Denozumab és férfi meddőség: RCT

BEVEZETÉS

A meddőség súlyos probléma, amely a becslések szerint világszerte az összes pár 7-26%-át érinti (1;2). 2013-ban Dániában (Dán Termékenységi Társaság) az összes újszülött körülbelül 9%-a fogantatott asszisztált reprodukciós technikákkal. Az összes meddőségi eset csaknem 50%-ában a sperma minőségének romlása a kiváltó vagy hozzájáruló tényező (3;4). Ma nem létezik olyan kezelés, amely javíthatná a legtöbb meddő férfi spermájának minőségét. Ehelyett a meddő párok túlnyomó többségét asszisztált reprodukciós technikákkal (ART) kezelik, függetlenül a meddőséget okozó etiológiától (anyai/apai) (3;5-8). A kezelési lehetőségek az enyhe méhen belüli megtermékenyítéstől (IUI) az invazívabb in vitro megtermékenyítésig (IVF) vagy az intracitoplazmatikus spermium injekcióig (ICSI) terjednek. Az ART az összes pár több mint 70%-ánál sikeres. Az ART azonban nagyon költséges, és az invazív módszertan és a hormonális kezelés szükségessége miatt anyai mellékhatásokkal jár, gyakran több hónapig (9-11). A meddőség a társadalom számára is anyagi terhet jelent az ART költségeinek köszönhetően az elfogadható éves születési arány fenntartása érdekében.

A sperma minősége által meghatározott termékenységi potenciál már magzatként kialakul (12). Abban az esetben, ha a herék nem fejlődnek normálisan, felnőttkorban a sperma minősége romlik a Sertoli-sejtek működésének károsodása miatt. A mai napig alig vizsgálták, hogy a felnőttkori beavatkozás javíthatja-e a sperma minőségét.

Legutóbbi vizsgálataink humán here és D-vitamin receptor knock-out egereken egyaránt kimutatták, hogy a D-vitamin által szabályozott csontfaktor RANKL expresszálódik a herében (13;14). Ez egy újszerű eredmény, mivel eddig a RANKL-ről csak a csont homeosztázisára és bizonyos mértékig az immunrendszerre, a gyulladásra és a laktációra gyakorolt ​​hatásáról ismertek (15;16). A csontvázban a RANKL oszteoblasztokban expresszálódik, és az oszteoklasztokban lévő RANK specifikus receptorához kötődik, hogy osteoclastogenezist és csontreszorpciót indukáljon (17). Ezt az aktiválást az oszteoprotegerin (OPG) szabályozza, amely a RANKL ligandum doménjéhez kötődik, és így gátolja a RANK aktivációt és az oszteoklasztogenezist, végső soron csökkentve a csontreszorpciót (18). Ezt a tudást egy OPG-analóg gyógyszer, egy rekombináns humán monoklonális IGg2 antitest, a Denosumab (Prolia by Amgen) kifejlesztésében használták fel, amely gátolja a RANKL-t és ezáltal a csontreszorpciót, és csontritkulás és csontmetasztázisok kezelésére egyaránt javallott (19;20). . A Prolia számos klinikai vizsgálatban biztonságosnak bizonyult, és férfiak és nők (21-24 éves) csontritkulás kezelésére is jóváhagyták. Az újabb adatok azt mutatják, hogy a RANKL/OPG részt vehet a hasnyálmirigy működésének szabályozásában, az inzulin- és glukagontermelés szabályozásában, ami alátámasztja a csont-hasnyálmirigy-ivarmirigy tengelyen keresztüli lehetséges közvetett hatást a szaporodásra.

A TANULMÁNY CÉLJA

Meghatározni a szisztémás RANKL gátlás jelentőségét a hímek reprodukciójában annak vizsgálatával, hogy a Denosumab (Prolia) javíthatja-e a sperma minőségét, és különösen annak a férficsoportnak a meghatározása, amely számára előnyös a kezelés.

TERVEZÉS

Egyközpontos, prospektív randomizált kettős vak* klinikai kontrollált beavatkozás.

Betegek és módszerek:

Dpt. ambulanciáján 95 meddő, egyébként egészséges férfit vesznek fel a meddőségi vizsgálatra utalt férfiak között. növekedés és szaporodás, Rigshopitalet. Sem a részvétel választása, sem a visszautasítás nem befolyásolja a további járóbeteg-ellátást.

A 95 résztvevőt véletlenszerűen osztják ki valamelyik fogadásra

• Denosumab s.c. injekció 60 mg x1, ill
• Placebo, Sodium Chloride s.c. injekció x 1

Minden résztvevő spermamintát, vérmintát szállít, és DXA-vizsgálatot végeznek a beavatkozás előtt és után. Mindannyian D-vitamint és kalciumot tartalmaznak, hogy elkerüljék a hipokalcémiát, amely a Denosumab ismert, átmeneti mellékhatása.

*a kettős vak vizsgálatok megkövetelik, hogy a placebó és a hatóanyag azonos legyen. Placebót csak az Amgen szerezhet be, mi pedig nem tudtunk placebót kapni vagy megvásárolni. Ehelyett a vizsgálatot kettős vakon végezzük a betegek, az orvosok és mindazok számára, akik részt vesznek az adatkezelésben és elemzésben – csak egy, a gyógyszert beadó nővér lesz vak. Tudni fogja, hogy hatóanyagot vagy placebót fecskendez-e be.

Bevételi kritériumok

• A 18 év feletti férfiak meddőség miatt további kivizsgálásra szorulnak
• A spermiumkoncentráció ≥ 0,05 millió/ml.
• A spermium koncentrációja <15 mio./ml vagy
• <40 % mozgó spermium (ABC) ill
• <4% morfológiailag normális spermium (szigorú kritériumok)

Kizárási kritériumok

• Krónikus betegségben szenvedő férfiak (cukorbetegség, pajzsmirigybetegség, kezelést igénylő endokrin betegségek, rosszindulatú betegségek vagy olyan betegségek, amelyekről ismert, hogy a D-vitamin-kiegészítők befolyásolják vagy befolyásolják a kezelést (granulomatózisos betegségek, pl. szarkoidózis, tuberkulózis, Wegeners, vasculitis, valamint gyulladásos bélbetegségek). például. Chron-betegség vagy colitis ulcerosa stb.).
• Aktív vagy korábbi rosszindulatú betegségben szenvedő férfiak
• Minden esetben, ha herebiopszia szükséges,
• Összes kalcium < 2,14 mmol/l
• 25-OH D-vitamin < 25 nmol/L
• Rossz fogászati ​​állapot vagy fogászati ​​implantátumok
• Férfiak obstruktív oligospermiában vagy vazektomizáltak
• Szérum Inhibin B < 30 pg/ml
• Rendellenes kariotípus
• A túlzott testmozgást gyakorló betegek

MINTAMÉRET SZÁMÍTÁS ÉS STATISZTIKA

5%-os tesztszinttel (szignifikancia szint), 80%-os erővel és 40 férfival minden csoportban képesek leszünk kimutatni a mozgékony spermiumok összszámának 75%-os változását és a spermiumkoncentráció változását (indexált alapértékhez) 25%.

Összesen 95 fő részvételére számítunk, figyelembe véve a lemorzsolódás lehetőségét. Ez 10%-os lemorzsolódási aránynak felel meg, alacsonyabb arány esetén 80% feletti lesz a jelentős eltérés kimutatásának esélye.

Mivel a járóbeteg-szakrendelésen az összes meddő férfi 50%-ától elvárjuk, hogy megfeleljen a felvételi kritériumoknak, és 50%-uk hozzájárulását adja a részvételhez, összesen 380 férfi szűrésére számítunk.

BIOSTATISZTIKAI ELEMZÉS

Az összes elemzést a Helyes Klinikai Gyakorlat iránymutatásai és az elsődleges elemzések szerint végzik el a kezelési szándékú populációban, amelybe beletartozott minden olyan beteg, aki véletlen besoroláson esett át, és az első napon megkapta az első adag gyógyszert. Az adatokat kétféleképpen elemezzük. Az elsődleges elemzés a véletlenszerű csoportbeosztás szerint zajlik. A másodlagos elemzés a férfiaknak az előre meghatározott elsődleges és másodlagos végpontokhoz viszonyított alcsoport-elemzések szerinti rétegezésén fog alapulni.

Ennek a protokollnak az elsődleges végpontja a spermiumtermelésben bekövetkezett változások, amelyeket a következők szerint értékelnek: összes mozgó spermium (106), összes progresszív mozgó spermium (106), teljes spermium (106) vagy spermakoncentráció (106/ml). Az alacsony mintanagyság és a spermiumtermelés nagymértékű intraindividuális eltérései miatt az elsődleges végpontokat is értékelni kell a beavatkozás előtti átlagos átlagos szintre történő normalizálás után. Az első beavatkozás alapján a becslések szerint a férfiak 60%-a profitál majd a kezelésből, és ez a vizsgálat célja annak meghatározása, hogy a szérum OPG, RANKL vagy foszfát felhasználható-e a kezelés hasznára váló férfiak azonosítására. Ezen meghatározott végpontok használata hasznos lesz a hatékonyság meghatározásához. Számos másodlagos végpont létezik, de a kezdeti vizsgálat a következőkre összpontosít: spermium DFI, morfológia, motilitás, sperma térfogata, terhességi arány, inhibin B, D-vitamin és kalcium homeosztázis. Azok az alanyok, akik a látogatást követően a 80. napon, de a 160. nap előtt megszüntetik a részvételt, a 80. napig szerepelnek az adatelemzésben. Azok a férfiak, akik csak egy spermamintát adnak le, vagy egy látogatás során hiányoznak az adatok, továbbra is szerepelnek az elemzésben. Azok a férfiak, akik a spermaelemzés előtt 3 hónappal lázasak, potenciális zavaró tényezőnek számítanak. Ezeket az értékeket azután továbbvisszük elemzésekhez. 5%-os szignifikanciaszintet alkalmazunk. Az elsődleges elemzésekhez Bonferroni-Holm p-érték korrekciót is számítanak. A másodlagos elemzéshez nem alkalmazunk többszörös tesztkorrekciót. Ehelyett az eredményeket tárgyaljuk, tekintettel a többszörös tesztelési helyzetekre.

1. A placebo és a hatóanyag közötti elemzések: Az első lépés az elsődleges eredmények változásának összehasonlítása a két csoportban. Ez az elemzés megmutatja, hogy van-e szignifikáns különbség a csoportok között. Az alapvonalon, valamint a 80. és 160. napon mért összes végpont esetében páros t-próbákat alkalmaznak annak felmérésére, hogy van-e szignifikáns különbség a csoportok között, és meghatározzák, hogy az egyes csoportokon belüli átlagos változás szignifikánsan eltér-e a nullától. Mindkét esetben az adatokat szükség szerint átalakítjuk, hogy megfeleljenek a modell feltevéseinek. Az absztinencia időtartamának feltételezett különbségei miatt ugyanezeket az elemzéseket a 80 napos kezelés előtt vagy után 48 óránál kevesebb ideig tartó férfiak kizárása után is elvégezzük. Ezt követően a kezdeti elemzést többszörös regresszió alkalmazásával hajtják végre olyan releváns zavaró tényezőkkel, mint az évszak, a BMI, a dohányzás, az életkor, az absztinencia időtartama, az ejakulációtól a motilitás felméréséig eltelt idő, láz stb., hogy kiderüljön, ez megváltoztatja-e az eredményeket. A t-teszttel vagy más paraméteres tesztekkel az 1., a 80. és a 160. napon mért eredményekhez nem hasonlítható össze, a csoportokat nem paraméteres tesztekkel, például Wilcoxon Mann-Whitney teszttel hasonlítják össze. A bináris eredményhez a két csoport adatait feltételes logisztikus-regressziós analízissel hasonlítják össze, a releváns zavaró tényezők kiigazításával (amely definíció szerint szignifikánsan p<0,05 társul). Az ismételten mért eredmények esetében ez azt jelenti, hogy össze kell hasonlítani az egyes eredmények becsült meredekségét vagy változási sebességét a csoportok között. A vegyes modellek lehetővé teszik, hogy a korrelációt a kiindulási nap 1 nap 80 és 160 nap ismételt megfigyelései között megfelelően beépítsük a paraméterbecslésbe. A spermatermelési változókat az alapszintre normalizálják, hogy elkerüljék a spermiumok számának és koncentrációjának óriási egyéni eltéréseit
2. Az alcsoport-elemzés elengedhetetlen lesz ebben a vizsgálatban, mert azt várjuk, hogy a férfiak körülbelül 60%-a profitál majd a Denosumab-kezelésből. Az alcsoportokba bontás utáni elemzéseket ezért arra használjuk fel, hogy azonosítsák azokat a férfiakat, akiknek előnyös lesz a kezelés. a beavatkozás kezdete. Ezt követően a kezelésre adott válasz egyéb lehetséges előrejelzőit tesztelik, mint például a BMI, az S-kalcium, az s-foszfát, a BMD, a sperma minősége, az inhibin b, az FSH a 80. és a 160. napon. A szérum OPG esetében ez a rétegződés történhet két csoportban, amelyeket például 3 pg/ml vagy három csoport, <3, 3-4 és 4 pg/ml felett lehet elválasztani. Ugyanígy a RANKL és a RANKL/OPG arány, valamint a DNS-fragmentációs index esetében a rétegződés is két csoportban történhet, amelyeket pl. DFI 40%. Az alcsoport-elemzések összhangban vannak a normál klinikai gyakorlattal, és a megfelelő csoportokba sorolhatók a klinikai vagy a legmagasabb/legalacsonyabb csoportok szerint.

VIZSGÁLAT ÉS IDŐFOLYAMAT

A vizsgálat 2017 januárjában indul, és akkor ér véget, amikor az utolsó személy is bevonásra került, legkésőbb 2021 januárjában.

EREDMÉNYMÉRÉSEK

Végpontok:

Elsődleges végpontok

• Változás a spermatermelésben (teljes mozgékony spermiumok, progresszív mozgékony spermiumok, spermiumok száma, spermiumkoncentráció)

Másodlagos végpontok

• A sperma minőségének változása (-motilitás, -morfológia, sperma térfogata)
• A DNS fragmentációs (DFI) sebességének változása a spermában
• A szérum Inhibin-B változása
• A reproduktív hormonok (FSH, LH, AMH, tesztoszteron, ösztradiol és SHBG) szérumszintjének változása
• A szérum prolaktinszint változása
• Az éhomi glükózszint változása
• Változás a fastin inzulin szintjében
• Változás a c-peptidben
• A HbA1c változása
• Változás a lipidprofilban
• A csont ásványianyag-sűrűségének változása DXA-val értékelve.
• Az inaktív D-vitamin szérumszintjének változása, 1,25(OH)2D3, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3, PTH, alkalikus foszfatáz, ionizált kalcium, foszfát, FGF23, Klotho, oszteokalcin, mátrix gla, oszteopontin, kalcitonin, pnp, prokollagén III, OPG, RANKL, Sclerostin, valamint más csontmarker.
• Változás az asszisztált reproduktív segítségnyújtás technikájának megválasztásában, valamint a fogant terhesség
• A spontán fogantatás arányának változása
• Az élveszületési arány változása
• A RANKL-t expresszáló spermiumok számának változása
• Az ondó pH-jának változása, HCO3-, kalcium, cink, foszfát, RANKL, RANK, OPG, FGF23, Klotho, osteocalcin, osteopontin. VDB, 24,25OH2
• A fertőzési arány különbsége a két csoportban

BEÁLLÍTÁS, TUDOMÁNYOS TERV ÉS TOborzás

A résztvevőket a Növekedési és Reprodukciós Osztályhoz (GR osztály), a Rigshospitalethez (RH) utalják a férfi meddőség értékelésére.

Ez egy prospektív, kettős vak, kétkarú, randomizált, kontrollos vizsgálat. A beavatkozás csoportja: Minden férfi 60 mg x 1 sc Denosumabot kap az 1. napon, placebót kapó csoport: ugyanazt az eseményláncot fogja követni, bár a Denosumabot sóoldattal helyettesítik.

Minden férfinak ugyanazt a D-vitamin- és kalcium-kiegészítést ajánlják fel a Denosumab vagy placebo kezelés megkezdése előtt: 15 mikrogramm D-vitamint és 400 mg kalciumot naponta egyszer.

RÉSZTVEVŐK

~500 meddő férfi szűrésére kerül sor. A nyomozók feltételezik, hogy ~300 férfit kizárnak, és ~100 férfit nem kívánnak részt venni. Így 95 férfit vonnak be a vizsgálatba, és a felüket randomizálják az aktív kezelésre. A vizsgálók kismértékű (<5) lemorzsolódásra számítanak a magas motiváció és a káros hatások hiánya miatt.

ELEMZÉS ÉS BEAVATKOZÁS

A reproduktív hormonokat és a spermát az osztályon elemzik. GR, Rigshospitalet.

ETIKA ÉS MELLÉKHATÁSOK

A vizsgálatba való behívása előtt minden betegnek ki kell töltenie a vizsgálatát. Tájékoztatást kapnak a lehetséges káros hatásokról, és bármikor, következmények nélkül elhagyhatják a tárgyalást.

A denosumab biztonságosnak bizonyult számos randomizált vizsgálatban, és már az FDA és az EMA is jóváhagyta. Minden mellékhatást szorosan nyomon követnek, regisztrálnak, és a mellékhatások váratlan gyakorisága vagy váratlan klinikai szövődményei esetén közzéteszik.

Osztályunkon végzett korábbi termékenységi vizsgálatok alapján arra számítunk, hogy a szakrendelésen részt vevő betegek nagy része kíván majd részt venni. Véleményünk szerint a felvázolt vizsgálat etikailag megalapozott, és úgy gondoljuk, hogy a jövőbeni ajánlások megfogalmazásához randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség.

EREDMÉNYEK KÖZZÉTÉTELE

Minden eredményt, legyen az pozitív vagy negatív, benyújtanak szakértői értékelésű tudományos folyóiratokhoz. Az adatokat egymás után begyűjtik és statisztikai adatbázisba továbbítják.