데노수맙과 남성 불임: RCT

소개

불임은 전 세계적으로 모든 부부의 7-26%에 영향을 미치는 것으로 추정되는 심각한 문제입니다(1;2). 2013년 덴마크(Danish Fertility Society)에서 모든 신생아의 약 9%가 보조 생식 기술에 의해 임신되었습니다. 손상된 정액의 질은 모든 불임 사례의 거의 50%에서 원인 또는 기여 요인입니다(3;4). 오늘날 대부분의 불임 남성의 정액 품질을 개선할 수 있는 치료법은 없습니다. 대신, 대다수의 불임 부부는 불임을 유발하는 병인(모성/부성)과 독립적으로 보조 생식 기술(ART)로 치료를 받습니다(3,5-8). 치료 선택 범위는 경미한 자궁내 수정(IUI)에서 보다 침습적인 체외 수정(IVF) 또는 세포질 내 정자 주입(ICSI)에 이릅니다. ART는 전체 커플의 70% 이상에게 성공적입니다. 그러나 ART는 매우 비싸고 침습적 방법론과 종종 몇 달 동안 호르몬 치료의 필요성으로 인해 산모 부작용과 관련이 있습니다(9-11). 불임은 또한 허용 가능한 연간 출생률을 유지하기 위한 ART 비용으로 인해 사회에 재정적 부담이 됩니다.

정액의 질에 의해 결정되는 가임력은 이미 태아일 때 확립됩니다(12). 고환이 정상적으로 발달하지 않으면 세르톨리 세포 기능이 손상되어 성인기에 정액의 질이 저하됩니다. 오늘날까지 성인기 동안의 개입이 정액의 질을 향상시킬 수 있는지 여부는 거의 조사되지 않았습니다.

인간 고환과 비타민 D 수용체 녹아웃 마우스를 사용한 최근 연구에서 비타민 D 조절 뼈 인자 RANKL이 고환에서 발현된다는 것이 밝혀졌습니다(13;14). 이것은 지금까지 RANKL이 뼈 항상성에 영향을 미치고 어느 정도는 면역 체계, 염증 및 수유에 영향을 미치는 것으로 알려져 있었기 때문에 이것은 새로운 발견입니다(15;16). 골격에서 RANKL은 조골세포에서 발현되고 파골세포의 특정 수용체 ​​RANK에 결합하여 파골세포 생성 및 골 흡수를 유도합니다(17). 이 활성화는 RANKL의 리간드 도메인에 결합하여 RANK 활성화 및 파골 세포 생성을 억제하여 궁극적으로 골 흡수를 감소시키는 osteoprotegerin(OPG)에 의해 제어됩니다(18). 이 지식은 RANKL을 억제하여 골 흡수를 억제하고 골다공증과 골전이 모두에 사용할 수 있는 재조합 인간 단클론 IGg2 항체 Denosumab(Prolia by Amgen)인 OPG-유사 약물의 개발에 활용되었습니다(19;20). . Prolia는 여러 임상 연구에서 안전한 것으로 나타났으며 남성과 여성 모두의 골다공증 치료제로 승인되었습니다(21-24). 최신 데이터는 RANKL/OPG가 췌장 기능, 인슐린 및 글루카곤 생성 조절에 관여할 수 있음을 나타내며 이는 뼈-췌장-성선 축을 통한 생식에 대한 가능한 간접적인 영향을 뒷받침합니다.

공부의 목적

Denosumab(Prolia)이 정액의 질을 향상시킬 수 있는지 여부를 조사하고 특히 치료를 통해 혜택을 받을 남성 그룹을 식별하여 남성 생식에 대한 전신 RANKL 억제의 중요성을 확인합니다.

설계

단일 센터, 전향적 무작위 이중 맹검* 임상 통제 개입.

환자 및 방법:

Dpt의 외래 진료소에서 불임 검사를 받는 남성 중에서 95명의 불임 남성이 모집됩니다. 성장과 번식, Rigshopitalet. 참여를 선택하거나 거절하는 것은 향후 외래 환자 클리닉 치료에 영향을 미치지 않습니다.

95명의 참가자는 다음 중 하나를 받도록 무작위로 할당됩니다.

• 데노수맙 s.c. 주사 60 mg x1, 또는
• 위약, 염화나트륨 s.c. 주입 × 1

모든 참가자는 정액 샘플, 혈액 샘플을 제공하고 개입 전후에 DXA 스캔을 수행합니다. 모든 사람들은 데노수맙의 알려진 일시적인 부작용인 저칼슘혈증을 피하기 위해 비타민 D와 칼슘이 포함된 보충제를 받습니다.

*이중 맹검 연구에서는 위약과 활성 물질이 동일해야 합니다. 위약은 Amgen에서만 얻을 수 있으며 위약을 받거나 구매할 수 없었습니다. 대신 연구는 환자, 의사 및 데이터 처리 및 분석에 참여하는 모든 사람에게 이중 눈가림이 될 것입니다. 약을 투여하는 한 명의 간호사만 눈가림이 해제됩니다. 그녀는 활성 물질을 주사하는지 위약을 주사하는지 알 것입니다.

포함 기준

• 불임으로 인해 추가 조사가 필요한 18세 이상의 남성
• 정자 농도 ≥ 0,05mio./ml.
• 정자 농도 <15mio./ml 또는
• <40% 운동성 정자(ABC) 또는
• <4% 형태학적으로 정상적인 정자(엄격한 기준)

제외 기준

• 만성 질환(당뇨병, 갑상선 질환, 치료가 필요한 내분비 질환, 비타민 D 보충제에 의해 영향을 받거나 비타민 D 보충을 방해하는 것으로 알려진 악성 질환 또는 질병(사르코이드증, 결핵, 베게너, 혈관염 및 염증성 장 질환과 같은 육아종 질환)이 있는 남성 예를 들어 크론병이나 궤양성 대장염 등).
• 활동성 또는 이전 악성 질환이 있는 남성
• 고환 생검에 대한 적응증이 있는 모든 경우,
• 총 칼슘 < 2.14mmol/l
• 25-OH 비타민 D < 25nmol/L
• 치아 상태가 좋지 않거나 임플란트
• 폐쇄성 정자 과소증이 있거나 정관 수술을 받은 남성
• 혈청 Inhibin B < 30pg/ml
• 비정상적인 핵형
• 과도한 운동을 하는 환자

샘플 크기 계산 및 통계

테스트 수준 5%(유의 수준), 검정력 80%, 각 그룹의 남성 40명을 대상으로 75%의 총 운동성 정자 수의 변화와 정자 농도의 변화(인덱싱됨)를 감지할 수 있습니다. 기준치로) 25%.

탈락 가능성을 고려하여 총 95명의 남성을 포함할 것으로 예상합니다. 이것은 10%의 드롭아웃 비율에 해당하며 비율이 낮을 경우 중요한 차이를 감지할 확률은 80% 이상입니다.

외래 진료소에 있는 모든 불임 남성의 50%가 포함 기준을 충족하고 이들 중 50%가 참여에 동의할 것으로 예상하므로 총 380명의 남성에 대한 선별 검사를 예상합니다.

생물통계학적 분석

모든 분석은 Good Clinical Practice 지침과 무작위 배정을 받고 1일차에 첫 번째 약을 투여받은 모든 환자를 포함하는 치료 의도 모집단의 1차 분석에 따라 수행됩니다. 우리는 2가지 방법으로 데이터를 분석할 것입니다. 1차 분석은 무작위 그룹 배정에 따라 진행됩니다. 2차 분석은 미리 정의된 1차 및 2차 종점과 관련하여 하위 그룹 분석에 따라 남성을 계층화하는 것을 기반으로 합니다.

이 프로토콜의 1차 종점은 총 운동성 정자(106), 총 진행성 운동성 정자(106), 총 정자(106) 또는 정자 농도(106/ml)에 의해 평가되는 정자 생산의 변화입니다. 적은 표본 크기와 정자 생산의 큰 개인 간 편차로 인해 1차 종료점은 개입 전 평균 평균 수준으로 정규화한 후 평가됩니다. 첫 번째 개입을 기반으로 추정된 남성의 60%가 치료의 혜택을 받을 것이며 이 연구는 혈청 OPG, RANKL 또는 인산염을 사용하여 치료의 혜택을 받을 남성을 식별할 수 있는지 여부를 결정하도록 설계되었습니다. 이러한 지정된 종점의 사용은 효능을 결정하는 데 유용할 것입니다. 여러 2차 평가변수가 존재하지만 초기 조사의 초점은 다음과 같습니다. 정자 DFI, 형태, 운동성, 정액량, 임신률, Inhibin B, 비타민 D 및 칼슘 항상성. 80일 방문 후 160일 이전에 참여를 종료한 피험자는 80일까지 데이터 분석에 포함됩니다. 한 번의 정액 샘플만 제공하거나 방문 시 데이터가 누락된 남성은 여전히 ​​분석에 포함됩니다. 정액 분석 전 최대 3개월 전에 열이 있는 남성은 잠재적 교란자로 간주됩니다. 그런 다음 해당 값은 분석을 위해 이월됩니다. 5%의 유의 수준이 사용됩니다. 기본 분석을 위해 Bonferroni-Holm p-값 보정이 추가로 계산됩니다. 2차 분석의 경우 다중 테스트 수정이 사용되지 않습니다. 대신 결과는 여러 테스트 상황을 고려하여 논의됩니다.

1. 위약 대 활성 물질 간의 분석: 첫 번째 단계는 두 그룹에 걸쳐 주요 결과의 변화를 비교하는 것입니다. 이 분석은 그룹 간에 상당한 차이가 있는지 보여줍니다. 기준선과 80일 및 160일에 측정된 모든 종점에 대해 쌍체 t-테스트를 ​​사용하여 그룹 간에 유의한 차이가 있는지 여부를 평가하고 각 그룹 내의 평균 변화가 0과 크게 다른지 여부를 결정합니다. 두 경우 모두 모델 가정을 충족하기 위해 필요에 따라 데이터가 변환됩니다. 금욕 기간의 가정된 차이로 인해 치료 80일 전 또는 후에 기간이 48시간 미만인 남성을 배제한 후 동일한 분석을 수행할 것입니다. 그 후, 계절, BMI, 흡연, 연령, 금욕 기간, 사정에서 운동성 평가까지의 시간, 발열 등과 같은 관련 교란변수와 함께 다중 회귀를 사용하여 초기 분석을 수행하여 결과가 변경되는지 확인합니다. 1일차, 80일차, 160일차에 t-테스트 또는 기타 파라메트릭 테스트와 비교할 수 없는 측정 결과에 대해서는 Wilcoxon Mann-Whitney 테스트와 같은 비모수 테스트를 사용하여 그룹을 비교합니다. 이진법 결과의 경우 관련 교란 요인에 대한 조정과 함께 조건부 로지스틱 회귀 분석을 통해 두 그룹 간에 데이터를 비교할 것입니다(유의하게 p<0.05 관련되는 것으로 정의됨). 반복적으로 측정된 결과의 경우 그룹 간 각 결과의 예상 기울기 또는 변화율을 비교해야 합니다. 혼합 모델을 사용하면 매개변수 추정에 적절하게 통합하기 위해 각 남성의 반복 관찰 기준선-1일 80-160일 간의 상관관계를 허용합니다. 정자 생산 변수는 기준선 수준으로 정규화되어 정자 수와 정자 농도의 개인차가 크게 발생하지 않도록 합니다.
2. 약 60%의 남성이 데노수맙 치료로 혜택을 볼 것으로 예상되기 때문에 이 연구에서는 하위 그룹 분석이 필수적입니다. 따라서 하위 그룹으로의 계층화 후 분석은 치료로부터 혜택을 받을 남성을 선택하기 위한 마커를 식별하는 데 사용될 것입니다. 개입의 시작. 이후 80일과 160일에 BMI, S-칼슘, s-인산염, BMD, 정액의 질, Inhibin b, FSH와 같은 치료 반응의 다른 잠재적인 예측 인자를 테스트할 것입니다. 혈청 OPG의 경우 이러한 층화는 예를 들어 3pg/ml 또는 3개 그룹, <3, 3-4 및 4pg/ml 이상으로 분리된 두 그룹으로 나눌 수 있습니다. 마찬가지로 RANKL 및 RANKL/OPG 비율과 DNA-단편화-지수 층화의 경우에도 예를 들어 분리된 두 그룹에 있을 수 있습니다. 40%의 DFI. 하위 그룹 분석은 임상 또는 최고/최저 그룹에 따라 적절한 그룹에서 정상적인 임상 관행 및 계층화에 따를 것입니다.

스크리닝 및 시간 코스

연구는 2017년 1월에 시작되어 마지막 사람이 2021년 1월에 포함되면 종료됩니다.

결과 측정

끝점:

기본 끝점

• 정액 생산량의 변화(총 운동성 정자, 진행성 운동성 정자, 정자 수, 정자 농도)

보조 끝점

• 정액의 질 변화(-운동성, 형태, 정액량)
• 정자의 DNA 단편화(DFI)율 변화
• 혈청 Inhibin-B의 변화
• 생식 호르몬(FSH, LH, AMH, 테스토스테론, 에스트라디올 및 SHBG)의 혈청 수치 변화
• 혈청 프로락틴 수치의 변화
• 공복 혈당 수치의 변화
• 패스트인 인슐린 수치의 변화
• c-펩타이드의 변화
• HbA1c의 변화
• 지질 프로필의 변화
• DXA로 평가한 골밀도의 변화.
• 비활성 비타민 D, 1,25(OH)2D3, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3, PTH, 알칼리성 포스파타제, 이온화 ​​칼슘, 인산염, FGF23, 클로토, 오스테오칼신, 매트릭스 gla, 오스테오폰틴, 칼시토닌, pnp, 프로콜라겐 III, OPG, RANKL, 스클레로스틴 및 기타 골 표지자.
• 보조 생식 보조 기술 및 임신에 대한 선택의 변화
• 자연수태율의 변화
• 출생률의 변화
• RANKL을 발현하는 정자 수의 변화
• 정액 pH, HCO3-, 칼슘, 아연, 인산염, RANKL, RANK, OPG, FGF23, 클로토, 오스테오칼신, 오스테오폰틴의 변화. VDB, 24,25OH2
• 두 그룹의 감염률 차이

설정, 과학적 계획 및 모집

참가자는 남성 불임 평가를 위해 Rigshospitalet(RH) 성장 및 생식부(GR 부서)에 회부된 남성에 포함됩니다.

이것은 전향적, 이중 맹검, 두 팔 무작위 통제 시험입니다. 개입 그룹: 각 남성은 1일에만 데노수맙 60 mg x 1 sc를 받습니다. 위약을 받는 그룹: 데노수맙을 식염수로 대체하더라도 동일한 일련의 사건을 따를 것입니다.

모든 남성에게 데노수맙 또는 위약의 치료 시작 전에 동일한 비타민 D 및 칼슘 보충제가 제공됩니다: 비타민 D 15마이크로그램 및 칼슘 400mg 1일 1회.

참가자들

~500명의 불임 남성에 대한 스크리닝이 수행될 것입니다. 조사관은 ~300명의 남성이 제외되고 ~100명의 남성이 참여를 원하지 않는다고 가정합니다. 따라서 95명의 남성이 연구에 포함되고 절반은 활성 치료에 무작위 배정됩니다. 연구자들은 동기 부여가 높고 부작용이 없기 때문에 작은 탈락(<5)을 예상합니다.

분석 및 개입

생식 호르몬과 정액은 부서에서 분석됩니다. GR의 Rigshospitalet.

윤리 및 부작용

모든 환자는 연구에 초대되기 전에 조사를 완전히 채울 것입니다. 그들은 잠재적인 부작용에 대해 통보를 받을 것이며 어떠한 결과도 없이 언제든지 재판을 떠날 수 있습니다.

데노수맙은 여러 무작위 연구에서 안전한 것으로 입증되었으며 이미 FDA와 EMA의 승인을 받았습니다. 모든 부작용은 면밀히 모니터링되고 등록되며 예상치 못한 부작용 빈도 또는 예상치 못한 임상 합병증의 경우 게시됩니다.

우리 부서의 이전 불임 연구를 기반으로 우리는 많은 외래 환자가 참여하기를 원할 것으로 예상합니다. 우리의 의견으로는 개요 연구는 윤리적이며 향후 권장 사항을 생성하기 위해 무작위 임상 시험이 필요하다고 생각합니다.

결과 발표

긍정적이든 부정적이든 모든 결과는 동료 검토 과학 저널에 제출됩니다. 데이터는 연속적으로 획득되어 통계 데이터베이스로 전송됩니다.