Деносумаб и мужское бесплодие: РКИ

ВВЕДЕНИЕ

Бесплодие — серьезная проблема, от которой, по оценкам, страдают от 7 до 26% всех пар во всем мире (1; 2). Примерно 9% всех новорожденных были зачаты с помощью вспомогательных репродуктивных технологий в 2013 году в Дании (Датское общество фертильности). Нарушение качества спермы является причиной или способствующим фактором почти в 50% всех случаев бесплодия (3; 4). На сегодняшний день не существует методов лечения, которые могут улучшить качество спермы большинства бесплодных мужчин. Вместо этого подавляющему большинству бесплодных пар назначают вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) независимо от этиологии (материнская/отцовская), вызывающей бесплодие (3; 5–8). Выбор лечения варьируется от легкой внутриматочной инсеминации (IUI) до более инвазивного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции спермы (ИКСИ). ВРТ оказывается успешной более чем у 70% всех пар. Однако АРТ очень дорогая и связана с побочными эффектами у матери из-за инвазивной методики и необходимости гормонального лечения, часто в течение нескольких месяцев (9-11). Бесплодие также является финансовым бременем для общества из-за затрат на ВРТ для поддержания приемлемого годового уровня рождаемости.

Потенциал фертильности, определяемый качеством спермы, устанавливается уже у плода (12). В случае, если яички не развиваются нормально, снижение качества спермы во взрослом возрасте будет результатом нарушения функции клеток Сертоли. До сегодняшнего дня почти не исследовалось, может ли вмешательство во взрослом возрасте улучшить качество спермы.

Наши недавние исследования с использованием яичек человека и мышей с нокаутом рецептора витамина D показали, что регулируемый витамином D костный фактор RANKL экспрессируется в яичках (13; 14). Это новое открытие, потому что до сих пор было известно, что RANKL влияет только на гомеостаз костей и в некоторой степени влияет на иммунную систему, воспаление и лактацию (15; 16). В скелете RANKL экспрессируется в остеобластах и ​​связывается со своим специфическим рецептором RANK в остеокластах, вызывая остеокластогенез и резорбцию кости (17). Эта активация контролируется остеопротегерином (OPG), который связывается с доменом лиганда RANKL и, таким образом, ингибирует активацию RANK и остеокластогенез, в конечном итоге уменьшая резорбцию кости (18). Эти знания были использованы при разработке препарата-аналога OPG, рекомбинантного человеческого моноклонального антитела к IGg2 деносумаба (Prolia от Amgen), который ингибирует RANKL и, таким образом, резорбцию костей и показан для использования как при остеопорозе, так и при метастазах в кости (19; 20). . Пролиа в нескольких клинических исследованиях показала свою безопасность и одобрена для лечения остеопороза как у мужчин, так и у женщин (21-24). Новые данные указывают на то, что RANKL/OPG может участвовать в регуляции функции поджелудочной железы, продукции инсулина и глюкагона, что подтверждает возможное косвенное влияние на репродуктивную функцию через ось кость-панкреатик-гонады.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить значение системного ингибирования RANKL для мужской репродукции путем исследования того, может ли деносумаб (Пролиа) повышать качество спермы, и, в частности, определить группу мужчин, которым будет полезно лечение.

ДИЗАЙН

Одноцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое* клиническое контролируемое вмешательство.

Пациенты и методы:

95 мужчин с бесплодием, в остальном здоровых, будут отобраны среди мужчин, направленных на обследование по поводу бесплодия в амбулаторно-поликлиническую клинику Dpt. роста и размножения, Ригшопиталет. Ни выбор участия, ни отказ не повлияют на дальнейшее амбулаторное лечение.

95 участников случайным образом распределяются на получение либо

• Деносумаб подкожно инъекция 60 мг x1, или
• Плацебо, хлорид натрия подкожно инъекция х 1

Все участники сдают образцы спермы, образцы крови и выполняют DXA-сканирование до и после вмешательства. Все получают добавки с витамином D и кальцием, чтобы избежать гипокальциемии, известного временного побочного эффекта деносумаба.

*Двойные слепые исследования требуют, чтобы плацебо и действующее вещество были идентичными. Плацебо можно получить только в Amgen, и мы не смогли получить или купить плацебо. Вместо этого исследование будет двойным слепым для пациента, врачей и всех, кто участвует в обработке данных и анализе - только одна медсестра, дающая лекарство, не будет слепой. Она будет знать, вводит ли она активное вещество или плацебо.

Критерии включения

• Мужчины старше 18 лет, направленные в связи с бесплодием, нуждаются в дальнейшем обследовании с
• Концентрация сперматозоидов ≥ 0,05 млн/мл.
• Концентрация сперматозоидов <15 млн/мл или
• <40 % подвижных сперматозоидов (ABC) или
• <4 % морфологически нормальных сперматозоидов (строгие критерии)

Критерий исключения

• Мужчины с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, эндокринные заболевания, требующие лечения, злокачественные заболевания или заболевания, на которые, как известно, влияют добавки витамина D или препятствуют их приему (гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, туберкулез, вегенерозы, васкулиты, а также воспалительные заболевания кишечника) например болезнь Хрона или язвенный колит и др.).
• Мужчины с активным или предшествующим злокачественным заболеванием
• Любой случай с показанием к биопсии яичка,
• Общий кальций < 2,14 ммоль/л
• 25-ОН Витамин D < 25 нмоль/л
• Плохое состояние зубов или зубные имплантаты
• Мужчины с обструктивной олигоспермией или перенесшие вазэктомию
• Сывороточный ингибин B < 30 пг/мл
• Аномальный кариотип
• Пациенты, практикующие чрезмерные физические нагрузки

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ И СТАТИСТИКА

При уровне теста 5 % (уровень значимости), мощности 80 % и 40 мужчинах в каждой группе мы сможем обнаружить изменение общего количества подвижных сперматозоидов на 75 % и изменение концентрации сперматозоидов (индексированное к базовому значению) в размере 25%.

Мы ожидаем включить в общей сложности 95 человек, чтобы учесть возможность отсева. Это соответствует показателю отсева 10%, в случае, если показатель ниже, шансы обнаружить значительную разницу будут выше 80%.

Поскольку мы ожидаем, что 50% всех мужчин с бесплодием в амбулаторной клинике будут соответствовать критериям включения и 50% из них дадут согласие на участие, мы ожидаем, что в общей сложности будет проведен скрининг 380 мужчин.

БИОСТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Все анализы будут выполняться в соответствии с рекомендациями по надлежащей клинической практике и первичными анализами в популяции, предназначенной для лечения, в которую вошли все пациенты, прошедшие рандомизацию и получившие первую дозу лекарства в 1-й день. Мы будем анализировать данные двумя способами. Первичный анализ будет проводиться в соответствии с рандомизированным групповым распределением. Вторичный анализ будет основан на стратификации мужчин в соответствии с анализом подгрупп по отношению к предопределенным первичным и вторичным конечным точкам.

Первичными конечными точками для этого протокола будут изменения в продукции спермы, оцениваемые по: общему количеству подвижных сперматозоидов (106), общему количеству прогрессивно подвижных сперматозоидов (106), общему количеству сперматозоидов (106) или концентрации сперматозоидов (106/мл). Из-за небольшого размера выборки и больших индивидуальных различий в продукции сперматозоидов первичные конечные точки также будут оцениваться после нормализации до среднего среднего уровня до вмешательства. Основываясь на первом вмешательстве, предполагается, что 60% мужчин получат пользу от лечения, и это исследование предназначено для определения того, можно ли использовать сывороточный OPG, RANKL или фосфат для выявления мужчин, которые получат пользу от лечения. Использование этих указанных конечных точек будет полезно для определения эффективности. Существует несколько вторичных конечных точек, но для начального исследования внимание будет сосредоточено на: DFI сперматозоидов, морфологии, подвижности, объеме спермы, частоте наступления беременности, ингибине B, витамине D и гомеостазе кальция. Субъекты, прекратившие участие после визита на 80-й день, но до 160-го дня визита, будут включены в анализ данных до 80-го дня. Мужчины, которые сдали только один образец спермы или у которых отсутствуют данные при любом посещении, по-прежнему будут включены в анализ. Мужчины с лихорадкой до 3 месяцев до анализа спермы будут рассматриваться как потенциальный источник помех. Затем эти значения будут перенесены для анализа. Используется уровень значимости 5%. Для первичных анализов дополнительно рассчитывается поправка Бонферрони-Холма. Для вторичного анализа коррекция множественных тестов не используется. Вместо этого результаты обсуждаются с учетом нескольких ситуаций тестирования.

1. Анализ между плацебо и активным веществом: первым шагом будет сравнение изменений в первичных исходах в двух группах. Этот анализ покажет, есть ли существенная разница между группами. Для всех конечных точек, измеренных на исходном уровне и на 80-й и 160-й день, будут использоваться парные t-тесты, чтобы оценить, существует ли значительная разница между группами, и определить, значительно ли среднее изменение в каждой группе отличается от нуля. В обоих случаях данные будут преобразованы по мере необходимости, чтобы соответствовать предположениям модели. Из-за предполагаемых различий в продолжительности воздержания одни и те же анализы будут проводиться после исключения мужчин с продолжительностью воздержания <48 часов до или после 80 дней лечения. После этого будет проведен первоначальный анализ с использованием множественной регрессии с соответствующими искажающими факторами, такими как время года, ИМТ, курение, возраст, продолжительность воздержания, время от эякуляции до оценки подвижности, лихорадка и т. д., чтобы увидеть, изменит ли это результаты. Для измеренных результатов, которые нельзя сравнить с t-тестом или другими параметрическими тестами на 1-й, 80-й и 160-й день, группы будут сравниваться с использованием непараметрических тестов, таких как критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Для бинарного результата данные будут сравниваться между двумя группами с помощью условного логистического регрессионного анализа с поправкой на соответствующие вмешивающиеся факторы (определяемые как значимо связанные с p<0,05). Для результатов, измеряемых повторно, это повлечет за собой сравнение предполагаемых наклонов или скоростей изменения каждого результата между группами. Смешанные модели позволяют соответствующим образом включить корреляцию между повторными наблюдениями исходного уровня, 1-го дня, 80-го дня и 160-го дня для каждого мужчины в оценку параметров. Переменные производства спермы будут нормализованы к базовым уровням, чтобы избежать огромных межиндивидуальных различий в количестве сперматозоидов и концентрации сперматозоидов.
2. Анализ подгрупп будет иметь важное значение в этом исследовании, поскольку мы ожидаем, что около 60% мужчин получат пользу от лечения деносумабом. Таким образом, анализы после стратификации на подгруппы будут использоваться для определения маркера для выбора мужчин, которые получат пользу от лечения. Субъекты будут сгруппированы в соответствии с их OPG в сыворотке и/или RANKL, соотношением RANKL/OPG, их индексом фрагментации ДНК до начала лечения. начало вмешательства. После этого будут проверены другие потенциальные предикторы ответа на лечение, такие как ИМТ, S-кальций, s-фосфат, МПК, качество спермы, ингибин b, ФСГ на 80-й и 160-й день. Для OPG сыворотки такое расслоение может быть на две группы, разделенные, например, 3 пг/мл, или на три группы, <3, 3-4 и выше 4 пг/мл. Аналогичным образом, для RANKL и отношения RANKL/OPG, а также для индекса фрагментации ДНК стратификация также может быть разделена на две группы, разделенные, например, DFI 40%. Анализы подгрупп будут проводиться в соответствии с обычной клинической практикой и стратификацией в соответствующие группы в соответствии с клиническими или самыми высокими/низшими группами.

СКРИНИНГ И ТЕЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ

Исследование будет начато в январе 2017 года и закончится, когда последний человек будет включен не позднее января 2021 года.

ИЗМЕРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Конечные точки:

Основные конечные точки

• Изменение продукции спермы (общее количество подвижных сперматозоидов, прогрессивно подвижные сперматозоиды, количество сперматозоидов, концентрация сперматозоидов)

Дополнительные конечные точки

• Изменение качества спермы (подвижность, морфология, объем спермы)
• Изменение скорости фрагментации ДНК (DFI) в сперме
• Изменение сывороточного ингибина-В
• Изменение сывороточных уровней репродуктивных гормонов (ФСГ, ЛГ, АМГ, тестостерона, эстрадиола и ГСПГ)
• Изменение уровня пролактина в сыворотке
• Изменение уровня глюкозы натощак
• Изменение уровня инсулина фастина
• Изменение с-пептида
• Изменение HbA1c
• Изменение липидного профиля
• Изменение минеральной плотности костной ткани, оцениваемое с помощью DXA.
• Изменение сывороточного уровня неактивного витамина D, 1,25(OH)2D3, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3, ПТГ, щелочной фосфатазы, ионизированного кальция, фосфата, FGF23, Klotho, остеокальцина, матрикса gla, остеопонтина, кальцитонин, pnp, проколлаген III, OPG, RANKL, склеростин, а также другие костные маркеры.
• Изменение выбора метода вспомогательной репродуктивной помощи, а также зачатых беременностей
• Изменение частоты спонтанных зачатий
• Изменение коэффициента рождаемости
• Изменение количества сперматозоидов, экспрессирующих RANKL
• Изменение pH спермы, HCO3-, кальций, цинк, фосфат, RANKL, RANK, OPG, FGF23, Klotho, остеокальцин, остеопонтин. ВДБ, 24,25ОН2
• Разница в частоте инфицирования в двух группах

УСТАНОВКА, НАУЧНЫЙ ПЛАН И НАБОР

Участники будут включены среди мужчин, направленных в Отдел роста и репродукции (отделение ГР), Ригшоспиталет (РЗ) для оценки мужского бесплодия

Это проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с двумя группами. Группа вмешательства: каждый мужчина будет получать деносумаб 60 мг x 1 подкожно только в первый день. Группа, получающая плацебо: будет следовать та же цепочка событий, хотя деносумаб будет заменен физиологическим раствором.

Всем мужчинам будут предлагаться одни и те же добавки витамина D и кальция, начиная с начала лечения деносумабом или плацебо: витамин D 15 мкг и кальций 400 мг один раз в день.

УЧАСТНИКИ

Будет проведен скрининг около 500 бесплодных мужчин. Исследователи предполагают, что ~300 мужчин будут исключены, а ~100 человек не захотят участвовать. Таким образом, в исследование будет включено 95 мужчин, и половина из них будет рандомизирована для активного лечения. Исследователи ожидают небольшой отсев (<5) из-за высокой мотивации и отсутствия побочных эффектов.

АНАЛИЗ И ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Репродуктивные гормоны и сперма будут проанализированы в отд. ГР, Ригшоспиталет.

ЭТИКА И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Все пациенты полностью заполнят свое исследование, прежде чем они будут приглашены в исследование. Они будут проинформированы о возможных побочных эффектах, и они могут выйти из испытания в любой момент без каких-либо последствий.

Деносумаб доказал свою безопасность в нескольких рандомизированных исследованиях и уже одобрен как FDA, так и EMA. Все побочные эффекты будут внимательно отслеживаться, регистрироваться и в случае неожиданной частоты побочных эффектов или неожиданных клинических осложнений будут опубликованы.

Основываясь на предыдущих исследованиях фертильности в нашем отделении, мы ожидаем, что большая часть амбулаторных пациентов пожелает принять участие. По нашему мнению, обрисованное в общих чертах исследование является этически обоснованным, и мы считаем, что для выработки будущих рекомендаций необходимы рандомизированные клинические испытания.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Все результаты, положительные или отрицательные, будут представлены в рецензируемые научные журналы. Данные будут последовательно получены и переданы в статистическую базу данных.