Effekten av kombinert generell epidural vs generell anestesi på postoperativ gastrointestinal kirurgi

Etter godkjenning fra den lokale etiske komiteen ved Bnai Zion Hospital, Haifa, Israel og informert foreldresamtykke innhentet for hver deltaker. Seksti små spedbarn som gjennomgår GI-operasjon vil bli registrert i denne studien.

Inklusjonskriteriene er nyfødte eller spedbarn som krever følgende store intestinale prosedyrer: duodenoduodenostomi eller duodenojejunostomi for duodenal atresi, ileocaecal reseksjon for intestinal volvulus, ileostomi eller kolostomilukking for medfødte anorektale misdannelser, og korrigerende kirurgi for Hirschsprung' kirurgi. Eksklusjonskriteriene er samtidige koagulopatier, sepsis, vertebrale misdannelser, nevrologisk sykdom, immunkompromittering med eller uten leukopeni og intestinal nekrotiserende enterokolitt. Pasienter vil også bli ekskludert dersom de vil trenge utforskende laparotomi eller emergent intestinal kirurgi.

60 premature, ekspremature og fullbårne nyfødte og spedbarn som oppfyller kriteriene ovenfor vil bli registrert i studien, pasienter vil randomiseres i to grupper på n=30 hver (i henhold til et dataprogram). For sine kirurgiske prosedyrer vil den første gruppen motta generell anestesi (GA-gruppen), mens den andre gruppen får kombinert generell og epidural anestesi (CGEA-gruppen).

Anestesiteknikk Pasienter i GA-gruppen vil bli indusert med intravenøs propofol (2-4 mg.kg-1) og fentanyl (2-4 µg.kg-1) og motta rokuroniumbromid (0,5 mg.kg-1) for å lette endotrakeal intubasjon. Anestesi vil opprettholdes med sevofluran (2-3%) i en luft/oksygenblanding samt intravenøs fentanyl etter behov.

Pasienter i CGEA-gruppen vil bli indusert som ovenfor i tillegg til å motta epidural anestesi som følger: Et 20G epiduralt kateter (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Tyskland) gjennom en 19G Crawford epiduralnål, slik at tuppen ligger mellom de ønskede T5- og T10-ryggsegmentene. Riktig kateterplassering vil bli bekreftet med bærbar epidurografi etter at kateteret er fylt med 0,5 ml iohexol (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norge). En testdose på 0,1 ml.kg-1 av 1 % lidokain med 1:200 000 adrenalin vil bli administrert, og resultatet og effekter på hjertefrekvens (HR) og ST-segmentet vil bli notert. Hvis HR øker med minst 20 % over baseline og/eller ST-segmentendringer vil bli observert, vil kateteret trekkes tilbake og omplasseres. 0,5 ml.kg-1 av 0,25 % bupivakain vil bli injisert i epiduralkateteret, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av 0,1 % bupivakain med en hastighet på 0,2 mg.kg-1.hr-1 i opptil 48 timer postoperativt.

Vurdering av anestetisk effekt i begge grupper vil bli bekreftet ved fravær av økninger i blodtrykk (BP) og HR utover 20 % over baseline. Suksess for epidural anestesi vil bli definert av riktig plassering av epiduralkateteret mellom T5 og T10 spinalsegmenter innen to forsøk, samt unngåelse for ytterligere systemisk analgesi. I tilfeller av epidural teknikksvikt vil anestesi opprettholdes av GA og pasienten fjernes fra studien.

Intraoperativ behandling Intraoperativt systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arterielt trykk (SBP, DBP og MAP), HR, arteriell oksygenmetning (SaO2) og temperatur vil bli kontinuerlig overvåket med en Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finland) monitor. Alle pasienter i GA-gruppen vil bli ventilert mekanisk, med opprettholdelse av topp inspiratorisk trykk mellom 18 og 30 cmH20, og endetidal CO2 (ETCO2) mellom 30 og 50 mmHg. I tillegg vil urinproduksjonen bli målt med 30-minutters intervaller.

To perifere intravenøse kanyler settes inn preoperativt for hver pasient, og væske opprettholdes med Ringers laktat og 5 % glukoseløsninger på 4 ml.kg-1.h-1. Ytterligere Ringers laktat vil bli infundert for væskeerstatning av tredjeplass og/eller blodtap. Pakkede røde blodlegemer vil bli transfundert ved blodtap ≥10 % av blodvolumet.

Bruk av antibiotikaprofylakse vil avgjøres av graden av tarmkontaminering under operasjonen, med det vanligste regimet bestående av penicillin, gentamicin og metronidazol. Antibiotika vil fortsette i 36-48 timer postoperativt for å forhindre infeksjon som oppstår fra den forstyrrede tarmfloraen.

Postoperativ behandling etter operasjonen vil alle pasienter bli overført til neonatal intensivavdeling (NICU) hvor fysiologisk overvåking og mekanisk ventilasjon vil fortsette etter behov. Blodprøver vil bli tatt postoperativt for full blodtelling, glukose, elektrolytt og blodgassmåling.

Fôringsvolumet vil økes i trinn på 5 ml så lenge volumet av oppblåst væske er mindre enn 20 % av administrert morsmelk eller morsmelkerstatning. Full fôring vil bli definert som oral toleranse på minst 80 % av daglig vedlikeholdsvolum. I tilfeller av abdominal distensjon eller oppkast, vil fôring holdes tilbake til symptomet er løst. Den nasogastriske sonden vil bli fjernet ved gjenoppretting av tarmfunksjonen (dvs. avføring).

CRIES neonatal postoperativ smertescore (C=Gråt; R=Krever oksygen; I=Økte vitale tegn; E=Uttrykk; S=Søvnløs) [18] vil bli brukt til å vurdere alvorlighetsgraden og varigheten av postoperativ smerte under pasientenes NICU oppholde seg. Poengsetting vil utføres av behandlende sykepleiere annenhver time. Hvis CRIES-skåren er ≥4, vil fentanyl infunderes kontinuerlig intravenøst ​​i begge studiegruppene. Fentanyl vil også bli administrert til CGEA-pasienter som opplevde smerte til tross for en kontinuerlig epidural infusjon ved 1-5 µg.kg-1.h-1. Mengden fentanyl som kreves for adekvat postoperativ smertelindring vil registreres i begge grupper.