Teste de suscetibilidade a medicamentos antimaláricos para um tratamento eficaz de pacientes infectados na África Subsaariana

A incidência da malária aumentou de duas a três vezes nas últimas quatro décadas, e quase metade da população mundial agora vive em regiões endêmicas de malária: na Ásia, África e América do Sul. É relatada uma estimativa global anual de 300-500 casos clínicos de malária e mortalidade na faixa de 1-2 milhões, 90% dos quais ocorrem na África subsaariana. Nos Camarões, a malária continua a ser o problema de saúde pública número um, com mais de um milhão e quinhentos casos e três mil cento e sessenta e duas mortes em estabelecimentos de saúde por ano. De facto, 45-50% das consultas, 23% das hospitalizações e 35% das mortes em crianças com menos de 5 anos são atribuíveis à malária O diagnóstico precoce e o tratamento da malária continuam a ser a estratégia mais aceitável para o controlo da malária. A mortalidade está aumentando e se aproximando de três milhões de mortes por malária a cada ano, em grande parte por causa do aumento da resistência aos medicamentos antimaláricos. O surgimento e disseminação da resistência do P. falciparum às monoterapias convencionais, como cloroquina (CQ), amodiaquina (AQ), mefloquina (MQ), sulfadoxina-pirimetamina (SP) resultou na solicitação de medicamentos antimaláricos mais eficazes e acessíveis a toda a população vivendo em áreas endêmicas.

Nos Camarões, antes de 2002, CQ e SP eram os medicamentos antimaláricos de primeira e segunda linha, respectivamente. Estudos conduzidos em diferentes ambientes ecológicos em Camarões revelaram um declínio acentuado dessas drogas com 67% de falha clínica apenas para CQ. Isso levou a uma adoção provisória do AQ pelo Ministério da Saúde Pública. Uma série de ensaios randomizados, abertos e controlados revelou que AQ ainda era eficaz quando administrado como monoterapia ou em combinação com SP, pois apenas 10,2%, 13,6% e 0% de falhas clínicas foram registradas para AQ, SP e SP+AQ, respectivamente. No entanto, estudos conduzidos na Savana da Guiné mostraram taxas de declínio desses antimaláricos com falhas clínicas de 40%, 20% e 13,6% para AQ, SP e combinação AQ+SP.

A resistência generalizada do parasita da malária a esses medicamentos antimaláricos comumente disponíveis exigiu que o país revisasse e implantasse novas políticas de medicamentos antimaláricos para garantir o gerenciamento eficaz dos casos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) atualmente recomenda terapias combinadas à base de artemisinina (ACTs) como o melhor tratamento de primeira linha para a malária falciparum não complicada, mas os estudos para garantir que os regimes atuais sejam ótimos estão incompletos. As terapias combinadas à base de artemisinina (ACTs) são as mais preferidas por seu aumento de eficácia e seu potencial para diminuir a incidência de malária e a taxa na qual a resistência emerge e se espalha\. Devido ao seu rápido tempo de eliminação, o tratamento de casos iniciais de malária não complicada com ACTs pode prevenir sua progressão para malária grave com consequente redução de casos graves e taxa de mortalidade por malária. Embora o Programa Nacional de Controle da Malária (NMCP) dos Camarões tenha adotado amodiaquina mais artesunato (AQ+AS) e arthemether mais lumefantrina (ART+LUM) para o tratamento da malária não complicada em 2004, não havia dados locais que apoiassem a política. Em uma série de subensaios para constituir um banco de dados de eficácia de medicamentos antimaláricos em Camarões, o AQ foi proposto como o parceiro mais racional do artesunato; da mesma forma, um estudo de braço único forneceu evidência preliminar de segurança e eficácia de AQ+AS, mas com baixo poder estatístico para detectar eventos raros e sem correções de PCR para distinguir reinfecção de recrudescência. Estudos de meta-análise mostraram que o ART-LUM é altamente eficaz e seguro quando as doses duas vezes ao dia (total de seis doses) são administradas sob supervisão, mas há preocupações de que seis doses de ART-LUM em três dias possam reduzir a adesão. No entanto, um número relativamente pequeno de pacientes se queixou de fadiga física durante o tratamento com ART-LUM, mas são poucos os estudos comparando-o com a prescrição de ACTs. A combinação AS+AQ é menos dispendiosa e subsidiada pelo governo camaronês, acredita-se que sua taxa de cura pode ser menor do que a do ART-LUM devido à resistência do parasita ao AQ e, como tal, sua inclusão nos ACTs provavelmente falhará. Além disso, os efeitos colaterais menores e transitórios do AQ podem levar a uma baixa adesão e subsequente declínio na eficácia do AQ. No Sudeste Asiático, onde o P. falciparum é o mais resistente a medicamentos no mundo, o tratamento de três dias com artesunato-mefloquina é geralmente o tratamento preferido para infecções maláricas não complicadas. Estudos no Laos sugerem que as combinações de artesunato mais mefloquina (AS-MQ) e ART-LUM são eficazes e superiores a CQ mais SP no tratamento da malária falciparum não complicada. No entanto, o ASMQ tem sido limitado pelo alto custo, pela frequência de efeitos adversos associados à mefloquina e pela falta de uma formulação que combine os dois antimaláricos em um único comprimido. Além disso, a eficácia reduzida do artesunato-mefloquina foi relatada recentemente na fronteira sudeste da Tailândia.

Arteméter mais lumefantrina tem menos efeitos adversos, mas também é relativamente caro. Uma análise global de uma série de estudos randomizados de eficácia do tratamento antimalárico conduzidos em Camarões entre 2003 e 2007 ART-LUM para ser o ACT mais eficaz sem falha do tratamento devido a recrudescência (taxa de cura de 98,3% corrigida por PCR), seguido por dihidroartemisinina -piperaquina com taxa de cura de 92,7%. Após o ajuste da PCR, as taxas de cura de 28 dias foram de 91,7% para AS-SP, 88,7% para artesunato-amodiaquina e 76% para artesunato-clorproguanil-dapsona. Ensaios clínicos no Camboja e no Vietnã sugerem que a combinação de dihidroartemisinina mais piperaquina (DHA+PQ) é altamente eficaz contra parasitas P. falciparum, com poucos efeitos adversos em crianças e adultos. No Camboja, as taxas de cura em 28 dias foram de 98,6% em crianças e 92,3% em adultos e no Vietnã, usando a combinação dihidroartemisinina-piperaquina-trimetoprima, as taxas de cura em 56 dias em crianças e adultos foram de 97-98% (Tran et al ., 2004). Além disso, é relativamente barato em comparação com outros ACTs, custando US$ 1 por ciclo de tratamento (Mutabingwa et al., 2005).

Portanto, se for demonstrado que DHA-PQ é um antimalárico eficaz em Camarões, com menos efeitos adversos em comparação com AS-MQ e ART-LUM, pode ser um tratamento alternativo disponível para o Governo de Camarões com as vantagens de ser coformulado e disponível a um custo menor do que os outros ACTs.

A fim de determinar a eficácia comparativa e o perfil de efeitos adversos dos antimaláricos em Camarões, os investigadores propõem a realização de um ensaio clínico comparativo randomizado aberto da combinação de arthemeter oral mais lumefantrina (ART+LUM) e artesunato mais mefloquina (AS+MQ) versus combinações de dihidroartemisinina mais piperaquina (DHA+PQ) no tratamento da malária não complicada.

Objetivo primário :

O objetivo deste estudo é comparar a eficácia, segurança e tolerabilidade das combinações de arthemeter mais lumefantrina (ART+LUM), artesunato mais mefloquina (AS+MQ) e diidroartemisinina mais piperaquina (DHA+PQ) administradas por via oral no tratamento de falciparum não complicado malária nos Camarões, a fim de fornecer evidências que possam ser usadas para determinar a política de tratamento antimalária ideal nos Camarões.

Objetivos secundários:

• Avaliar a eficácia e segurança da combinação de arteméter mais lumefantrina (ART + LUM) e artesunato mais mefloquina (AS + MQ) versus dihidroartemisinina mais piperaquina (DHA + PQ)
• Comparar a depuração de parasitas assexuados e gametócitos em cada grupo de tratamento
• Para avaliar a eliminação da febre
• Para avaliar o efeito de cada braço de tratamento na anemia

LOCAL E DESENHO DO ESTUDO Trata-se de um ensaio clínico randomizado que compara a eficácia das combinações de dihidroartemisinina mais piperaquina por via oral com as combinações de arteméter mais lumefantrina e artesunato mefloquina. A formulação do teste será unilateral (Hipótese nula: DHA +PQ = ART+LUM ou DHA + PQ = AS + MQ; Hipótese alternativa: DHA +PQ > ART+LUM ou DHA + PQ> AS + MQ). ser conduzido em uma área típica de floresta e chuva localizada no sudoeste da região de Camarões. Os pacientes serão recrutados na unidade pediátrica ambulatorial de clínicas satélites e hospitais de referência sob administração da Cameroon Development Corporation (CDC), entre outubro de 2012 e março de 2013

ELEGIBILIDADE

• Critérios de inclusão: Os critérios de inclusão são; sinais/sintomas de malária não complicada incluindo temperatura axilar ≥ 37,5; monoinfecção por Plasmodium falciparum; contagem de parasitas entre 2.000 e 200.000 por μl; nível de hemoglobina > 5 g/dL; ausência de sinais/sintomas de malária grave ou outras doenças que requeiram drogas com atividades antimaláricas ou anti-histamínicas; vontade dos pais/responsáveis ​​em dar o seu consentimento
• Critérios de exclusão: Exclusão de pacientes com os seguintes critérios; Doença crônica (HIV, desnutrição, etc.), malária grave, anemia grave (nível de hemoglobina < 5 g/dL), dificuldade respiratória, incapacidade de beber, convulsão etc., história de alergia a drogas de teste; co-infecção que requer drogas com atividades anti-histamínicas ou antimaláricas, como cotrimoxazol

AMOSTRAGEM E TAMANHO DA AMOSTRA:

O participante mínimo por braço foi calculado em 50 para detectar redução da febre por pelo menos 12 horas, com desvio padrão de 18, e valores de α e β fixados em 0,05. No entanto, o tamanho da amostra será aumentado em 10% para levar em conta os indivíduos perdidos de seguimento. Portanto, o número total de participantes a serem incluídos neste estudo é estimado em pelo menos 180, com 60 participantes por braço de tratamento.

EXAME INICIAL Isso incluirá um exame físico completo e análise de amostra de sangue. Após picada no dedo, amostras de sangue capilar serão utilizadas para preparar dois filmes espessos, determinar o hematócrito, realizar o Teste de Diagnóstico Rápido (RDT), impregnar um isocode stix (50 µl para extração de DNA) depositando uma gota de sangue sobre este papel de filtro, evitando qualquer contato com o dedo. Todas as lâminas, cassetes e stix serão rotulados com os números de código individuais do paciente e a data de coleta. Eles serão secos ao ar e mantidos longe de insetos. O stix será armazenado com um dessecante em saco plástico individual. As lâminas de microscopia serão coradas e guardadas em caixas de lâminas. A densidade parasitária será contada em filme de sangue espesso corado com Giemsa e então examinado ao microscópio. A leitura será de 200 leucócitos e o resultado será expresso em número de parasitas assexuados por µl de sangue, estimando a contagem média de glóbulos brancos (WBC) de 8000/µl de sangue. A anemia será avaliada pela medida do hematócrito em tubo capilar heparinizado, centrifugado por 5 minutos. Amostra de sangue de picada no dedo será utilizada para pesquisa de Plasmodium falciparum Histidin Rich Protein 2 (HRP2). As mutações responsáveis ​​pela resistência às drogas serão identificadas em isolados de P. falciparum, coletados em papel filtro por técnicas de biologia molecular

REGIME DE TRATAMENTO

Ao chegar à unidade de saúde, os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e derem seu consentimento serão aleatoriamente designados para uma das seguintes combinações e doses: (i) DHA+PQ: dihidroartemisinina, 2,5 mg por kg, mais fosfato de piperaquina, 20mg por kg diariamente por 3 dias; (ii) ART+ LUM: Arteméter, 2mg por kg, mais lumefantrina 10mg, duas vezes ao dia por 3 dias; (iii) AS+MQ: artesunato, 4 mg/kg/dia, com mefloquina, 8 mg/kg/dia por via oral uma vez ao dia durante 3 dias.

Todos os medicamentos serão administrados com água, exceto o ART-LUM, que será administrado com leite para aumentar a biodisponibilidade. Todas as doses serão administradas sob supervisão. Após a ingestão do medicamento, o paciente será observado por pelo menos 30 minutos. As crianças que vomitarem neste período receberão as mesmas doses repetidas. Os pacientes com vômitos persistentes serão retirados do estudo. Após o procedimento, os pacientes receberão um cronograma para visitas de acompanhamento de rotina. Os pais/responsáveis ​​serão informados para devolver imediatamente seus filhos/à equipe de avaliação a qualquer momento durante ou fora dos períodos de acompanhamento se os sintomas retornarem.

O pessoal que administrará as doses será diferente daquele que acompanhará o paciente e examinará os esfregaços sanguíneos.

Tratamento de resgate:

As crianças que apresentarem falha precoce ou tardia do tratamento e aquelas com resposta clínica adequada e falha parasitológica no dia 14, 28 ou 42 serão tratadas com quinina (25mg base por kg de peso corporal por dia em três doses fracionadas por cinco dias), em acordo com o Programa Nacional de Controle da Malária dos Camarões e as diretrizes da OMS sobre tratamento antimalárico. Além dos antimaláricos, será administrado paracetamol oral (50mg/kg de peso corporal por dia em três doses fracionadas) para febre superior a 37,5oC. Em caso de infecção bacteriana concomitante, ausente no dia 0, mas presente durante o acompanhamento, será administrada amoxicilina na dose de 50mg por kg de peso corporal por dia durante sete dias

Tratamento não recomendado: antibióticos como cotrimoxazol com atividades antimaláricas ou anti-histamínicas.

MONITORAMENTO DA SEGURANÇA, RESPOSTAS PARASITOLÓGICAS E CLÍNICAS A resposta clínica será monitorada nos dias 1, 2, 3, 7, 14, 28 e D42. Todos os pacientes serão acompanhados por meio de visitas domiciliares ou às instalações. A eficácia terapêutica será avaliada em relação a três critérios principais: (1) o tempo de eliminação da febre definido como o tempo necessário para atingir uma temperatura retal abaixo de 38°C (ii) a proporção de esfregaços espessos negativos nos dias 7, 14, 28, D42 e (iii) o número de falhas precoces (D1-D3) e tardias (D4-D42) do tratamento. As respostas clínicas e parasitológicas serão classificadas como falha precoce do tratamento, falha tardia do tratamento ou resposta clínica e parasitológica adequada de acordo com a definição da OMS. Outros critérios incluem recrudescência da parasitemia, frequência de efeitos adversos adversos (prurido, fadiga, cefaléia, tontura, náusea, vômito, diarréia, erupção cutânea, palpitação, bradicardia). Os critérios de julgamento serão avaliados por observadores que desconhecem o tratamento administrado. A temperatura retal será medida com um termômetro eletrônico. Os efeitos colaterais serão observados nas declarações dos pais/responsáveis. As densidades do parasita serão lidas contra 1000 leucócitos.

PROCEDIMENTO DE ACOMPANHAMENTO

Agendamento de acompanhamento Os pacientes serão avaliados diariamente durante o acompanhamento agendado. Os efeitos adversos serão avaliados com base em questionamentos não sugestivos pelos investigadores. Após a inclusão do paciente no D0, a avaliação clínica será feita no dia 1, 2, 3, 7, 14, 28 e 42, conforme recomendado no protocolo da OMS. Os pacientes serão orientados a retornar em qualquer dia fora do período agendado (D8-D13) (D15-D27) e (D29-D41) se os sintomas retornarem e não aguardarem as consultas agendadas. Os esfregaços de sangue para contagem de parasitas e amostras de papel de filtro serão examinados nestes dias ou em qualquer outro dia quando a criança retornar espontaneamente. Investigações sanguíneas de rotina (hematologia e bioquímica) serão realizadas antes do (Dia0) e semanalmente durante as 4 semanas do período de estudo. A hemoglobina será normalmente reavaliada nos dias 7, 14, 28 e 42. Provisão será feita com antecedência para localizar os pacientes em casa se eles não responderem aos horários Ponto final do estudo O ponto final válido inclui falha do tratamento, conclusão do período de acompanhamento sem falha do tratamento, perda de acompanhamento, violação do protocolo e grave efeitos adversos.

Análise estatística Os dados serão analisados ​​por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). As variáveis ​​qualitativas serão comparadas por meio do teste X2 ou exato de Fisher, e as variáveis ​​quantitativas serão comparadas por análise de variância ou teste de Kruskaul-Wallis. Os intervalos de confiança de 95% das proporções serão calculados por meio do teste binomial e o nível de significância (P) fixado em 0,05 para todos os testes estatísticos.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Os medicamentos de teste estão incluídos nas diretrizes nacionais e são prescritos diariamente em Camarões. O objetivo do estudo, as vantagens e os constrangimentos serão explicados de forma a obter o consentimento dos pais/responsáveis. A taxa de participação para todos os pacientes (transporte, análises laboratoriais) será gratuita.

Coleta e análise de dados

Os dados serão coletados em questionários padronizados separados para inscrição e monitoramento. Os questionários de acompanhamento e os formulários de prontuário do paciente serão entregues diariamente ao coordenador, que os arquivará após verificação e análise dos dados.

Tempo estimado para concluir a inscrição:

A duração total da pesquisa é estimada em 150 dias com base em 83 dias de inscrição (uma média de 4 inscrições por dia), 42 dias para o acompanhamento do último paciente inscrito e 25 dias para análise de dados e redação de relatórios.