デノスマブと男性不妊：RCT

序章

不妊症は、世界中のすべてのカップルの 7 ～ 26% に影響を与えると推定される深刻な問題です (1;2)。 デンマークでは、2013 年に全新生児の約 9% が生殖補助技術によって妊娠しました (Danish Fertility Society)。 精液の質の低下は、不妊症のほぼ 50% の原因または寄与因子です (3;4)。 今日、ほとんどの不妊男性の精液の質を改善できる治療法は存在しません。 代わりに、大多数の不妊カップルは、不妊の原因 (母方/父方) とは関係なく、生殖補助医療 (ART) で治療されています (3;5-8)。 治療の選択肢は、軽度の子宮内授精 (IUI) から、より侵襲的な体外受精 (IVF) または細胞質内精子注入法 (ICSI) にまで及びます。 ART は、全カップルの 70% 以上で成功しています。 しかし、ART は非常に高価であり、侵襲的な方法論と、多くの場合数か月にわたるホルモン治療の必要性により、母体の副作用を伴います (9-11)。 不妊症は、許容できる年間出生率を維持するための ART の費用のために、社会にとって経済的な負担でもあります。

精液の質によって決定される妊娠可能性は、胎児としてすでに確立されています (12)。 精巣が正常に発達しない場合、成人期の精液の質が低下するのは、セルトリ細胞の機能が損なわれた結果です。 今日まで、成人期の介入が精液の質を改善できるかどうかはほとんど調査されていません.

ヒト精巣とビタミン D 受容体ノックアウト マウスの両方を使用した我々の最近の研究では、ビタミン D 調節骨因子 RANKL が精巣で発現していることが明らかになりました (13;14)。 これまで、RANKL は骨のホメオスタシスに影響を与え、免疫系、炎症、授乳にある程度まで影響を与えることが知られているだけなので、これは新しい発見です (15;16)。 骨格では、RANKL は骨芽細胞で発現し、破骨細胞の特定の受容体 RANK に結合して、破骨細胞形成と骨吸収を誘導します (17)。 この活性化は、RANKL のリガンドドメインに結合するオステオプロテゲリン (OPG) によって制御され、RANK 活性化と破骨細胞形成を阻害し、最終的に骨吸収を減少させます (18)。 この知識は、RANKL を阻害し、それによって骨吸収を阻害し、骨粗鬆症と骨転移の両方で使用することが示されている、OPG 類似薬である組換えヒトモノクローナル IGg2 抗体デノスマブ (Amgen による Prolia) の開発に利用されています (19;20)。 . プロリアはいくつかの臨床研究で安全であることが示されており、男性と女性の両方の骨粗鬆症の治療薬として承認されています (21-24)。 新しいデータは、RANKL/OPG が膵臓機能、インスリン、およびグルカゴン産生の調節に関与している可能性があることを示しており、骨 - 膵臓 - 性腺軸を介した生殖に対する間接的な影響の可能性を裏付けています。

研究の目的

デノスマブ（プロリア）が精液の質を向上させることができるかどうかを調査することにより、男性の生殖に対する全身RANKL阻害の重要性を判断し、特に治療の恩恵を受ける男性のグループを特定する.

デザイン

単一センター、プロスペクティブ無作為化二重盲検*臨床制御介入。

患者と方法:

Dptの外来診療所で不妊症の調査に呼ばれる男性の中から、健康な95人の不妊男性が募集されます。成長と生殖、Rigshopitalet。 参加を選択しても辞退しても、今後の外来治療に影響はありません。

95 人の参加者はランダムに割り当てられ、どちらかを受け取ります。

• デノスマブ皮下注射 注射60mg×1回、または
• プラセボ、塩化ナトリウム s.c. 注射×1

すべての参加者は、精液サンプル、血液サンプルを提供し、介入の前後に DXA スキャンを実行します。 デノスマブの既知の一時的な副作用である低カルシウム血症を避けるために、全員がビタミン D とカルシウムのサプリメントを摂取しています。

*二重盲検試験では、プラセボと活性物質が同一である必要があります。 プラセボはアムジェンからしか入手できず、プラセボを受け取ったり購入したりすることはできませんでした. 代わりに、研究は患者、医師、およびデータ処理と分析に参加するすべての人に対して二重盲検化されます.薬を投与する1人の看護師のみが盲検化されます. 彼女は、活性物質を注射するかプラセボを注射するかを知るでしょう.

包含基準

• 18 歳以上の男性で、不妊症のために紹介され、さらなる調査が必要である
• 精子濃度 ≥ 0.05 mio./ml.
• 精子濃度 <15 mio./ml または
• <40 % 運動精子 (ABC) または
• <4 % 形態学的に正常な精子 (厳密な基準)

除外基準

• 慢性疾患（真性糖尿病、甲状腺疾患、治療を必要とする内分泌疾患、悪性疾患またはビタミンDサプリメント（サルコイドーシス、結核、ウェゲナー、血管炎などの肉芽腫性疾患、炎症性腸疾患など）の影響を受けることが知られている疾患）を持つ男性例えば クローン病や潰瘍性大腸炎など）。
• 活動性または以前の悪性疾患のある男性
• 精巣生検の適応がある場合、
• 総カルシウム < 2.14 mmol/l
• 25-OH ビタミン D < 25 nmol/L
• 歯の状態が悪いか、歯科インプラント
• 閉塞性精子減少症または精管切除を受けた男性
• 血清インヒビン B < 30 pg/ml
• 異常な核型
• 過度の運動をしている患者

サンプルサイズの計算と統計

テストレベル 5% (有意水準)、検出力 80%、各グループ 40 人の男性で、75% の運動精子の総数の変化と、精子濃度の変化 (指数化) を検出できます。ベースライン値まで) 25%。

中退の可能性を考慮して、合計 95 人の男性を含める予定です。 これは、ドロップアウト率 10% に相当します。ドロップアウト率が低い場合、有意差が検出される可能性は 80% を超えます。

外来診療所のすべての不妊男性の 50% が選択基準を満たし、これらの 50% が参加に同意すると予想されるため、合計で 380 人の男性のスクリーニングが予想されます。

生物統計学的分析

すべての分析は、Good Clinical Practiceガイドラインと、無作為化を受け、1日目に最初の薬を投与されたすべての患者を含む、治療意図のある集団での一次分析に従って実行されます。 2 つの方法でデータを分析します。 一次分析は、無作為化されたグループの割り当てに従って進められます。 二次分析は、事前定義された一次および二次エンドポイントに関連するサブグループ分析に従って男性を層別化することに基づいています。

このプロトコルの主要なエンドポイントは、総運動精子 (106)、総進行性運動精子 (106)、総精子 (106) または精子濃度 (106/ml) によって評価される精子生産の変化です。 サンプルサイズが小さく、精子生産の個人差が大きいため、介入前の平均レベルに正規化した後、主要エンドポイントも評価されます。 最初の介入に基づいて、男性の 60% が治療の恩恵を受けると推定され、この研究は、治療の恩恵を受ける男性を特定するために血清 OPG、RANKL、またはリン酸塩を使用できるかどうかを判断するように設計されています。 これらの指定されたエンドポイントの使用は、有効性を判断するのに役立ちます。 複数の副次評価項目が存在しますが、最初の調査では、精子の DFI、形態、運動性、精液量、妊娠率、インヒビン B、ビタミン D、およびカルシウム恒常性に焦点を当てます。 80日目の訪問後、160日目の訪問前に参加を終了した被験者は、80日目までのデータ分析に含まれます。 精液サンプルを 1 つしか提供していない、または任意の訪問でデータが欠落している男性は、引き続き分析に含まれます。 精液分析の 3 か月前までに発熱した男性は、潜在的な交絡因子と見なされます。 これらの値は、分析のために繰り越されます。 5% の有意水準が使用されます。 一次分析では、Bonferroni-Holm p 値補正が追加で計算されます。 二次分析では、複数のテスト補正は使用されません。 代わりに、複数のテスト状況を考慮して結果について説明します。

1. プラセボ対活性物質間の分析: 最初のステップは、2 つのグループ間で主要な結果の変化を比較することです。 この分析は、グループ間に有意差があるかどうかを示します。 ベースラインと 80 日目および 160 日目に測定されたすべてのエンドポイントについて、対応のある t 検定を使用して、グループ間に有意差があるかどうかを評価し、各グループ内の平均変化がゼロと有意に異なるかどうかを判断します。 どちらの場合も、データはモデルの仮定を満たすために必要に応じて変換されます。 禁欲期間の差が想定されるため、80 日間の治療の前後で期間が 48 時間未満の男性を除外して、同じ分析を実施します。 その後、季節、BMI、喫煙、年齢、禁欲期間、射精から運動性評価までの時間、発熱などの関連する交絡因子を使用して重回帰を使用して初期分析を行い、結果が変わるかどうかを確認します。 1 日目、80 日目、160 日目に t 検定または他のパラメトリック検定と比較できない測定結果については、ウィルコクソン マンホイットニー検定などのノンパラメトリック検定を使用してグループを比較します。 バイナリ結果の場合、データは、関連する交絡因子を調整した条件付きロジスティック回帰分析によって2つのグループ間で比較されます（有意にp <0.05関連していると定義されます）。 繰り返し測定される結果については、グループ間の各結果の推定勾配または変化率を比較する必要があります。 混合モデルにより、各男性からのベースライン-1 日目-80 日目-160 日目の反復観察間の相関関係をパラメータ推定に適切に組み込むことができます。 精子生産変数は、精子数と精子濃度の大きな個人差を避けるためにベースラインレベルに正規化されます
2. 男性の約60％がデノスマブによる治療の恩恵を受けると予想されるため、この研究ではサブグループ分析が不可欠です。 したがって、サブグループへの層別化後の分析は、治療の恩恵を受ける男性を選択するためのマーカーを特定するために使用されます介入の開始。 その後、80日目と160日目のBMI、S-カルシウム、s-リン酸、BMD、精液の質、インヒビンb、FSHなど、治療反応の他の潜在的な予測因子がテストされます。 血清ＯＰＧの場合、そのような層別化は、例えば３ｐｇ／ｍｌによって分離された２つのグループ、または＜３、３～４および４ｐｇ／ｍｌを超える３つのグループであり得る。 同様に、RANKL と RANKL/OPG 比、および DNA 断片化指数の層別化も、たとえば、 DFI 40%。 サブグループ分析は、通常の臨床診療と、臨床または最高/最低グループに応じた適切なグループの層別化に従って行われます。

スクリーニングとタイムコース

この調査は 2017 年 1 月に開始され、2021 年 1 月までに最後の人が含まれた時点で終了します。

結果の測定

エンドポイント:

一次エンドポイント

• 精液産生の変化 (総運動精子、進行性運動精子、精子数、精子濃度)

二次エンドポイント

• 精液の質の変化（運動性、形態、精液量）
• 精子の DNA 断片化 (DFI) 率の変化
• 血清インヒビン B の変化
• 生殖ホルモン（FSH、LH、AMH、テストステロン、エストラジオール、SHBG）の血清レベルの変化
• 血清プロラクチン値の変化
• 空腹時血糖値の変化
• ファスチンインスリンレベルの変化
• c-ペプチドの変化
• HbA1cの変化
• 脂質プロファイルの変化
• DXAによって評価された骨密度の変化。
• 不活性ビタミンD、1,25(OH)2D3、25-OHD3、24,25(OH)2D3、PTH、アルカリホスファターゼ、イオン化カルシウム、リン酸塩、FGF23、クロトー、オステオカルシン、マトリックスグラ、オステオポンチン、カルシトニン、pnp、プロコラーゲン III、OPG、RANKL、スクレロスチン、その他の骨マーカー。
• 生殖補助医療の選択と妊娠の変化
• 自然受胎率の変化
• 出生率の変化
• RANKL発現精子数の変化
• 精液の pH、HCO3-、カルシウム、亜鉛、リン酸塩、RANKL、RANK、OPG、FGF23、クロトー、オステオカルシン、オステオポンチンの変化。 VDB、24,25OH2
• 両群の感染率の差

設定、科学的計画、募集

参加者は、男性不妊症の評価のために、成長および生殖部門（GR部門）、Rigshospitalet（RH）に紹介された男性に含まれます。

これは、前向き二重盲検 2 アーム無作為対照試験です。 介入グループ: 各男性は 1 日目にのみデノスマブ 60 mg x 1 sc を受け取ります プラセボを受け取るグループ: 同じ一連のイベントに従いますが、デノスマブは生理食塩水に置き換えられます

すべての男性には、デノスマブまたはプラセボの治療開始前から同じビタミン D とカルシウムの補給が提供されます。1 日 1 回、ビタミン D 15 マイクログラムとカルシウム 400 mg です。

参加者

〜500人の不妊男性のスクリーニングが行われます。 調査員は、約 300 人の男性が除外され、約 100 人の男性が参加を希望しないと想定しています。 したがって、95 人の男性が研究に含まれ、半数が積極的な治療に無作為に割り付けられます。 研究者は、モチベーションが高く、悪影響がないため、わずかなドロップアウト (<5) を期待しています。

分析と介入

生殖ホルモンと精液は部門で分析されます。 GR、Rigshospitaletの。

倫理と副作用

すべての患者は、調査に招待される前に調査を完了します。 彼らは潜在的な悪影響について知らされ、何の影響もなくいつでも治験をやめることができます。

デノスマブはいくつかの無作為試験で安全であることが証明されており、すでに FDA と EMA の両方から承認されています。 すべての副作用は綿密に監視、登録され、予期しない頻度の副作用または予期しない臨床的合併症が発生した場合は、それが公開されます。

私たちの部門での以前の不妊研究に基づいて、外来患者の大部分が参加を希望すると予想しています。 私たちの意見では、概説された研究は倫理的に健全であり、将来の推奨事項を生成するには、無作為化された臨床試験が必要であると考えています.

結果の公表

肯定的または否定的なすべての結果は、ピアレビューされた科学雑誌に提出されます。 データは順次取得され、統計データベースに転送されます。