Denosumabi ja miesten hedelmättömyys: RCT

JOHDANTO

Lapsettomuus on vakava ongelma, jonka arvioidaan koskettavan 7–26 % kaikista pareista maailmanlaajuisesti (1;2). Noin 9 % kaikista vastasyntyneistä tuli raskaaksi avusteisilla lisääntymistekniikoilla vuonna 2013 Tanskassa (Danish Fertility Society). Siemennesteen laadun heikkeneminen on syy- tai myötävaikuttava tekijä lähes 50 %:ssa kaikista hedelmättömyydestä (3;4). Nykyään ei ole olemassa hoitoja, jotka parantaisivat useimpien hedelmättömien miesten siemennesteen laatua. Sen sijaan valtaosaa hedelmättömistä pariskunnista hoidetaan avusteisilla lisääntymistekniikoilla (ART) riippumatta hedelmättömyyden aiheuttaneesta etiologiasta (äiti/isä) (3;5-8). Hoitovaihtoehdot vaihtelevat lievistä kohdunsisäisistä keinohedelmöityksistä (IUI) invasiivisempaan koeputkihedelmöitykseen (IVF) tai intrasytoplasmiseen siittiöinjektioon (ICSI). ART onnistuu yli 70 %:lla kaikista pareista. ART on kuitenkin erittäin kallista ja siihen liittyy äidin sivuvaikutuksia invasiivisen metodologian ja hormonaalisen hoidon tarpeen vuoksi, usein useita kuukausia (9-11). Lapsettomuus on myös taloudellinen taakka yhteiskunnalle, koska ART maksaa hyväksyttävän vuotuisen syntyvyyden ylläpitämiseksi.

Siemennesteen laadun määräämä hedelmällisyyspotentiaali on todettu jo sikiönä (12). Mikäli kivekset eivät kehity normaalisti, seurauksena on aikuisiän siemennesteen laadun heikkeneminen Sertoli-solujen toiminnan heikkenemisen seurauksena. Tähän mennessä on tuskin tutkittu, voiko aikuisiän interventio parantaa siemennesteen laatua.

Viimeaikaiset tutkimuksemme, joissa käytettiin sekä ihmisen kiveksiä että D-vitamiinireseptorin knock-out-hiiriä, paljastivat, että D-vitamiinin säätelemä luutekijä RANKL ilmentyy kiveksessä (13;14). Tämä on uusi löytö, koska tähän asti RANKL:n on tiedetty vaikuttavan vain luun homeostaasiin ja jossain määrin immuunijärjestelmään, tulehdukseen ja imetykseen (15;16). Luustossa RANKL ilmentyy osteoblasteissa ja sitoutuu spesifiseen RANK-reseptoriinsa osteoklasteissa indusoidakseen osteoklastogeneesiä ja luun resorptiota (17). Tätä aktivaatiota säätelee osteoprotegeriini (OPG), joka sitoutuu RANKL:n ligandidomeeniin ja estää siten RANK-aktivaatiota ja osteoklastogeneesiä, mikä lopulta vähentää luun resorptiota (18). Tätä tietoa on hyödynnetty kehitettäessä OPG-analogista lääkettä, rekombinanttia ihmisen monoklonaalista IGg2-vasta-ainetta Denosumabi (Prolia by Amgen), joka estää RANKL:ää ja sitä kautta luun resorptiota ja on tarkoitettu käytettäväksi sekä osteoporoosissa että luumetastaaseissa (19;20). . Prolia on useissa kliinisissä tutkimuksissa osoitettu turvalliseksi ja hyväksytty osteoporoosin hoitoon sekä miehillä että naisilla (21-24). Uudemmat tiedot osoittavat, että RANKL/OPG voi olla osallisena haiman toiminnan, insuliinin ja glukagonin tuotannon säätelyssä, mikä tukee mahdollista epäsuoraa vaikutusta lisääntymiseen luu-haima-sukurauhasten akselin kautta.

OPINTUN TAVOITE

Selvittää systeemisen RANKL:n eston merkitys miesten lisääntymiselle tutkimalla, voiko denosumabi (Prolia) parantaa siemennesteen laatua ja erityisesti tunnistaa miehiä, jotka hyötyvät hoidosta.

DESIGN

Yksi keskus, mahdollinen satunnaistettu kaksoissokkoutettu* kliininen kontrolloitu interventio.

Potilaat ja menetelmät:

Dpt:n poliklinikan hedelmättömyystutkimukseen lähetettyjen miesten joukossa rekrytoidaan 95 hedelmätöntä, muuten tervettä miestä. kasvu ja lisääntyminen, Rigshopitalet. Osallistumisen valinta tai kieltäytyminen ei vaikuta poliklinikan jatkohoitoon.

95 osallistujaa jaetaan satunnaisesti vastaanottamaan jompaakumpaa

• Denosumab s.c. injektio 60 mg x1 tai
• Placebo, Sodium Chloride s.c. injektio x 1

Kaikki osallistujat toimittavat siemennestenäytteitä, verinäytteitä ja heille tehdään DXA-skannaus ennen ja jälkeen toimenpiteen. Kaikki saavat D-vitamiinia ja kalsiumia sisältäviä lisäravinteita hypokalsemian, Denosumabin tunnetun väliaikaisen sivuvaikutuksen, välttämiseksi.

*kaksoissokkotutkimukset edellyttävät, että lumelääke ja vaikuttava aine ovat identtisiä. Placeboa voi saada vain Amgenilta, emmekä voineet vastaanottaa tai ostaa lumelääkettä. Sen sijaan tutkimus kaksoissokkoutetaan potilaille, lääkäreille ja kaikille tiedonkäsittelyyn ja analyyseihin osallistuville - vain yksi lääkkeen antava sairaanhoitaja on sokkoutettu. Hän tietää, pistääkö hän vaikuttavaa ainetta vai lumelääkettä.

Sisällyttämiskriteerit

• Yli 18-vuotiaat miehet lähetetyt lapsettomuuden vuoksi ja tarvitsevat lisätutkimuksia
• Siittiöiden pitoisuus ≥ 0,05 milj./ml.
• Siittiöiden pitoisuus <15 milj./ml tai
• <40 % liikkuva siittiö (ABC) tai
• <4 % morfologisesti normaaleja siittiöitä (tiukat kriteerit)

Poissulkemiskriteerit

• Miehet, joilla on kroonisia sairauksia (diabetes mellitus, kilpirauhassairaus, hoitoa vaativat hormonaaliset sairaudet, pahanlaatuiset sairaudet tai sairaudet, joihin D-vitamiinilisät vaikuttavat tai vaikuttavat (granulomatoottiset sairaudet, kuten sarkoidoosi, tuberkuloosi, wegenerit, vaskuliitti sekä tulehdukselliset suolistosairaudet) esim. chronin tauti tai haavainen paksusuolitulehdus jne.).
• Miehet, joilla on aktiivinen tai aiemmin pahanlaatuinen sairaus
• Kaikki tapaukset, joissa on aihetta kivesbiopsiaan,
• Kokonaiskalsium < 2,14 mmol/l
• 25-OH D-vitamiini < 25 nmol/L
• Huono hampaiden tila tai hammasimplantit
• Miehet, joilla on obstruktiivinen oligospermia tai joille on tehty vasektomia
• Seerumin inhibiini B < 30 pg/ml
• Epänormaali karyotyyppi
• Potilaat harjoittavat liiallista liikuntaa

OTEKOON LASKENTA JA TILASTOT

5 %:n testitasolla (merkittävyystaso), 80 %:n teholla ja 40 miehellä kussakin ryhmässä pystymme havaitsemaan 75 %:n muutoksen liikkuvien siittiöiden kokonaismäärässä ja muutoksen siittiöpitoisuudessa (indeksoitu). perusarvoon) 25 %.

Odotamme mukaan yhteensä 95 miestä, ottaen huomioon mahdolliset keskeyttämiset. Tämä vastaa 10 %:n keskeyttämisprosenttia, jos osuus on pienempi, todennäköisyys havaita merkittävä ero on yli 80 %.

Koska odotamme 50 %:n poliklinikalla olevista hedelmättömistä miehistä täyttävän osallistumiskriteerit ja 50 %:n heistä suostuvan osallistumiseen, arvioimme seulonnassa yhteensä 380 miestä.

BIOSSTATISTINEN ANALYYSI

Kaikki analyysit tehdään hyvän kliinisen käytännön ohjeiden ja ensisijaisten analyysien mukaisesti hoitoaikeiden populaatiossa, johon kuuluivat kaikki potilaat, jotka satunnaistettiin ja jotka saivat ensimmäisen lääkeannoksen päivänä 1. Analysoimme tiedot kahdella tavalla. Ensisijainen analyysi etenee satunnaistetun ryhmäjaon mukaisesti. Toissijainen analyysi perustuu miesten osittamiseen alaryhmäanalyysien mukaan suhteessa ennalta määritettyihin ensisijaisiin ja toissijaisiin päätepisteisiin.

Tämän protokollan ensisijaiset päätepisteet ovat muutoksia siittiöiden tuotannossa arvioituna: liikkuvien siittiöiden kokonaismäärä (106), liikkuvien siittiöiden kokonaismäärä (106), siittiöiden kokonaismäärä (106) tai siittiöiden pitoisuus (106/ml). Pienen otoskoon ja siittiöiden tuotannon suuren yksilöllisen vaihtelun vuoksi ensisijaiset päätetapahtumat arvioidaan myös sen jälkeen, kun ne on normalisoitu keskimääräiseen keskimääräiseen tasoon ennen toimenpidettä. Ensimmäisen toimenpiteen perusteella arvioitiin, että 60 % miehistä hyötyy hoidosta, ja tämän tutkimuksen tarkoituksena on määrittää, voidaanko seerumin OPG:tä, RANKL:ää tai fosfaattia käyttää tunnistamaan miehet, jotka hyötyvät hoidosta. Näiden määritettyjen päätepisteiden käyttö on hyödyllistä tehokkuuden määrittämisessä. On olemassa useita toissijaisia ​​päätepisteitä, mutta alkuperäisessä tutkimuksessa painopiste on: siittiöiden DFI, morfologia, liikkuvuus, siemennesteen tilavuus, raskausaste, inhibiini B, D-vitamiini ja kalsiumin homeostaasi. Koehenkilöt, jotka lopettavat osallistumisen käynnin jälkeen 80 päivänä mutta ennen käyntiä päivää 160, otetaan mukaan data-analyysiin päivään 80 asti. Miehet, jotka toimittavat vain yhden siemennestenäytteen tai joilta puuttuu tietoja millä tahansa käynnillä, otetaan edelleen mukaan analyysiin. Miehiä, joilla on kuumetta enintään 3 kuukautta ennen siemennesteanalyysiä, pidetään mahdollisena hämmennyksen aiheuttajana. Nämä arvot siirretään sitten eteenpäin analyyseja varten. Käytetään 5 %:n merkitsevyystasoa. Ensisijaisia ​​analyysejä varten lasketaan lisäksi Bonferroni-Holmin p-arvon korjaus. Toissijaisessa analyysissä ei käytetä monikoekorjausta. Sen sijaan tuloksista keskustellaan useiden testaustilanteiden valossa.

1. Analyysit lumelääkkeen ja vaikuttavan aineen välillä: Ensimmäinen askel on verrata muutoksia ensisijaisissa tuloksissa kahdessa ryhmässä. Tämä analyysi osoittaa, onko ryhmien välillä merkittäviä eroja. Kaikille lähtöpisteille sekä päivinä 80 ja 160 mitatuille päätepisteille käytetään parillisia t-testejä sen arvioimiseksi, onko ryhmien välillä merkittävää eroa, ja määrittää, eroaako kunkin ryhmän keskimääräinen muutos merkittävästi nollasta. Molemmissa tapauksissa tiedot muunnetaan tarpeen mukaan mallin oletusten täyttämiseksi. Abstinenssin keston oletettujen erojen vuoksi samat analyysit tehdään sen jälkeen, kun poissuljetaan miehet, joiden kesto on alle 48 tuntia ennen 80 päivän hoidon tai sen jälkeen. Myöhemmin ensimmäinen analyysi suoritetaan käyttämällä moninkertaista regressiota asiaankuuluvien sekaannusten, kuten vuodenajan, BMI:n, tupakoinnin, iän, pidättymisen keston, siemensyöksystä motiliteettiarvioinnin, kuumeen jne., avulla nähdäkseen, muuttaako tämä tuloksia. Mitattujen tulosten osalta, joita ei voida verrata t-testiin tai muihin parametrisiin testeihin päivänä 1, päivänä 80 ja päivänä 160, ryhmiä verrataan käyttämällä ei-parametrisia testejä, kuten Wilcoxon Mann-Whitney -testiä. Binaaritulokselle tietoja verrataan kahden ryhmän välillä ehdollisen logistiikkaregressioanalyysin avulla ja mukauttamalla asiaankuuluvia sekaannuksia (määritelty merkitsevästi p < 0,05 liittyväksi). Toistuvasti mitattujen tulosten osalta tämä edellyttää kunkin tuloksen arvioitujen kaltevuuden tai muutosnopeuksien vertaamista ryhmien välillä. Sekamallit mahdollistavat toistuvien havaintojen välisen korrelaation lähtötilanteen vuorokauden 1 päivän 80 päivän 160 välillä jokaisesta miehestä, jotta se voidaan sisällyttää sopivasti parametrien arviointiin. Siittiötuotannon muuttujat normalisoidaan perustasoille, jotta vältetään valtava yksilöiden välinen vaihtelu siittiöiden määrässä ja siittiöpitoisuudessa
2. Alaryhmäanalyysi on olennainen tässä tutkimuksessa, koska odotamme, että noin 60 % miehistä hyötyy Denosumab-hoidosta. Alaryhmiin jakamisen jälkeisiä analyysejä käytetään siksi merkkiaineen tunnistamiseen hoidosta hyötyvien miesten valitsemiseksi. Kohteet ryhmitellään seerumin OPG:n ja/tai RANKL:n, RANKL/OPG-suhteen, DNA-fragmentaatioindeksin mukaan ennen hoitoa. intervention alku. Sen jälkeen testataan muita mahdollisia hoitovasteen ennustajia, kuten BMI, S-kalsium, s-fosfaatti, BMD, siemennesteen laatu, inhibiini b, FSH päivänä 80 ja päivänä 160. Seerumin OPG:lle tällainen kerrostuminen voisi olla kahdessa ryhmässä, jotka erotetaan toisistaan ​​esimerkiksi 3 pg/ml tai kolmella ryhmällä, <3, 3-4 ja yli 4 pg/ml. Samoin RANKL- ja RANKL/OPG-suhteen sekä DNA-fragmentaatio-indeksin osalta kerrostuminen voisi olla myös kahdessa ryhmässä, jotka erotetaan esim. DFI 40 %. Alaryhmäanalyysit tehdään normaalin kliinisen käytännön mukaisesti ja jaetaan asianmukaisiin ryhmiin kliinisen tai korkeimman/matalimman ryhmän mukaan.

NÄYTTÖ- JA AIKAKURSSI

Tutkimus aloitetaan tammikuussa 2017 ja päättyy, kun viimeinen henkilö on mukana viimeistään tammikuussa 2021.

TULOKSEN MITTAUKSET

Päätepisteet:

Ensisijaiset päätepisteet

• Muutos siemennesteen tuotannossa (kokonaisliikkuva siittiö, progressiivinen liikkuva siittiö, siittiöiden määrä, siittiöiden pitoisuus)

Toissijaiset päätepisteet

• Muutos siemennesteen laadussa (-motiliteetti, -morfologia, siemennesteen tilavuus)
• DNA-fragmentaationopeuden (DFI) muutos siittiöissä
• Muutos seerumin inhibiini-B:ssä
• Muutokset lisääntymishormonien seerumissa (FSH, LH, AMH, testosteroni, estradioli ja SHBG)
• Seerumin prolaktiinitason muutos
• Paastoglukoositason muutos
• Muutos fastinin insuliinitasossa
• Muutos c-peptidissä
• HbA1c:n muutos
• Muutos lipidiprofiilissa
• Luun mineraalitiheyden muutos DXA:lla arvioituna.
• Muutos seerumin inaktiivisen D-vitamiinin 1,25(OH)2D3, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3, PTH, alkalinen fosfataasi, ionisoitu kalsium, fosfaatti, FGF23, Klotho, osteokalsiini, matriisi gla, osteopontiini, kalsitoniini, pnp, prokollageeni III, OPG, RANKL, sklerostiini sekä muut luumerkit.
• Muutos avustetun lisääntymisaputekniikan valinnassa sekä syntyneet raskaudet
• Muutos spontaanin hedelmöittymisen määrässä
• Elävän syntyvyyden muutos
• Muutos RANKL:ää ilmentävien siittiöiden lukumäärässä
• Muutos siemennesteen pH:ssa, HCO3-, kalsium, sinkki, fosfaatti, RANKL, RANK, OPG, FGF23, Klotho, osteokalsiini, osteopontiini. VDB, 24,25OH2
• Ero tartuntatasossa kahdessa ryhmässä

ASETUS, TIETEELLINEN SUUNNITELMA JA REKRYTOINTI

Osallistujat sisällytetään miehiin, jotka on lähetetty kasvu- ja lisääntymisosastolle (GR:n osasto), Rigshospitaletille (RH) arvioimaan miesten hedelmättömyyttä

Tämä on prospektiivinen, kaksoissokkoutettu, kaksihaarainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Interventioryhmä: Jokainen mies saa Denosumabia 60 mg x 1 sc vain päivänä 1 Ryhmä, joka saa lumelääkettä: seuraa samaa tapahtumaketjua, vaikka Denosumabi korvataan suolaliuoksella

Kaikille miehille tarjotaan samaa D-vitamiini- ja kalsiumlisää alkaen ennen Denosumab- tai lumelääkehoidon aloittamista: D-vitamiinia 15 mikrogrammaa ja kalsiumia 400 mg kerran päivässä.

OSALLISTUJAT

Seulonta tehdään ~500 hedelmättömälle miehelle. Tutkijat olettavat, että ~300 miestä suljetaan pois ja ~100 miestä ei halua osallistua. Siten 95 miestä otetaan mukaan tutkimukseen ja puolet satunnaistetaan aktiiviseen hoitoon. Tutkijat odottavat pientä keskeyttämistä (<5), koska motivaatio on korkea eikä haittavaikutuksia ole.

ANALYYSI JA INTERVENTIO

Lisääntymishormonit ja siemenneste analysoidaan osastolla. GR, Rigshospitalet.

EETIIKKA JA SIIVOVAIKUTUKSET

Kaikki potilaat ovat saaneet tutkimuksensa täyteen ennen kuin heidät kutsutaan tutkimukseen. Heille ilmoitetaan mahdollisista haittavaikutuksista, ja he voivat poistua kokeesta milloin tahansa ilman seurauksia.

Denosumabi on todistettu turvalliseksi useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, ja se on jo hyväksynyt sekä FDA:n että EMA:n. Kaikkia sivuvaikutuksia seurataan tarkasti, rekisteröidään ja jos haittavaikutusten esiintymistiheys on odottamaton tai kliinisiä komplikaatioita ilmenee, ne julkaistaan.

Osastollamme aikaisempien hedelmällisyystutkimusten perusteella odotamme suuren osan poliklinikalla olevista potilaista haluavan osallistua. Mielestämme hahmoteltu tutkimus on eettisesti järkevä ja uskomme, että tulevien suositusten luomiseksi tarvitaan satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia.

TULOSTEN JULKAISEMINEN

Kaikki tulokset, positiiviset tai negatiiviset, toimitetaan vertaisarvioituihin tieteellisiin julkaisuihin. Tiedot kerätään peräkkäin ja siirretään tilastotietokantaan.