Yhdistetyn yleisepiduraalisen vs yleisanestesian vaikutus leikkauksen jälkeiseen maha-suolikanavan leikkaukseen

Bnai Zion Hospitalin, Haifassa, Israelissa, paikallisen eettisen komitean hyväksynnän ja jokaiselle osallistujalle hankitun vanhempien tietoisen suostumuksen jälkeen. Kuusikymmentä pientä vauvaa, joille tehdään GI-leikkaus, otetaan mukaan tähän tutkimukseen.

Sisällyttämiskriteerit ovat vastasyntyneet tai pikkulapset, jotka vaativat seuraavia suuria suolistotoimenpiteitä: duodenoduodenostomia tai duodenojejunostomia pohjukaissuolen atresiaa varten, ileocaecal resektio suoliston volvuluksen vuoksi, ileostomia tai koolostomia sulkeminen synnynnäisten anorektaalisten epämuodostumien vuoksi ja korjaava leikkaus Hirschsprungin taudin vuoksi. Poissulkemiskriteerit ovat samanaikaiset koagulopatiat, sepsis, selkärangan epämuodostumat, neurologiset sairaudet, immuunipuutos leukopenialla tai ilman sitä ja suolen nekrotisoiva enterokoliitti. Potilaat suljetaan pois myös, jos he tarvitsevat tutkivaa laparotomiaa tai ennakoivaa suolistoleikkausta.

Kuusikymmentä ennenaikaista, ennenaikaista ja täysiaikaista vastasyntynyttä ja vastasyntynyttä, jotka täyttävät yllä olevat kriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen, potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään, joissa kussakin on n = 30 (tietokoneohjelman mukaan). Ensimmäinen ryhmä saa kirurgisiin toimenpiteisiinsä yleisanestesian (GA-ryhmä), kun taas toinen ryhmä yhdistetyn yleisanestesian ja epiduraalipuudutuksen (CGEA-ryhmä).

Anestesiatekniikka GA-ryhmän potilaille indusoidaan suonensisäistä propofolia (2-4 mg.kg-1) ja fentanyyliä (2-4 µg.kg-1) ja heille annetaan rokuronumbromidia (0,5 mg.kg-1) endotrakeaalisen helpottamiseksi. intubaatio. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla (2-3 %) ilma/happi-seoksessa sekä tarvittaessa suonensisäisellä fentanyylillä.

CGEA-ryhmän potilaat indusoidaan edellä kuvatulla tavalla epiduraalipuudutuksen lisäksi seuraavasti: 20G epiduraalikatetri (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Saksa) 19G Crawford epiduraalineulan kautta niin, että sen kärki on haluttujen T5- ja T10-selkäydinosien välissä. Katetrin oikea sijoitus varmistetaan kannettavalla epidurografialla sen jälkeen, kun katetri on täytetty 0,5 ml:lla joheksolia (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norja). Testiannokseksi annetaan 0,1 ml.kg-1 1 % lidokaiinia, jossa on 1:200 000 adrenaliinia, ja tulos ja vaikutukset sykeen (HR) ja ST-segmenttiin kirjataan. Jos syke nousee vähintään 20 % perusviivan yläpuolelle ja/tai ST-segmentin muutoksia havaitaan, katetri vedetään pois ja asetetaan uudelleen. 0,5 ml.kg-1 0,25 % bupivakaiinia ruiskutetaan epiduraalikatetriin, minkä jälkeen jatkuva infuusio 0,1 % bupivakaiinia nopeudella 0,2 mg.kg-1.hr-1 jopa 48 tuntia leikkauksen jälkeen.

Anestesiatehokkuuden arviointi molemmissa ryhmissä vahvistetaan verenpaineen (BP) ja sykkeen nousun puuttuessa yli 20 % lähtötason yläpuolella. Epiduraalipuudutuksen onnistuminen määräytyy sen perusteella, että epiduraalikatetri asetetaan oikein T5- ja T10-selkäydinsegmenttien väliin kahdessa yrityksessä, sekä systeemisen analgesian välttäminen. Jos epiduraalitekniikka epäonnistuu, GA ylläpitää anestesian ja potilas poistetaan tutkimuksesta.

Leikkauksensisäinen hoito Leikkauksensisäistä systolista, diastolista ja keskimääräistä valtimopainetta (SBP, DBP ja MAP), sykettä, valtimoiden happisaturaatiota (SaO2) ja lämpötilaa seurataan jatkuvasti Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Suomi) monitorilla. Kaikki GA-ryhmän potilaat ventiloidaan mekaanisesti siten, että sisäänhengityksen huippupaine pidetään välillä 18-30 cmH20 ja lopun CO2 (ETCO2) välillä 30-50 mmHg. Lisäksi virtsan eritys mitataan 30 minuutin välein.

Jokaiselle potilaalle asetetaan kaksi perifeeristä suonensisäistä kanyylia ennen leikkausta, ja nestettä ylläpidetään Ringerin laktaatti- ja 5-prosenttisella glukoosiliuoksella 4 ml.kg-1.h-1. Lisää Ringerin laktaattia infusoidaan nesteen korvaamiseksi kolmannen tilan ja/tai verenhukan vuoksi. Pakatut punasolut siirretään, jos veren menetys on ≥ 10 % veritilavuudesta.

Antibioottisen ennaltaehkäisyn käyttö määräytyy leikkauksen aikaisen suolen kontaminaation asteen mukaan, ja yleisin hoito-ohjelma koostuu penisilliinistä, gentamysiinistä ja metronidatsolista. Antibiootteja jatketaan 36-48 tuntia leikkauksen jälkeen estämään häiriintyneen suolistoflooran aiheuttama infektio.

Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat siirretään vastasyntyneiden teho-osastolle (NICU), jossa fysiologista seurantaa ja koneellista ventilaatiota jatketaan tarpeen mukaan. Verinäytteet otetaan leikkauksen jälkeen täyden verenkuvan, glukoosin, elektrolyytin ja verikaasun mittaamista varten.

Ruokintamäärää lisätään 5 ml:n välein niin kauan, kun regurgitoituneen nesteen tilavuus on alle 20 % annetusta rintamaidosta tai äidinmaidonkorvikkeen tilavuudesta. Täysruokinta määritellään suun kautta tapahtuvaksi sietokyvyksi, joka on vähintään 80 % päivittäisestä ylläpitotilavuudesta. Vatsan turvotus tai oksentelutapauksissa ruokinta keskeytetään, kunnes oireet häviävät. Nenämahaletku poistetaan suolen toiminnan palauttamisen yhteydessä (ts. ulostaminen).

CRIES vastasyntyneen postoperatiivisen kipupisteen (C = itkeminen; R = vaatii happea; I = lisääntyneet elintoiminnot; E = ilme; S = unettomuus) [18] käytetään arvioitaessa leikkauksen jälkeisen kivun vakavuutta ja kestoa potilaiden NICU:ssa. pysyä. Pisteytys suoritetaan paikalla olevien sairaanhoitajien toimesta kahden tunnin välein. Jos CRIES-pistemäärä on ≥4, fentanyyliä infusoidaan jatkuvasti suonensisäisesti molemmissa tutkimusryhmissä. Fentanyyliä annetaan myös CGEA-potilaille, jotka kokivat kipua jatkuvasta epiduraalista infuusiota huolimatta 1-5 µg.kg-1.h-1. Molemmissa ryhmissä kirjataan riittävän leikkauksen jälkeisen kivun lievitykseen tarvittava fentanyylimäärä.