術後消化管手術に対する硬膜外麻酔と全身麻酔の併用の効果

イスラエルのハイファにある Bnai Zion Hospital の地元の倫理委員会からの承認と、各参加者について親の同意を得た後。 消化管手術を受ける 60 人の小さな乳児がこの研究に登録されます。

選択基準は、以下の主要な腸処置を必要とする新生児または乳児です：十二指腸閉鎖症に対する十二指腸十二指腸吻合術または十二指腸空腸吻合術、腸軸捻転に対する回盲部切除、先天性肛門直腸奇形に対する回腸瘻造設術または結腸瘻造設閉鎖術、およびヒルシュスプルング病に対する矯正手術。 除外基準は、同時凝固障害、敗血症、脊柱奇形、神経疾患、白血球減少症を伴うまたは伴わない免疫不全、および腸の壊死性腸炎である。 試験的開腹術または緊急の腸手術が必要な患者も除外されます。

上記の基準を満たす60人の未熟児、元未熟児、および満期産の新生児および乳児が研究に登録され、患者はそれぞれn = 30の2つのグループに無作為化されます（コンピュータープログラムによる）。 彼らの外科的処置のために、最初のグループは全身麻酔（GAグループ）を受けますが、2番目のグループは全身麻酔と硬膜外麻酔の組み合わせ（CGEAグループ）を受けます。

麻酔技術 GA グループの患者は、静脈内プロポフォール (2-4 mg.kg-1) およびフェンタニル (2-4 µg.kg-1) で誘導され、気管内を容易にするために臭化ロクロニウム (0.5 mg.kg-1) を受け取ります。挿管。 麻酔は、空気/酸素混合物中のセボフルラン (2-3%) と、必要に応じて静脈内フェンタニルで維持されます。

CGEA グループの患者は、以下のように硬膜外麻酔を受けることに加えて、上記のように誘導されます: 20G 硬膜外カテーテル (B. Braun Medical Ltd.、Melsungen、Germany) を 19G Crawford 硬膜外針を通して、その先端が目的の T5 と T10 の脊椎セグメントの間にあるようにします。 0.5mlのイオヘキソール（Omnipaque（登録商標）300、Nycomed、Oslo、Norway）でカテーテルを満たした後、ポータブルエピデュログラフィーによってカテーテルが正しく配置されていることを確認する。 1:200,000 アドレナリンを含む 1% リドカインの 0.1 ml.kg-1 の試験用量を投与し、結果と心拍数 (HR) および ST セグメントへの影響を記録します。 HR がベースラインより少なくとも 20% 増加した場合、および/または ST セグメントの変化が観察された場合、カテーテルは引き抜かれ、再配置されます。 0.25% ブピバカイン 0.5 ml.kg-1 を硬膜外カテーテルに注入し、続いて 0.2 mg.kg-1.hr-1 の速度で 0.1% ブピバカインを持続注入します。 術後48時間まで。

両群における麻酔効果の評価は、血圧（BP）およびHRがベースラインから20％を超える急上昇がないことによって確認されます。 硬膜外麻酔の成功は、2 回の試行で T5 と T10 の脊髄セグメントの間に硬膜外カテーテルを正しく配置すること、および追加の全身鎮痛を回避することによって定義されます。 硬膜外技術が失敗した場合、麻酔はGAによって維持され、患者は研究から除外されます。

術中ケア 術中の収縮期、拡張期および平均動脈圧 (SBP、DBP、および MAP)、HR、動脈血酸素飽和度 (SaO2)、および温度は、Datex AS/3 (Engestrom®、ヘルシンキ、フィンランド) モニターで継続的に監視されます。 GA グループのすべての患者は機械的に換気され、最大吸気圧は 18 ～ 30 cmH2O に維持され、呼気終末 CO2 (ETCO2) は 30 ～ 50 mmHg に維持されます。 さらに、尿量は 30 分間隔で測定されます。

患者ごとに 2 本の末梢静脈カニューレを術前に挿入し、4 ml.kg-1.h-1 の乳酸リンゲル液と 5% グルコース溶液で液体を維持します。 サード スペースおよび/または失血の体液補充のために、追加のリンゲル乳酸塩が注入されます。 血液量の 10% 以上の失血の場合、濃縮赤血球が輸血されます。

抗生物質予防の使用は、手術中の腸汚染の程度によって決定され、ペニシリン、ゲンタマイシン、およびメトロニダゾールからなる最も一般的なレジメンが投与されます。 腸内フローラの乱れから生じる感染を防ぐために、術後36～48時間は抗生物質を服用し続けます。

手術後の術後ケアでは、すべての患者が新生児集中治療室（NICU）に移され、生理学的モニタリングと人工呼吸が適切に継続されます。 血液サンプルは、全血球数、グルコース、電解質、および血液ガス測定のために術後に収集されます。

逆流した液体の量が投与された母乳または粉ミルクの量の 20% 未満である限り、授乳量は 5 ml 単位で増加します。 完全な給餌は、毎日の維持量の少なくとも 80% の経口許容量として定義されます。 腹部膨満または嘔吐の場合、症状が解消するまで食事は差し控えます。 経鼻胃管は、腸機能の回復時に除去されます（つまり、 排便）。

CRIES 新生児術後疼痛スコア (C=泣き声、R=酸素が必要、I=バイタルサインの増加、E=発現、S=不眠) [18] は、患者の NICU での術後疼痛の重症度と期間を評価するために使用されます。止まる。 スコアリングは、担当看護師によって 2 時間ごとに行われます。 CRIESスコアが4以上の場合、フェンタニルは両方の研究グループで持続的に静脈内注入されます。 フェンタニルは、1～5 μg.kg-1.h-1 の連続硬膜外注入にもかかわらず痛みを経験した CGEA 患者にも投与されます。 適切な術後疼痛緩和に必要なフェンタニルの量は、両方のグループで記録されます。