Denosumab e infertilidad masculina: un ECA

INTRODUCCIÓN

Se estima que la infertilidad es un problema grave que afecta entre el 7% y el 26% de todas las parejas en todo el mundo (1;2). Aproximadamente el 9% de todos los recién nacidos fueron concebidos mediante técnicas de reproducción asistida en 2013 en Dinamarca (Sociedad Danesa de Fertilidad). La mala calidad del semen es el factor causal o contribuyente en casi el 50% de todos los casos de infertilidad (3;4). Hoy en día, no existen tratamientos que puedan mejorar la calidad del semen de la mayoría de los hombres infértiles. En cambio, la gran mayoría de las parejas infértiles son tratadas con técnicas de reproducción asistida (TRA) independientemente de la etiología (materna/paterna) que provoque la infertilidad (3;5-8). La elección del tratamiento varía desde inseminaciones intrauterinas leves (IUI) hasta fertilización in vitro (FIV) más invasivas o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). ART tiene éxito para más del 70% de todas las parejas. Sin embargo, el TAR es muy costoso y se asocia con efectos secundarios maternos debido a la metodología invasiva y la necesidad de tratamiento hormonal, a menudo durante varios meses (9-11). La infertilidad también es una carga financiera para la sociedad debido a los costos de ART para mantener una tasa de natalidad anual aceptable.

El potencial de fertilidad determinado por la calidad del semen ya se establece como feto (12). En caso de que los testículos no se desarrollen normalmente, el resultado será una reducción de la calidad del semen en la edad adulta como resultado de la alteración de la función de las células de Sertoli. Hasta el día de hoy apenas se ha investigado si la intervención durante la edad adulta puede mejorar la calidad del semen.

Nuestros estudios recientes que utilizaron testículos humanos y ratones knock-out para el receptor de vitamina D revelaron que el factor óseo regulado por vitamina D RANKL se expresa en los testículos (13;14). Este es un hallazgo novedoso, porque hasta ahora solo se sabe que RANKL afecta la homeostasis ósea y hasta cierto punto influye en el sistema inmunológico, la inflamación y la lactancia (15;16). En el esqueleto, RANKL se expresa en los osteoblastos y se une a su receptor específico RANK en los osteoclastos para inducir la osteoclastogénesis y la resorción ósea (17). Esta activación está controlada por la osteoprotegerina (OPG), que se une al dominio del ligando de RANKL y, por lo tanto, inhibe la activación de RANK y la osteoclastogénesis, lo que finalmente reduce la resorción ósea (18). Este conocimiento se ha utilizado en el desarrollo de un fármaco análogo de OPG, un anticuerpo IGg2 monoclonal humano recombinante Denosumab (Prolia de Amgen), que inhibe RANKL y, por lo tanto, la resorción ósea y está indicado para su uso tanto en osteoporosis como en metástasis óseas (19;20) . Prolia ha demostrado en varios estudios clínicos que es seguro y está aprobado como tratamiento para la osteoporosis tanto en hombres como en mujeres (21-24). Los datos más recientes indican que RANKL/OPG puede estar involucrado en la regulación de la función pancreática, la producción de insulina y glucagón, lo que respalda un posible efecto indirecto sobre la reproducción a través del eje óseo-pancreático-gonadal.

OBJETIVO DE ESTUDIO

Determinar la importancia de la inhibición sistémica de RANKL para la reproducción masculina investigando si Denosumab (Prolia) puede aumentar la calidad del semen y, en particular, identificar el grupo de hombres que se beneficiarán del tratamiento.

DISEÑO

Intervención clínica controlada, prospectiva, aleatorizada, doble ciego* en un solo centro.

Pacientes y métodos:

95 hombres infértiles, por lo demás sanos, serán reclutados entre los hombres remitidos a investigación por infertilidad en la clínica ambulatoria del Dpt. de Crecimiento y Reproducción, Rigshopitalet. Ni elegir participar, ni rechazar, afectará el tratamiento posterior en la clínica ambulatoria.

Los 95 participantes se asignan aleatoriamente para recibir

• Denosumab s.c. inyección 60 mg x1, o
• Placebo, cloruro de sodio s.c. inyección x 1

Todos los participantes entregan muestras de semen, muestras de sangre y se les realiza una exploración DXA antes y después de la intervención. Todos reciben suplementos con vitamina D y calcio para evitar la hipocalcemia, un conocido efecto secundario temporal del denosumab.

*Los estudios doble ciego requieren que el placebo y el principio activo sean idénticos. El placebo solo se puede obtener de Amgen y no pudimos recibirlo ni comprarlo. En cambio, el estudio será doble ciego para pacientes, médicos y todos los que participen en el manejo y análisis de datos; solo una enfermera que administre el medicamento no estará ciega. Ella sabrá si se inyecta sustancia activa o placebo.

Criterios de inclusión

• Hombres mayores de 18 años remitidos por infertilidad que necesitan más investigación con
• Concentración espermática ≥ 0,05 mio./ml.
• Concentración de esperma <15 mio./ml o
• <40 % de espermatozoides móviles (ABC) o
• <4 % de espermatozoides morfológicamente normales (criterios estrictos)

Criterio de exclusión

• Hombres con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad de la tiroides, enfermedades endocrinas que requieren tratamiento, enfermedades malignas o enfermedades que se sabe que se ven afectadas por suplementos de vitamina D o interfieren con ellos (enfermedades granulomatosas como sarcoidosis, tuberculosis, Wegeners, vasculitis, así como enfermedades inflamatorias del intestino p.ej. enfermedad de chron o colitis ulcerosa, etc.).
• Hombres con enfermedad maligna activa o previa
• Cualquier caso con indicación de biopsia de testículo,
• Calcio total < 2,14 mmol/l
• 25-OH Vitamina D < 25 nmol/L
• Mal estado dental o implantes dentales
• Hombres con oligospermia obstructiva o que han sido vasectomizados
• Inhibina B sérica < 30 pg/ml
• cariotipo anormal
• Pacientes que practican ejercicio excesivo

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Y ESTADÍSTICAS

Con un nivel de prueba del 5 % (nivel de significación), una potencia del 80 % y 40 hombres en cada grupo, podremos detectar un cambio en el número total de espermatozoides móviles del 75 % y un cambio en la concentración de espermatozoides (indexados). al valor de referencia) del 25%.

Esperamos incluir un total de 95 hombres, para tener en cuenta la posibilidad de abandonos. Esto corresponde a una tasa de deserción del 10%, en caso de que la tasa sea menor, las posibilidades de detectar una diferencia significativa estarán por encima del 80%.

Dado que esperamos que el 50% de todos los hombres infértiles en la clínica ambulatoria cumplan con los criterios de inclusión y que el 50% de estos den su consentimiento para participar, anticipamos la detección de 380 hombres en total.

ANÁLISIS BIOSTATÍSTICO

Todos los análisis se realizarán de acuerdo con las guías de Buenas Prácticas Clínicas y los análisis primarios en la población por intención de tratar, que incluyó a todos los pacientes que se sometieron a aleatorización y recibieron la primera dosis del medicamento el día 1. Analizaremos los datos de 2 maneras. El análisis primario procederá de acuerdo con la asignación aleatoria del grupo. El análisis secundario se basará en la estratificación de los hombres según los análisis de subgrupos en relación con los criterios de valoración primarios y secundarios predefinidos.

Los criterios de valoración principales de este protocolo serán los cambios en la producción de espermatozoides evaluados por: espermatozoides móviles totales (106), espermatozoides móviles progresivos totales (106), espermatozoides totales (106) o concentración de espermatozoides (106/ml). Debido al tamaño reducido de la muestra y la gran variación intraindividual en la producción de esperma, los criterios de valoración primarios también se evaluarán después de la normalización al nivel medio medio antes de la intervención. Con base en la primera intervención, se estimó que el 60 % de los hombres se beneficiarán del tratamiento y este estudio está diseñado para determinar si se pueden usar OPG, RANKL o fosfato séricos para identificar a los hombres que se beneficiarán del tratamiento. El uso de estos criterios de valoración especificados será útil para determinar la eficacia. Existen múltiples criterios de valoración secundarios, pero la investigación inicial se centrará en: DFI espermática, morfología, motilidad, volumen de semen, tasa de embarazo, inhibina B, vitamina D y homeostasis del calcio. Los sujetos que finalicen la participación después de la visita a los 80 días pero antes del día 160 de la visita se incluirán para el análisis de datos hasta el día 80. Los hombres que solo entregan una muestra de semen o tienen datos faltantes en cualquier visita aún se incluirán en el análisis. Los hombres con fiebre hasta 3 meses antes del análisis de semen se considerarán como un posible factor de confusión. Esos valores luego se llevarán adelante para los análisis. Se utiliza un nivel de significancia del 5%. Para los análisis primarios, se calcula adicionalmente la corrección del valor p de Bonferroni-Holm. Para el análisis secundario no se utiliza corrección de prueba múltiple. En cambio, los resultados se discuten en vista de las múltiples situaciones de prueba.

1. Análisis entre placebo versus sustancia activa: el primer paso será comparar los cambios en los resultados primarios entre los dos grupos. Este análisis mostrará si hay una diferencia significativa entre los grupos. Para todos los criterios de valoración medidos al inicio y en los días 80 y 160, se utilizarán pruebas t pareadas para evaluar si existe una diferencia significativa entre los grupos y determinar si el cambio medio dentro de cada grupo difiere significativamente de cero. En ambos casos, los datos se transformarán según sea necesario para cumplir con los supuestos del modelo. Debido a las supuestas diferencias en la duración de la abstinencia, se realizarán los mismos análisis después de la exclusión de los hombres con una duración <48 horas antes o después de 80 días de tratamiento. Posteriormente, el análisis inicial se llevará a cabo utilizando una regresión múltiple con factores de confusión relevantes como la estación, el IMC, el tabaquismo, la edad, la duración de la abstinencia, el tiempo desde la eyaculación hasta la evaluación de la motilidad, la fiebre, etc. para ver si esto cambia los resultados. Para los resultados medidos que no se pueden comparar con la prueba t u otras pruebas paramétricas en el día 1, el día 80 y el día 160, los grupos se compararán mediante pruebas no paramétricas como la prueba de Wilcoxon Mann-Whitney. Para el resultado binario, los datos se compararán entre los dos grupos mediante un análisis de regresión logística condicional con ajuste para los factores de confusión relevantes (definidos como una asociación significativa de p<0,05). Para los resultados medidos repetidamente, esto implicará comparar las pendientes estimadas, o tasas de cambio, de cada resultado entre los grupos. Los modelos mixtos permiten que la correlación entre las observaciones repetidas línea de base-día 1-día 80-día 160 de cada hombre se incorpore adecuadamente en la estimación de parámetros. Las variables de producción de espermatozoides se normalizarán a los niveles de referencia para evitar la enorme variación interindividual en el recuento y la concentración de espermatozoides.
2. El análisis de subgrupos será esencial en este estudio porque esperamos que alrededor del 60 % de los hombres se beneficien del tratamiento con Denosumab. Por lo tanto, los análisis después de la estratificación en subgrupos se utilizarán para identificar un marcador para seleccionar a los hombres que se beneficiarán del tratamiento. el inicio de la intervención. Posteriormente, se probarán otros predictores potenciales de la respuesta al tratamiento, como el IMC, S-calcio, s-fosfato, BMD, calidad del semen, inhibina b, FSH en el día 80 y el día 160. Para suero OPG tal estratificación podría ser en dos grupos separados por, por ejemplo, 3 pg/ml o tres grupos, <3, 3-4 y por encima de 4 pg/ml. Del mismo modo, para RANKL y la relación RANKL/OPG y para la estratificación del índice de fragmentación de ADN también podrían estar en dos grupos separados, p. IED del 40%. Los análisis de subgrupos se realizarán de acuerdo con la práctica clínica normal y la estratificación en grupos apropiados según los grupos clínicos o más altos/más bajos.

PROYECCIÓN Y CURSO DE TIEMPO

El estudio se iniciará en enero de 2017 y finalizará cuando se haya incluido a la última persona, a más tardar en enero de 2021.

MEDICIONES DE RESULTADOS

Puntos finales:

Puntos finales primarios

• Cambio en la producción de semen (espermatozoides móviles totales, espermatozoides móviles progresivos, recuento de espermatozoides, concentración de espermatozoides)

Criterios de valoración secundarios

• Cambio en la calidad del semen (-motilidad, -morfología, volumen del semen)
• Cambio en la tasa de fragmentación del ADN (DFI) en el esperma
• Cambio en suero Inhibina-B
• Cambio en los niveles séricos de hormonas reproductivas (FSH, LH, AMH, testosterona, estradiol y SHBG)
• Cambio en el nivel de prolactina sérica
• Cambio en el nivel de glucosa en ayunas
• Cambio en el nivel de insulina fastin
• Cambio en el péptido c
• Cambio en HbA1c
• Cambio en el perfil de lípidos
• Cambio en la densidad mineral ósea evaluado por DXA.
• Cambio en el nivel sérico de vitamina D inactiva, 1,25(OH)2D3, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3, PTH, fosfatasa alcalina, calcio ionizado, fosfato, FGF23, Klotho, osteocalcina, matriz gla, osteopontina, calcitonina, pnp, procolágeno III, OPG, RANKL, esclerostina y otros marcadores óseos.
• Cambio en la elección de la técnica de asistencia a la reproducción asistida así como embarazos concebidos
• Cambio en la tasa de concepción espontánea
• Cambio en la tasa de nacidos vivos
• Cambio en el número de espermatozoides que expresan RANKL
• Cambio en el pH del semen, HCO3-, calcio, zinc, fosfato, RANKL, RANK, OPG, FGF23, Klotho, osteocalcina, osteopontina. VDB, 24,25OH2
• Diferencia en la tasa de infección en los dos grupos

ESCENARIO, PLAN CIENTÍFICO Y CONTRATACIÓN

Los participantes se incluirán entre los hombres remitidos al Departamento de Crecimiento y Reproducción (departamento de GR), Rigshospitalet (RH) para la evaluación de la infertilidad masculina

Este es un ensayo controlado aleatorio prospectivo, doble ciego, de dos brazos. Grupo de intervención: Cada hombre recibirá Denosumab 60 mg x 1 sc solo en el día 1 Grupo que recibe placebo: Seguirá la misma cadena de eventos, aunque Denosumab se reemplazará con solución salina

A todos los hombres se les ofrecerá la misma suplementación de vitamina D y calcio antes del inicio del tratamiento con Denosumab o placebo: 15 microgramos de vitamina D y 400 mg de calcio una vez al día.

PARTICIPANTES

Se realizarán exámenes de detección de ~500 hombres infértiles. Los investigadores suponen que ~300 hombres serán excluidos y ~100 hombres no desean participar. Por lo tanto, 95 hombres se incluirán en el estudio y la mitad se asignará al azar al tratamiento activo. Los investigadores esperan un pequeño abandono (<5) debido a la alta motivación y sin efectos adversos.

ANÁLISIS E INTERVENCIÓN

Las hormonas reproductivas y el semen se analizarán en el departamento. de GR, Rigshospitalet.

ÉTICA Y EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los pacientes habrán completado su investigación antes de ser invitados al estudio. Se les informará de los posibles efectos adversos y podrán abandonar el ensayo en cualquier momento sin ninguna consecuencia.

Se ha demostrado que denosumab es seguro en varios estudios aleatorizados y ya está aprobado tanto por la FDA como por la EMA. Todos los efectos secundarios se controlarán de cerca, se registrarán y, en caso de una frecuencia inesperada de efectos adversos o complicaciones clínicas inesperadas, se publicarán.

Con base en estudios de fertilidad previos en nuestro departamento, esperamos que una gran proporción de los pacientes ambulatorios deseen participar. En nuestra opinión, el estudio descrito es ético y creemos que para generar recomendaciones futuras, se necesitan ensayos clínicos aleatorizados.

PUBLICACIÓN DE RESULTADOS

Todos los resultados, positivos o negativos, se enviarán a revistas científicas revisadas por pares. Los datos serán obtenidos y transferidos sucesivamente a una base de datos estadística.