Gevoeligheidstests voor antimalariamedicijnen voor een effectief beheer van geïnfecteerde patiënten in Sub-Sahara Afrika

De incidentie van malaria is de afgelopen vier decennia twee- tot drievoudig toegenomen, en bijna de helft van de wereldbevolking leeft nu in regio's die endemisch zijn voor malaria: in Azië, Afrika en Zuid-Amerika. Een wereldwijde jaarlijkse schatting van 300-500 klinische gevallen van malaria en sterfte in de orde van grootte van 1-2 miljoen wordt gerapporteerd, waarvan 90% in Afrika bezuiden de Sahara. In Kameroen blijft malaria het grootste volksgezondheidsprobleem met meer dan een miljoen vijfhonderd gevallen en drieduizend honderdtweeënzestig sterfgevallen in gezondheidsinstellingen per jaar. 45-50% van de consultaties, 23% van de ziekenhuisopnames en 35% van de sterfgevallen onder kinderen jonger dan 5 jaar zijn toe te schrijven aan malaria Vroege diagnose en behandeling van malaria blijven de meest aanvaardbare strategie voor malariabestrijding. Het sterftecijfer neemt toe en nadert elk jaar drie miljoen sterfgevallen door malaria, grotendeels als gevolg van toenemende resistentie tegen antimalariamiddelen. De opkomst en verspreiding van P. falciparum-resistentie tegen conventionele monotherapieën zoals chloroquine (CQ), amodiaquine (AQ), mefloquine (MQ), sulfadoxine-pyrimethamine (SP) resulteerde in de vraag naar effectievere en toegankelijkere antimalariamedicijnen voor de hele bevolking leven in endemische gebieden.

In Kameroen waren CQ en SP vóór 2002 respectievelijk de eerste en tweedelijns antimalariamiddelen. Studies uitgevoerd in verschillende ecologische omgevingen in Kameroen onthulden een duidelijke achteruitgang van deze medicijnen met 67% klinisch falen voor CQ alleen. Dit leidde tot een tussentijdse vaststelling van AQ door het ministerie van Volksgezondheid. Uit een reeks gerandomiseerde, open gecontroleerde onderzoeken bleek dat AQ nog steeds effectief was bij toediening als monotherapie of in combinatie met SP, aangezien slechts 10,2%, 13,6% en 0% klinische mislukkingen werden geregistreerd voor respectievelijk AQ, SP en SP+AQ. Studies uitgevoerd in Guinee Savannah toonden echter afnamepercentages van deze antimalariamiddelen met klinische mislukkingen van 40%, 20% en 13,6% voor de combinatie AQ, SP en AQ + SP.

De wijdverspreide resistentie van de malariaparasiet tegen deze algemeen verkrijgbare antimalariamedicijnen heeft ertoe geleid dat het land een nieuw antimalariamedicijnbeleid moet herzien en implementeren om effectief casemanagement te garanderen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt momenteel op artemisinine gebaseerde combinatietherapieën (ACT's) aan als de beste eerstelijnsbehandeling voor ongecompliceerde falciparum-malaria, maar studies om ervoor te zorgen dat de huidige regimes optimaal zijn, zijn onvolledig. Combinatietherapieën op basis van artemisinine (ACT's) hebben de meeste voorkeur vanwege hun verbetering van de werkzaamheid en hun potentieel om de incidentie van malaria en de snelheid waarmee resistentie ontstaat en zich verspreidt te verminderen. Vanwege hun snelle klaringstijd kan het behandelen van vroege gevallen van ongecompliceerde malaria met ACT's de progressie naar ernstige malaria voorkomen, met als gevolg een vermindering van ernstige gevallen en een vermindering van het sterftecijfer door malaria. Hoewel het National Malaria Control Program (NMCP) van Kameroen in 2004 amodiaquine plus artesunaat (AQ+AS) en arthemether plus lumefantrine (ART+LUM) adopteerde voor de behandeling van ongecompliceerde malaria, waren er geen lokale gegevens ter ondersteuning van het beleid. In een reeks subonderzoeken om een ​​database op te zetten van de werkzaamheid van antimalariamedicijnen in Kameroen, werd AQ voorgesteld als de meest rationele partner van artesunate; evenzo leverde een onderzoek met één arm voorlopig bewijs op van de veiligheid en werkzaamheid van AQ+AS, maar met een laag statistisch vermogen om zeldzame gebeurtenissen te detecteren en geen PCR-correcties om herinfectie te onderscheiden van recrudescentie. Meta-analysestudies hebben aangetoond dat ART-LUM zeer effectief en veilig is wanneer de tweemaal daagse doses (in totaal zes doses) onder toezicht worden toegediend, maar er bestaat bezorgdheid dat zes doses ART-LUM gedurende drie dagen de therapietrouw kunnen verminderen. Desalniettemin klaagden relatief weinig patiënten over fysieke vermoeidheid tijdens de ART-LUM-behandeling, maar er zijn maar weinig onderzoeken die deze vergelijken met het bestellen van ACT's. De AS+AQ-combinatie is goedkoper en wordt gesubsidieerd door de Kameroense regering. Er wordt aangenomen dat het genezingspercentage mogelijk lager is dan dat van ART-LUM vanwege parasitaire resistentie tegen AQ en als zodanig zal de opname ervan in ACT's waarschijnlijk mislukken. Bovendien kunnen de kleine, voorbijgaande bijwerkingen van AQ leiden tot slechte therapietrouw en daaropvolgende afname van de werkzaamheid van AQ. In Zuidoost-Azië, waar P. falciparum de meest resistente ter wereld is, is een driedaagse behandeling met artesunaat en mefloquine over het algemeen de voorkeursbehandeling voor een ongecompliceerde malaria-infectie. Studies in Laos suggereren dat combinaties van artesunaat plus mefloquine (AS-MQ) en ART-LUM beide effectief zijn en superieur zijn aan CQ plus SP bij de behandeling van ongecompliceerde falciparum-malaria. ASMQ werd echter beperkt door de hoge kosten, de frequentie van bijwerkingen geassocieerd met mefloquine en het ontbreken van een formulering die beide antimalariamiddelen in één tablet combineert. Bovendien is onlangs een verminderde werkzaamheid van artesunaat-mefloquine gemeld vanaf de zuidoostelijke grens van Thailand.

Artemether plus lumefantrine heeft minder bijwerkingen maar is ook relatief duur. Een globale analyse van een reeks gerandomiseerde onderzoeken naar de werkzaamheid van antimalariabehandelingen uitgevoerd in Kameroen tussen 2003 en 2007 ART-LUM als de meest effectieve ACT zonder falen van de behandeling als gevolg van recrudescentie (98,3% genezingspercentage PCR gecorrigeerd), gevolgd door dihydroartemisinine -piperaquine met een genezingspercentage van 92,7%. Na PCR-aanpassing was het genezingspercentage na 28 dagen 91,7% voor AS-SP, 88,7% voor artesunaat-amodiaquine en 76% voor artesunaat-chloorproguanil-dapson. Klinische onderzoeken in Cambodja en Vietnam suggereren dat de combinatie dihydroartemisinine plus piperaquine (DHA+PQ) zeer effectief is tegen P. falciparum-parasieten met weinig bijwerkingen bij zowel kinderen als volwassenen. In Cambodja waren de genezingspercentages na 28 dagen 98,6% bij kinderen en 92,3% bij volwassenen en in Vietnam, bij gebruik van de combinatie dihydroartemisinine-piperaquine-trimethoprim, waren de genezingspercentages na 56 dagen bij kinderen en volwassenen 97-98% (Tran et al. ., 2004). Bovendien is het relatief goedkoop in vergelijking met andere ACT's, met 1 $ US per kuur (Mutabingwa et al., 2005).

Als dus wordt aangetoond dat DHA-PQ een effectief antimalariamiddel is in Kameroen, met minder nadelige effecten in vergelijking met AS-MQ en ART-LUM, kan het een alternatieve behandeling zijn die beschikbaar is voor de regering van Kameroen met de voordelen van coformulering en beschikbaar tegen lagere kosten dan de andere ACT's.

Om de vergelijkende werkzaamheid en het bijwerkingenprofiel van antimalaria in Kameroen te bepalen, stellen onderzoekers voor om een ​​open gerandomiseerde vergelijkende klinische studie uit te voeren van de combinatie van orale arthemether plus lumefantrine (ART+LUM) en artesunaat plus mefloquine (AS+MQ)versus dihydroartemisinine plus piperaquine (DHA+PQ) combinaties bij de behandeling van ongecompliceerde malaria.

Hoofddoel :

Het doel van deze studie is het vergelijken van de werkzaamheid, veiligheid en verdraagbaarheid van oraal toegediende combinaties van arthemether plus lumefantrine (ART+LUM), artesunaat plus mefloquine (AS+MQ) en dihydroartemisinine plus piperaquine (DHA+PQ) bij de behandeling van ongecompliceerd falciparum. malaria in Kameroen om bewijs te leveren dat gebruikt kan worden bij het bepalen van het optimale antimalariabehandelingsbeleid in Kameroen.

Secundaire doelstellingen:

• Om de werkzaamheid en veiligheid te beoordelen van artemether plus lumefantrine (ART + LUM) en artesunaat plus mefloquine (AS + MQ) versus dihydroartemisinine plus piperaquine (DHA + PQ) combinatie
• Om de klaring van aseksuele parasieten en gametocyten in elke behandelingsgroep te vergelijken
• Om de klaring van koorts te beoordelen
• Om het effect van elke behandelingsarm op bloedarmoede te beoordelen

STUDIEPLAATS EN ONTWERP Het is een gerandomiseerde klinische studie waarin de werkzaamheid van orale combinaties van dihydroartemisinine plus piperaquine wordt vergeleken met combinaties van artemether plus lumefantrine en artesunaat mefloquine. De formulering van de test zal eenzijdig zijn (Nulhypothese: DHA +PQ = ART+LUM of DHA + PQ = AS + MQ ; Alternatieve hypothese: DHA +PQ > ART+LUM of DHA + PQ> AS + MQ) De proef zal worden uitgevoerd in een typisch bos- en regengebied in het zuidwesten van Kameroen. Patiënten zullen tussen oktober 2012 en maart 2013 worden gerekruteerd in de poliklinische pediatrische afdeling van satellietklinieken en referentieziekenhuizen onder bestuur van Cameroon Development Corporation (CDC).

IN AANMERKING KOMEN

• Inclusiecriteria : De inclusiecriteria zijn; tekenen/symptomen van ongecompliceerde malaria waaronder okseltemperatuur ≥ 37,5; mono-infectie met Plasmodium falciparum; aantal parasieten tussen 2000 en 200.000 per μl; hemoglobinegehalte> 5 g/dL; afwezigheid van tekenen/symptomen van ernstige malaria of andere ziekten waarvoor geneesmiddelen met antimalaria- of antihistaminische werking nodig zijn; bereidheid van ouders/verzorgers om toestemming te geven
• Uitsluitingscriteria: Uitsluiting van patiënten met de volgende criteria; Chronische ziekte (hiv, ondervoeding enz.), ernstige malaria, ernstige bloedarmoede (hemoglobinegehalte < 5 g/dl), ademnood, onvermogen om te drinken, convulsies enz., voorgeschiedenis van allergie voor testgeneesmiddelen; co-infectie vereisend medicijn met antihistaminische of antimalaria-activiteiten zoals cotrimoxazol

BEMONSTERING EN STEEKPROEFGROOTTE:

De minimale deelnemer per arm werd berekend op 50 om vermindering van koorts gedurende ten minste 12 uur te detecteren, met de standaarddeviatie van 18, en α- en β-waarden vastgesteld op 0,05. De steekproefomvang zal echter met 10% worden vergroot om rekening te houden met personen die uit de follow-up zijn verdwenen. Daarom wordt het totale aantal deelnemers aan deze studie geschat op ten minste 180 met 60 deelnemers per behandelingsarm.

EERSTE ONDERZOEK Dit omvat een volledig lichamelijk onderzoek en bloedmonsteranalyse. Na de vingerprik worden capillaire bloedmonsters gebruikt om twee dikke films te maken, hematocriet te bepalen, de Rapid Diagnosis Test (RDT) uit te voeren, een isocode stix (50 µl voor DNA-extractie) te impregneren door hierop een druppel bloed te deponeren filtreerpapier terwijl u elk contact met de vinger vermijdt. Alle objectglaasjes, cassette en stix worden gelabeld met de individuele codenummers van de patiënt en de datum van verzameling. Ze worden aan de lucht gedroogd en uit de buurt van insecten gehouden. De stix wordt met een droogmiddel in een afzonderlijke plastic zak bewaard. De objectglaasjes worden gekleurd en bewaard in objectglaasjesdozen. De dichtheid van parasieten wordt geteld op een dikke bloedfilm gekleurd met Giemsa en vervolgens onder de microscoop onderzocht. De meting vindt plaats op 200 leukocyten en het resultaat wordt uitgedrukt in het aantal aseksuele parasieten per µl bloed door het gemiddelde aantal witte bloedcellen (WBC) te schatten op 8000/µl bloed. Bloedarmoede wordt beoordeeld door hematocriet te meten in een gehepariniseerd capillair buisje, gedurende 5 minuten gecentrifugeerd. Er zal een bloedmonster met een vingerprik worden gebruikt om te zoeken naar de Plasmodium falciparum Histidine Rich Protein 2 (HRP2). De mutaties die verantwoordelijk zijn voor geneesmiddelresistentie zullen worden geïdentificeerd op isolaten van P. falciparum, verzameld op filtreerpapier met behulp van moleculaire biologische technieken.

BEHANDELINGSREGIMEN

Bij aankomst in de gezondheidsinstelling zullen patiënten die aan de opnamecriteria voldoen en hun toestemming geven, willekeurig worden toegewezen aan een van de volgende combinaties en doses: (i) DHA+PQ: dihydroartemisinine, 2,5 mg per kg, plus piperaquinefosfaat, 20 mg per kg per dag gedurende 3 dagen; (ii) ART+ LUM: Artemether, 2 mg per kg, plus 10 mg lumefantrine, tweemaal daags gedurende 3 dagen; (iii) AS+MQ: artesunaat, 4 mg/kg/dag, met mefloquine, 8 mg/kg/dag oraal eenmaal daags gedurende 3 dagen.

Alle medicijnen worden met water toegediend, behalve ART-LUM, dat met melk wordt gegeven om de biologische beschikbaarheid te verhogen. Alle doses worden onder toezicht toegediend. Na inname van het geneesmiddel wordt de patiënt minimaal 30 minuten geobserveerd. Kinderen die binnen deze periode gaan braken, krijgen dezelfde herhaalde doses. Patiënten met aanhoudend braken zullen uit het onderzoek worden teruggetrokken. Na de procedure krijgen patiënten een schema voor routinematige vervolgbezoeken. Ouders/verzorgers zullen worden geïnformeerd om hun kinderen/ op elk moment tijdens of buiten de follow-up-periodes onmiddellijk terug te sturen naar het beoordelingsteam als de symptomen terugkeren.

Het personeel dat de doses zal toedienen, zal anders zijn dan degenen die de patiënt zullen opvolgen en de bloeduitstrijkjes zullen onderzoeken.

Reddingsbehandeling:

Kinderen bij wie de behandeling vroeg of laat faalt en kinderen met voldoende klinische respons en parasitologisch falen op dag 14, 28 of 42 zullen worden behandeld met kinine (25 mg base per kg lichaamsgewicht per dag in drie verdeelde doses gedurende vijf dagen), in in overeenstemming met het Cameroon National Malaria Control Program en de WHO-richtlijnen voor antimalariabehandeling. Naast antimalariamiddelen zal oraal paracetamol (50 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over drie doses) worden toegediend bij koorts hoger dan 37,5oC. In het geval van gelijktijdige bacteriële infectie, afwezig op dag 0 maar aanwezig tijdens de follow-up, wordt gedurende zeven dagen amoxicilline toegediend in een dosering van 50 mg per kg lichaamsgewicht per dag.

Niet aanbevolen behandeling: antibiotica zoals cotrimoxazol met antimalaria- of antihistaminische werking.

MONITORING VOOR VEILIGHEID, PARASITOLOGISCH EN KLINISCHE RESPONS De klinische respons wordt gecontroleerd op dag 1, 2, 3, 7, 14, 28 en D42. Alle patiënten worden opgevolgd door middel van een bezoek aan huis of instelling. De therapeutische werkzaamheid zal worden beoordeeld aan de hand van drie belangrijke criteria: (1) de tijd die nodig is om de rectale temperatuur onder de 38°C te krijgen, gedefinieerd als de tijd die nodig is om een ​​rectale temperatuur van minder dan 38°C te bereiken (ii) het aantal negatieve dikke uitstrijkjes op dag 7, 14, 28, D42 en (iii) het aantal vroege (D1-D3) en late (D4-D42) mislukte behandelingen. De klinische en parasitologische reacties worden geclassificeerd als vroeg falen van de behandeling, laat falen van de behandeling of adequate klinische en parasitologische respons volgens de WHO-definitie. Andere criteria zijn recrudescentie van parasitemie, frequentie van bijwerkingen (jeuk, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, huiduitslag, hartkloppingen, bradycardie). Beoordelingscriteria zullen worden beoordeeld door waarnemers die niet op de hoogte zijn van de toegediende behandeling. De rectale temperatuur wordt gemeten met een elektronische thermometer. Bijwerkingen worden genoteerd uit de verklaringen van ouders/verzorgers. Dichtheden van parasieten worden afgelezen tegen 1000 leukocyten.

VERVOLGPROCEDURE

Follow-up schema Patiënten worden dagelijks beoordeeld tijdens de geplande follow-up. Bijwerkingen zullen worden beoordeeld op basis van niet-suggestieve vragen door de onderzoekers. Na inschrijving van de patiënt bij D0 zal de klinische beoordeling plaatsvinden op dag 1, 2, 3, 7, 14, 28 en 42 zoals aanbevolen in het WHO-protocol. Patiënten wordt geadviseerd om op elke dag buiten de geplande periode (D8-D13) (D15-D27) en (D29-D41) terug te komen als de symptomen terugkeren en niet te wachten op geplande bezoeken. Op deze dagen of op elke andere dag waarop een kind spontaan terugkeert, worden bloedfilmpjes voor het aantal parasieten en filters op papiermonsters onderzocht. Routinematige bloedonderzoeken (hematologie en biochemie) zullen worden uitgevoerd voorafgaand aan (Dag0) en wekelijks gedurende de 4 weken van de onderzoeksperiode. Hemoglobine wordt doorgaans opnieuw beoordeeld op dag 7, 14, 28, 42. Er zullen van tevoren voorzieningen worden getroffen om patiënten naar huis te sturen als ze niet op schema's reageren. bijwerkingen.

Statistische analyse De gegevens worden geanalyseerd door middel van Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen (SPSS). Kwalitatieve variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de X2- of Fisher's exact-test, en kwantitatieve variabelen zullen worden vergeleken door variantieanalyse of de Kruskaul-Wallis-test. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen van proporties worden berekend met behulp van de binominale toets en het significantieniveau (P) wordt voor alle statistische toetsen vastgesteld op 0,05.

ETHISCHE OVERWEGING Testgeneesmiddelen zijn opgenomen in nationale richtlijnen en worden dagelijks voorgeschreven in Kameroen. Het doel van het onderzoek, de voordelen en de beperkingen worden toegelicht om de toestemming van de ouder/voogd te verkrijgen. Deelnamekosten voor alle patiënten (transport, laboratoriumanalyse) zijn gratis.

gegevensverzameling en analyse

Gegevens zullen worden verzameld op afzonderlijke gestandaardiseerde vragenlijsten voor inschrijving en monitoring. Vervolgvragenlijsten en patiëntendossierformulieren worden dagelijks aan de coördinator overhandigd, die ze na verificatie en gegevensanalyse archiveert.

Geschatte tijd om inschrijving te voltooien:

De totale duur van het onderzoek wordt geschat op 150 dagen op basis van 83 dagen inschrijving (gemiddeld 4 inschrijvingen per dag), 42 dagen voor de follow-up van de laatst ingeschreven patiënt en 25 dagen voor gegevensanalyse en het schrijven van rapporten.