvan inmediatamente a sus hijos/al equipo de evaluación en cualquier momento durante o fuera de los períodos de seguimiento si los síntomas reaparecen.

El personal que administrará las dosis será diferente del que realizará el seguimiento del paciente y examinará los frotis de sangre.

Tratamiento de rescate:

Los niños que presenten fracaso temprano o tardío del tratamiento y aquellos con respuesta clínica adecuada y fracaso parasitológico el día 14, 28 o 42 serán tratados con quinina (25 mg base por kg de peso corporal por día en tres tomas divididas durante cinco días), en de acuerdo con el Programa Nacional de Control de la Malaria de Camerún y las directrices de la OMS sobre el tratamiento antipalúdico. Además de los medicamentos antipalúdicos, se administrará paracetamol oral (50 mg/kg de peso corporal por día en tres tomas divididas) para fiebre superior a 37,5 °C. En caso de infección bacteriana concomitante, ausente el día 0 pero presente durante el seguimiento, se administrará amoxicilina a razón de 50 mg por kg de peso corporal al día durante siete días.

Tratamiento no recomendado: antibióticos como el cotrimoxazol con actividad antipalúdica o antihistamínica.

MONITOREO DE SEGURIDAD, RESPUESTAS PARASITOLÓGICAS Y CLÍNICAS Se monitoreará la respuesta clínica los días 1, 2, 3, 7, 14, 28 y D42. Todos los pacientes serán seguidos mediante visita domiciliaria o al centro. La eficacia terapéutica se evaluará en relación con tres criterios principales: (1) el tiempo de desaparición de la fiebre definido como el tiempo necesario para alcanzar una temperatura rectal inferior a 38 °C (ii) la proporción de frotis gruesos negativos en los días 7, 14, 28, D42 y (iii) el número de fracasos tempranos (D1-D3) y tardíos (D4-D42) del tratamiento. Las respuestas clínicas y parasitológicas se clasificarán en fracaso temprano del tratamiento, fracaso tardío del tratamiento o respuesta clínica y parasitológica adecuada según la definición de la OMS. Otros criterios incluyen el recrudecimiento de la parasitemia, la frecuencia de los efectos secundarios (prurito, fatiga, dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, palpitaciones, bradicardia). Los criterios de evaluación serán evaluados por observadores que desconozcan el tratamiento administrado. La temperatura rectal se tomará con un termómetro electrónico. Los efectos secundarios se observarán en las declaraciones de los padres/tutores. Las densidades de parásitos se leerán frente a 1000 leucocitos.

PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO

Programa de seguimiento Los pacientes serán evaluados diariamente durante el seguimiento programado. Los efectos adversos se evaluarán en base a preguntas no sugerentes por parte de los investigadores. Después de la inscripción del paciente en D0, la evaluación clínica se realizará los días 1, 2, 3, 7, 14, 28 y 42 según lo recomendado en el protocolo de la OMS. Se aconsejará a los pacientes que regresen cualquier día fuera del período programado (D8-D13) (D15-D27) y (D29-D41) si los síntomas regresaron y que no esperen las visitas programadas. Los frotis de sangre para el recuento de parásitos y las muestras de papel de filtro se examinarán en estos días o en cualquier otro día cuando el niño regrese espontáneamente. Se realizarán análisis de sangre de rutina (hematología y bioquímica) antes del (Día 0) y semanalmente durante las 4 semanas del período de estudio. Por lo general, la hemoglobina se volverá a evaluar los días 7, 14, 28 y 42. Se tomarán medidas con anticipación para ubicar a los pacientes en sus hogares si no responden a los horarios Punto final del estudio El punto final válido incluye el fracaso del tratamiento, la finalización del período de seguimiento sin fracaso del tratamiento, la pérdida del seguimiento, la violación del protocolo y el efectos adversos.

Análisis estadístico Los datos serán analizados por medio del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS). Las variables cualitativas se compararán mediante la prueba X2 o exacta de Fisher, y las variables cuantitativas se compararán mediante análisis de varianza o la prueba de Kruskaul-Wallis. Los intervalos de confianza del 95% de las proporciones se calcularán mediante la prueba binomial y el nivel de significación (P) fijado en 0,05 para todas las pruebas estadísticas.

CONSIDERACIÓN ÉTICA Los medicamentos de prueba están incluidos en las pautas nacionales y se prescriben diariamente en Camerún. Se explicará el objetivo del estudio, las ventajas y las limitaciones para obtener el consentimiento de los padres/tutores. La cuota de participación para todos los pacientes (transporte, análisis de laboratorio) será gratuita.

Recogida y análisis de datos

Los datos se recopilarán en cuestionarios estandarizados separados para la inscripción y el seguimiento. Los cuestionarios de seguimiento y los formularios de registro de casos de pacientes se entregarán diariamente al coordinador, quien los archivará después de la verificación y el análisis de datos.

Tiempo estimado para completar la inscripción:

La duración total de la encuesta se estima en 150 días en base a 83 días de inscripción (un promedio de 4 inscripciones por día), 42 días para el seguimiento del último paciente inscrito y 25 días para análisis de datos y redacción de informes.