Влияние комбинированной общей эпидуральной и общей анестезии на послеоперационную хирургию желудочно-кишечного тракта

После одобрения местным комитетом по этике больницы Бнай-Цион, Хайфа, Израиль, и информированного согласия родителей, полученного для каждого участника. В это исследование будут включены шестьдесят маловесных детей, перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте.

Критериями включения являются новорожденные или дети грудного возраста, требующие следующих крупных операций на кишечнике: дуоденодуоденостомия или дуоденоеюноанастомоз при атрезии двенадцатиперстной кишки, илеоцекальная резекция при завороте кишечника, закрытие илеостомы или колостомы при врожденных аноректальных пороках развития и корректирующие операции при болезни Гиршпрунга. Критериями исключения являются сопутствующие коагулопатии, сепсис, пороки развития позвоночника, неврологические заболевания, иммунодефицит с лейкопенией или без нее, некротизирующий энтероколит кишечника. Пациенты также будут исключены, если им потребуется диагностическая лапаротомия или экстренная операция на кишечнике.

В исследование будут включены 60 недоношенных, экс-преждевременных и доношенных новорожденных и детей раннего возраста, отвечающих вышеуказанным критериям, пациенты будут рандомизированы на две группы по n=30 в каждой (согласно компьютерной программе). Для хирургических процедур первая группа получит общую анестезию (группа GA), тогда как вторая группа получит комбинированную общую и эпидуральную анестезию (группа CGEA).

Техника анестезии. Пациенты в группе ГА будут индуцироваться внутривенным введением пропофола (2-4 мг/кг) и фентанила (2-4 мкг/кг) и получать рокурония бромид (0,5 мг/кг) для облегчения эндотрахеального вмешательства. интубация. Анестезия будет поддерживаться севофлураном (2-3%) в смеси воздух/кислород, а также внутривенным фентанилом по мере необходимости.

Пациенты в группе CGEA будут индуцироваться, как указано выше, в дополнение к эпидуральной анестезии следующим образом: эпидуральный катетер 20G (B. Braun Medical Ltd., Мельзунген, Германия) через эпидуральную иглу Кроуфорда 19G так, чтобы ее кончик находился между желаемыми сегментами позвоночника Т5 и Т10. Правильное размещение катетера будет подтверждено портативной эпидурографией после заполнения катетера 0,5 мл иогексола (Omnipaque® 300, Nycomed, Осло, Норвегия). Будет введена тестовая доза 0,1 мл/кг 1% лидокаина с адреналином 1:200 000, и будут отмечены результат и влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сегмент ST. Если ЧСС увеличится по крайней мере на 20% по сравнению с исходным уровнем и/или будут наблюдаться изменения сегмента ST, катетер будет удален и переустановлен. 0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина вводят в эпидуральный катетер с последующей непрерывной инфузией 0,1% бупивакаина со скоростью 0,2 мг/кг/ч. до 48 часов после операции.

Оценка эффективности анестезии в обеих группах будет подтверждена отсутствием скачков артериального давления (АД) и ЧСС более чем на 20% выше исходного уровня. Успех эпидуральной анестезии будет определяться правильной постановкой эпидурального катетера между Th5 и Th10 сегментами позвоночника в течение двух попыток, а также отсутствием дополнительной системной анальгезии. В случае неудачи эпидуральной техники анестезия будет поддерживаться ГА, и пациент будет исключен из исследования.

Интраоперационный уход Интраоперационное систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (САД, ДАД и САД), ЧСС, насыщение артериального кислорода (SaO2) и температура будут постоянно контролироваться с помощью монитора Datex AS/3 (Engestrom®, Хельсинки, Финляндия). Все пациенты в группе ГА будут находиться на механической вентиляции с поддержанием пикового давления вдоха от 18 до 30 см вод. ст. и концентрации СО2 в конце выдоха (ETCO2) от 30 до 50 мм рт. Кроме того, диурез будет измеряться с 30-минутными интервалами.

Перед операцией каждому пациенту будут вставлены две периферические внутривенные канюли, а жидкость будет поддерживаться лактатом Рингера и 5% растворами глюкозы в количестве 4 мл/кг-1/ч. Дополнительное количество лактата Рингера будет введено для восполнения жидкости третьего пространства и/или кровопотери. Эритроцитарная масса будет перелита в случае кровопотери ≥10% объема крови.

Использование антибиотикопрофилактики будет определяться степенью загрязнения кишечника во время операции, при этом будет применяться наиболее распространенная схема, состоящая из пенициллина, гентамицина и метронидазола. Антибиотики будут продолжать в течение 36-48 часов после операции, чтобы предотвратить инфекцию, возникающую из-за нарушенной кишечной флоры.

Послеоперационный уход После операции все пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), где будет продолжен физиологический мониторинг и искусственная вентиляция легких по мере необходимости. Образцы крови будут собираться после операции для полного анализа крови, измерения уровня глюкозы, электролитов и газов крови.

Объем кормления будет увеличиваться с шагом в 5 мл до тех пор, пока объем срыгиваемой жидкости будет составлять менее 20 % объема вводимого грудного молока или смеси. Полноценное питание будет определяться пероральной переносимостью не менее 80% суточного поддерживающего объема. В случае вздутия живота или рвоты кормление прекращается до исчезновения симптомов. Назогастральный зонд удаляют при восстановлении функции кишечника (т. дефекация).

Шкала послеоперационной боли новорожденных CRIES (C=Плач; R=Требуется кислород; I=Усиление жизненно важных функций; E=Выражение лица; S=Бессонница) [18] будет использоваться для оценки тяжести и продолжительности послеоперационной боли у пациентов в отделении интенсивной терапии новорожденных. оставаться. Подсчет баллов проводится лечащими медсестрами каждые два часа. Если показатель CRIES ≥4, фентанил будет непрерывно вводиться внутривенно в обеих исследуемых группах. Фентанил также будет вводиться пациентам с CGEA, которые испытывали боль, несмотря на непрерывную эпидуральную инфузию в дозе 1-5 мкг/кг-1·ч-1. Количество фентанила, необходимое для адекватного послеоперационного обезболивания, будет зарегистрировано в обеих группах.