Dénosumab et infertilité masculine : un ECR

INTRODUCTION

L'infertilité est un problème grave qui, selon les estimations, touche 7 à 26 % de tous les couples dans le monde (1;2). Environ 9 % de tous les nouveau-nés ont été conçus par des techniques de procréation assistée en 2013 au Danemark (Danish Fertility Society). La qualité altérée du sperme est le facteur causal ou contributif dans près de 50% de tous les cas d'infertilité (3; 4). Aujourd'hui, il n'existe aucun traitement capable d'améliorer la qualité du sperme de la plupart des hommes infertiles. Au lieu de cela, la grande majorité des couples infertiles sont traités avec des techniques de procréation assistée (AMP) indépendamment de l'étiologie (maternelle/paternelle) à l'origine de l'infertilité (3;5-8). Le choix de traitement va des inséminations intra-utérines légères (IIU) à la fécondation in vitro (FIV) plus invasive ou à l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). L'ART réussit pour plus de 70% de tous les couples. Cependant, l'ART est très coûteux et associé à des effets secondaires maternels en raison de la méthodologie invasive et de la nécessité d'un traitement hormonal, souvent pendant plusieurs mois (9-11). L'infertilité est également un fardeau financier pour la société en raison des coûts de l'ART pour maintenir un taux de natalité annuel acceptable.

Le potentiel de fertilité déterminé par la qualité du sperme est déjà établi en tant que fœtus (12). Dans le cas où les testicules ne se développent pas normalement, la qualité réduite du sperme à l'âge adulte sera le résultat d'une altération de la fonction des cellules de Sertoli. Jusqu'à aujourd'hui, on a à peine étudié si une intervention à l'âge adulte peut améliorer la qualité du sperme.

Nos études récentes utilisant à la fois des testicules humains et des souris knock-out pour les récepteurs de la vitamine D ont révélé que le facteur osseux régulé par la vitamine D RANKL est exprimé dans les testicules (13; 14). Il s'agit d'une nouvelle découverte, car jusqu'à présent, RANKL n'était connu que pour affecter l'homéostasie osseuse et, dans une certaine mesure, influencer le système immunitaire, l'inflammation et la lactation (15; 16). Dans le squelette, RANKL est exprimé dans les ostéoblastes et se lie à son récepteur spécifique RANK dans les ostéoclastes pour induire l'ostéoclastogenèse et la résorption osseuse (17). Cette activation est contrôlée par l'ostéoprotégérine (OPG), qui se lie au domaine ligand de RANKL et inhibe ainsi l'activation de RANK et l'ostéoclastogenèse, réduisant finalement la résorption osseuse (18). Cette connaissance a été utilisée dans le développement d'un médicament analogue à l'OPG, un anticorps monoclonal humain recombinant IGg2 Denosumab (Prolia par Amgen), qui inhibe RANKL et donc la résorption osseuse et est indiqué pour une utilisation à la fois dans l'ostéoporose et les métastases osseuses (19; 20) . Prolia s'est révélé sûr dans plusieurs études cliniques et est approuvé comme traitement de l'ostéoporose chez les hommes et les femmes (21-24). Des données plus récentes indiquent que RANKL/OPG peut être impliqué dans la régulation de la fonction pancréatique, de la production d'insuline et de glucagon, ce qui soutient un effet indirect possible sur la reproduction via l'axe os-pancréas-gonadique.

BUT DE L'ETUDE

Déterminer l'importance de l'inhibition systémique du RANKL pour la reproduction masculine en étudiant si le Denosumab (Prolia) peut augmenter la qualité du sperme et en particulier pour identifier le groupe d'hommes qui bénéficiera du traitement.

CONCEPTION

Intervention clinique contrôlée, prospective, randomisée, en double aveugle*, unicentrique.

Patients et méthodes:

95 hommes infertiles, par ailleurs en bonne santé, seront recrutés parmi les hommes référés à l'investigation pour infertilité à la clinique externe du Dpt. de la croissance et de la reproduction, Rigshopitalet. Ni le choix de participer, ni le refus n'affecteront le traitement ultérieur en clinique externe.

Les 95 participants sont répartis au hasard pour recevoir soit

• Dénosumab s.c. injection 60 mg x1, ou
• Placebo, chlorure de sodium s.c. piqûre x 1

Tous les participants livrent des échantillons de sperme, des échantillons de sang et subissent une analyse DXA avant et après l'intervention. Tous reçoivent des suppléments de vitamine D et de calcium pour éviter l'hypocalcémie, un effet secondaire connu et temporaire du Denosumab.

*les études en double aveugle nécessitent que le placebo et la substance active soient identiques. Le placebo ne peut être obtenu qu'auprès d'Amgen et nous n'avons pas pu recevoir ou acheter de placebo. Au lieu de cela, l'étude sera en double aveugle pour le patient, les médecins et tous ceux qui participent au traitement et à l'analyse des données - une seule infirmière donnant le médicament sera levée en aveugle. Elle saura si elle injecte une substance active ou un placebo.

Critère d'intégration

• Hommes > 18 ans référés en raison de l'infertilité nécessitant un examen plus approfondi avec
• Concentration de sperme ≥ 0,05 mio./ml.
• Concentration de sperme <15 millions/ml ou
• <40 % de spermatozoïdes mobiles (ABC) ou
• <4 % de spermatozoïdes morphologiquement normaux (critères stricts)

Critère d'exclusion

• Hommes atteints de maladies chroniques (diabète sucré, maladie de la thyroïde, maladies endocriniennes nécessitant un traitement, maladies malignes ou maladies connues pour être affectées par ou interférer avec les suppléments de vitamine D (maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, la tuberculose, la maladie de Wegener, la vascularite ainsi que les maladies inflammatoires de l'intestin par exemple. maladie de Chron ou rectocolite hémorragique, etc.).
• Hommes avec une maladie maligne active ou antérieure
• Tout cas avec indication de biopsie testiculaire,
• Calcium total < 2,14 mmol/l
• 25-OH Vitamine D < 25 nmol/L
• Mauvais état dentaire ou implants dentaires
• Hommes atteints d'oligospermie obstructive ou ayant subi une vasectomie
• Inhibine B sérique < 30 pg/ml
• Caryotype anormal
• Patients pratiquant un exercice physique excessif

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON ET STATISTIQUES

Avec un niveau de test de 5 % (niveau de signification), une puissance de 80 % et 40 hommes dans chaque groupe, nous serons en mesure de détecter une modification du nombre total de spermatozoïdes mobiles de 75 %, et une modification de la concentration des spermatozoïdes (indice à la valeur de référence) de 25 %.

Nous prévoyons d'inclure un total de 95 hommes, pour tenir compte de la possibilité d'abandons. Cela correspond à un taux d'abandon de 10%, dans le cas où le taux est inférieur, les chances de détecter une différence significative seront supérieures à 80%.

Étant donné que nous nous attendons à ce que 50 % de tous les hommes infertiles de la clinique externe répondent aux critères d'inclusion et que 50 % d'entre eux consentent à participer, nous prévoyons le dépistage de 380 hommes au total.

ANALYSE BIOSTATISTIQUE

Toutes les analyses seront effectuées conformément aux directives de bonnes pratiques cliniques et aux analyses primaires dans la population en intention de traiter, qui comprenait tous les patients qui ont été randomisés et ont reçu la première dose de médicament le jour 1. Nous analyserons les données de 2 manières. L'analyse principale se déroulera selon l'assignation du groupe randomisé. L'analyse secondaire sera basée sur la stratification des hommes selon des analyses de sous-groupes par rapport aux critères de jugement primaires et secondaires prédéfinis.

Les principaux critères d'évaluation de ce protocole seront les changements dans la production de sperme évalués par : les spermatozoïdes mobiles totaux (106), les spermatozoïdes mobiles progressifs totaux (106), les spermatozoïdes totaux (106) ou la concentration de spermatozoïdes (106/ml). En raison de la faible taille de l'échantillon et de la grande variation intra-individuelle de la production de sperme, les principaux critères d'évaluation seront également évalués après normalisation au niveau moyen moyen avant l'intervention. Sur la base de la première intervention, on estime que 60 % des hommes bénéficieront du traitement et cette étude est conçue pour déterminer si l'OPG sérique, le RANKL ou le phosphate peuvent être utilisés pour identifier les hommes qui bénéficieront du traitement. L'utilisation de ces critères d'évaluation spécifiés sera utile pour déterminer l'efficacité. Plusieurs paramètres secondaires existent, mais pour l'investigation initiale, l'accent sera mis sur : l'IFD du sperme, la morphologie, la motilité, le volume de sperme, le taux de grossesse, l'inhibine B, la vitamine D et l'homéostasie du calcium. Les sujets qui mettent fin à leur participation après la visite à 80 jours mais avant le jour de la visite 160 seront inclus pour l'analyse des données jusqu'au jour 80. Les hommes qui ne livrent qu'un seul échantillon de sperme ou qui ont des données manquantes lors d'une visite seront toujours inclus dans l'analyse. Les hommes ayant de la fièvre jusqu'à 3 mois avant l'analyse du sperme seront considérés comme un facteur de confusion potentiel. Ces valeurs seront ensuite reportées pour les analyses. Un seuil de signification de 5 % est utilisé. Pour les analyses primaires, la correction de la valeur p de Bonferroni-Holm est calculée en plus. Pour l'analyse secondaire, aucune correction de test multiple n'est utilisée. Au lieu de cela, les résultats sont discutés compte tenu des multiples situations de test.

1. Analyses entre placebo versus substance active : La première étape consistera à comparer les changements dans les résultats primaires entre les deux groupes. Cette analyse montrera s'il existe une différence significative entre les groupes. Pour tous les paramètres mesurés au départ et aux jours 80 et 160, des tests t appariés seront utilisés pour évaluer s'il existe une différence significative entre les groupes et déterminer si la variation moyenne au sein de chaque groupe diffère significativement de zéro. Dans les deux cas, les données seront transformées au besoin pour répondre aux hypothèses du modèle. En raison des différences présumées dans la durée de l'abstinence, les mêmes analyses seront effectuées après exclusion des hommes avec une durée < 48 heures avant ou après 80 jours de traitement. Ensuite, l'analyse initiale sera effectuée en utilisant une régression multiple avec des facteurs de confusion pertinents tels que la saison, l'IMC, le tabagisme, l'âge, la durée de l'abstinence, le temps écoulé entre l'éjaculation et l'évaluation de la motilité, la fièvre, etc. pour voir si cela modifie les résultats. Pour les résultats mesurés qui ne peuvent pas être comparés avec le test t ou d'autres tests paramétriques au jour 1, au jour 80 et au jour 160, les groupes seront comparés à l'aide de tests non paramétriques tels que le test de Wilcoxon Mann-Whitney. Pour le résultat binaire, les données seront comparées entre les deux groupes au moyen d'une analyse de régression logistique conditionnelle avec ajustement pour les facteurs de confusion pertinents (définis comme étant significativement associés à p<0,05). Pour les résultats mesurés à plusieurs reprises, cela impliquera de comparer les pentes estimées, ou les taux de changement, de chaque résultat entre les groupes. Les modèles mixtes permettent d'incorporer de manière appropriée dans l'estimation des paramètres la corrélation entre les observations répétées de base - jour 1 - jour 80 - jour 160 de chaque homme. Les variables de production de sperme seront normalisées aux niveaux de référence pour éviter l'énorme variation interindividuelle du nombre de spermatozoïdes et de la concentration de spermatozoïdes
2. L'analyse des sous-groupes sera essentielle dans cette étude car nous prévoyons qu'environ 60 % des hommes bénéficieront d'un traitement par Denosumab. Des analyses après stratification en sous-groupes permettront donc d'identifier un marqueur de sélection des hommes qui bénéficieront du traitement Les sujets seront regroupés selon leur OPG sérique et/ou RANKL, rapport RANKL/OPG, leur DNA-fragmentation-Index avant le début de l'intervention. Par la suite, d'autres prédicteurs potentiels de la réponse au traitement seront testés tels que l'IMC, le S-calcium, le s-phosphate, la DMO, la qualité du sperme, l'inhibine b, la FSH au jour 80 et au jour 160. Pour le sérum OPG, une telle stratification pourrait être en deux groupes séparés par exemple par 3 pg/ml ou trois groupes, <3, 3-4 et au-dessus de 4pg/ml. De même, pour le rapport RANKL et RANKL/OPG et pour la stratification de l'indice de fragmentation de l'ADN, il pourrait également s'agir de deux groupes séparés par ex. IFD de 40 %. Les analyses de sous-groupes seront conformes à la pratique clinique normale et à la stratification en groupes appropriés selon les groupes cliniques ou les groupes les plus élevés/les plus bas.

DÉPISTAGE ET COURS DE TEMPS

L'étude débutera en janvier 2017 et se terminera lorsque la dernière personne aura été incluse au plus tard en janvier 2021.

MESURES DES RÉSULTATS

Points de terminaison :

Critères principaux

• Modification de la production de sperme (spermatozoïdes mobiles totaux, spermatozoïdes mobiles progressifs, nombre de spermatozoïdes, concentration de spermatozoïdes)

Critères secondaires

• Modification de la qualité du sperme (-motilité, -morphologie, volume de sperme)
• Changement du taux de fragmentation de l'ADN (DFI) dans le sperme
• Modification de l'inhibine B sérique
• Modification des taux sériques d'hormones de reproduction (FSH, LH, AMH, testostérone, estradiol et SHBG)
• Modification du taux de prolactine sérique
• Modification de la glycémie à jeun
• Modification du taux d'insuline rapide
• Modification du peptide c
• Modification de l'HbA1c
• Modification du profil lipidique
• Modification de la densité minérale osseuse évaluée par DXA.
• Modification du taux sérique de vitamine D inactive, 1,25(OH)2D3, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3, PTH, phosphatase alcaline, calcium ionisé, phosphate, FGF23, Klotho, ostéocalcine, matrice gla, ostéopontine, calcitonine, pnp, procollagène III, OPG, RANKL, Sclerostin ainsi que d'autres marqueurs osseux.
• Changement de choix de technique d'assistance à la procréation assistée ainsi que de grossesses conçues
• Changement du taux de conception spontanée
• Changement du taux de naissances vivantes
• Modification du nombre de spermatozoïdes exprimant RANKL
• Modification du pH du sperme, HCO3-, calcium, zinc, phosphate, RANKL, RANK, OPG, FGF23, Klotho, ostéocalcine, ostéopontine. VDB, 24,25OH2
• Différence de taux d'infection dans les deux groupes

CADRE, PLAN SCIENTIFIQUE ET RECRUTEMENT

Les participants seront inclus parmi les hommes référés au Département de la croissance et de la reproduction (département de GR), Rigshospitalet (RH) pour l'évaluation de l'infertilité masculine

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé prospectif, en double aveugle, à deux bras. Groupe d'intervention : chaque homme recevra du Denosumab 60 mg x 1 sc au jour 1 uniquement Groupe recevant un placebo : suivra la même chaîne d'événements, bien que le Denosumab soit remplacé par une solution saline

Tous les hommes se verront proposer la même supplémentation en vitamine D et en calcium avant le début du traitement par Denosumab ou placebo : vitamine D 15 microgrammes et calcium 400 mg une fois par jour.

PARTICIPANTS

Le dépistage d'environ 500 hommes infertiles sera effectué. Les enquêteurs supposent qu'environ 300 hommes seront exclus et qu'environ 100 hommes ne souhaitent pas participer. Ainsi, 95 hommes seront inclus dans l'étude et la moitié seront randomisés pour recevoir un traitement actif. Les enquêteurs s'attendent à un petit abandon (<5) en raison d'une forte motivation et de l'absence d'effets indésirables.

ANALYSE ET INTERVENTION

Les hormones de reproduction et le sperme seront analysés au département. de GR, Rigshospitalet.

ÉTHIQUE ET EFFETS SECONDAIRES

Tous les patients auront rempli leur enquête avant d'être invités à l'étude. Ils seront informés des effets indésirables potentiels et pourront quitter l'essai à tout moment sans aucune conséquence.

Le dénosumab s'est avéré sûr dans plusieurs études randomisées et est déjà approuvé par la FDA et l'EMA. Tous les effets secondaires seront étroitement surveillés, enregistrés et en cas de fréquence inattendue d'effets indésirables ou de complications cliniques inattendues, ils seront publiés.

Sur la base d'études de fertilité antérieures dans notre département, nous prévoyons qu'une grande partie des patients de la clinique externe souhaiteront participer. À notre avis, l'étude décrite est éthique et nous pensons que pour générer de futures recommandations, des essais cliniques randomisés sont nécessaires.

PUBLICATION DES RÉSULTATS

Tous les résultats, positifs ou négatifs, seront soumis à des revues scientifiques à comité de lecture. Les données seront successivement obtenues et transférées dans une base de données statistiques.