Het effect van gecombineerde algemene ruggenprik versus algemene anesthesie op postoperatieve gastro-intestinale chirurgie

Na goedkeuring door de lokale ethische commissie van het Bnai Zion-ziekenhuis, Haifa, Israël en geïnformeerde toestemming van de ouders voor elke deelnemer. Zestig kleine baby's die een gastro-intestinale operatie ondergaan, zullen aan deze studie deelnemen.

De inclusiecriteria zijn neonaten of baby's die de volgende ingrijpende darmprocedures nodig hebben: duodenoduodenostomie of duodenojejunostomie voor duodenale atresie, ileocaecale resectie voor intestinale volvulus, ileostoma of colostomiesluiting voor congenitale anorectale misvormingen, en corrigerende chirurgie voor de ziekte van Hirschsprung. De uitsluitingscriteria zijn gelijktijdige coagulopathieën, sepsis, misvormingen van de wervelkolom, neurologische aandoeningen, immuungecompromitteerd met of zonder leukopenie en intestinale necrotiserende enterocolitis. Patiënten worden ook uitgesloten als ze een verkennende laparotomie of een opkomende darmoperatie nodig hebben.

Zestig premature, ex-premature en voldragen pasgeborenen en baby's die aan de bovenstaande criteria voldoen, zullen deelnemen aan het onderzoek, de patiënten zullen willekeurig worden verdeeld in twee groepen van elk n=30 (volgens een computerprogramma). Voor hun chirurgische ingrepen krijgt de eerste groep algemene anesthesie (GA-groep), terwijl de tweede groep gecombineerde algemene en epidurale anesthesie krijgt (CGEA-groep).

Anesthesietechniek Patiënten in de GA-groep worden geïnduceerd met intraveneus propofol (2-4 mg.kg-1) en fentanyl (2-4 µg.kg-1) en krijgen rocuroniumbromide (0,5 mg.kg-1) om endotracheale intubatie. De anesthesie wordt gehandhaafd met sevofluraan (2-3%) in een lucht/zuurstofmengsel en indien nodig met intraveneus fentanyl.

Patiënten in de CGEA-groep zullen worden geïnduceerd zoals hierboven, naast epidurale anesthesie als volgt: Een 20G epidurale katheter (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Duitsland) door een 19G Crawford epidurale naald, zodat de punt tussen de gewenste T5- en T10-ruggengraatsegmenten ligt. De juiste plaatsing van de katheter wordt bevestigd door middel van draagbare epidurografie nadat de katheter is gevuld met 0,5 ml iohexol (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Noorwegen). Er wordt een testdosis van 0,1 ml.kg-1 van 1% lidocaïne met 1:200.000 adrenaline toegediend en het resultaat en de effecten op de hartslag (HR) en het ST-segment worden genoteerd. Als de HR ten minste 20% boven de basislijn stijgt en/of veranderingen in het ST-segment worden waargenomen, wordt de katheter teruggetrokken en opnieuw geplaatst. 0,5 ml.kg-1 van 0,25% bupivacaïne zal in de epidurale katheter worden geïnjecteerd, gevolgd door een continu infuus van 0,1% bupivacaïne met een snelheid van 0,2 mg.kg-1.uur-1 tot 48 uur na de operatie.

Beoordeling van de anesthetische werkzaamheid in beide groepen zal worden bevestigd door de afwezigheid van pieken in bloeddruk (BP) en HR boven 20% boven de basislijn. Het succes van epidurale anesthesie wordt bepaald door de juiste plaatsing van de epidurale katheter tussen de T5- en T10-ruggengraatsegmenten binnen twee pogingen, evenals het voorkomen van aanvullende systemische analgesie. In het geval dat de epidurale techniek faalt, wordt de anesthesie gehandhaafd door GA en wordt de patiënt uit het onderzoek verwijderd.

Intraoperatieve zorg Intraoperatieve systolische, diastolische en gemiddelde arteriële druk (SBP, DBP en MAP), HR, arteriële zuurstofverzadiging (SaO2) en temperatuur zullen continu worden gecontroleerd met een Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finland) monitor. Alle patiënten in de GA-groep zullen mechanisch worden beademd, waarbij de maximale inspiratiedruk tussen 18 en 30 cmH20 en end-tidal CO2 (ETCO2) tussen 30 en 50 mmHg wordt gehandhaafd. Bovendien wordt de urineproductie met tussenpozen van 30 minuten gemeten.

Preoperatief worden voor elke patiënt twee perifere intraveneuze canules ingebracht en de vloeistof wordt op peil gehouden met Ringer's lactaat en 5% glucose-oplossingen van 4 ml.kg-1.h-1. Extra Ringer's lactaat zal worden toegediend voor vloeistofvervanging van derde ruimte en/of bloedverlies. Verpakte rode bloedcellen zullen worden getransfundeerd in geval van bloedverlies ≥10% van het bloedvolume.

Het gebruik van antibiotische profylaxe zal worden bepaald door de mate van darmverontreiniging tijdens de operatie, waarbij het meest gebruikelijke regime bestaande uit penicilline, gentamicine en metronidazol zal worden toegediend. Antibiotica zal postoperatief 36-48 uur worden voortgezet om infectie als gevolg van de verstoorde darmflora te voorkomen.

Postoperatieve zorg na de operatie zullen alle patiënten worden overgebracht naar de neonatale intensive care (NICU) waar fysiologische monitoring en mechanische beademing waar nodig zullen worden voortgezet. Bloedmonsters zullen postoperatief worden verzameld voor volledige bloedtelling, glucose-, elektrolyt- en bloedgasmeting.

Het voedingsvolume wordt verhoogd in stappen van 5 ml zolang het volume uitgebraakt vocht minder is dan 20% van het toegediende volume moedermelk of flesvoeding. Volledige voeding wordt gedefinieerd als orale tolerantie van ten minste 80% van het dagelijkse onderhoudsvolume. In geval van opgezette buik of braken wordt de voeding gestaakt totdat de symptomen zijn verdwenen. De neussonde wordt verwijderd bij herstel van de darmfunctie (d.w.z. ontlasting).

De CRIES neonatale postoperatieve pijnscore (C=huilen; R=vereist zuurstof; I=verhoogde vitale functies; E=expressie; S=slapeloos) [18] zal worden gebruikt om de ernst en duur van postoperatieve pijn tijdens de NICU van de patiënt te beoordelen. verblijf. Om de twee uur wordt er gescoord door de aanwezige verpleegkundigen. Als de CRIES-score ≥4 is, zal fentanyl continu intraveneus worden toegediend in beide onderzoeksgroepen. Fentanyl zal ook worden toegediend aan CGEA-patiënten die pijn ervoeren ondanks een continu epiduraal infuus bij 1-5 µg.kg-1.h-1. De hoeveelheid fentanyl die nodig is voor adequate pijnverlichting na de operatie wordt in beide groepen geregistreerd.