O efeito da combinação de anestesia geral e peridural versus anestesia geral no pós-operatório de cirurgia gastrointestinal

Após aprovação do Comitê de Ética local do Hospital Bnai Zion, Haifa, Israel e consentimento informado dos pais obtido para cada participante. Sessenta lactentes submetidos a cirurgia GI serão incluídos neste estudo.

Os critérios de inclusão são neonatos ou lactentes que requerem os seguintes procedimentos intestinais maiores: duodenoduodenostomia ou duodenojejunostomia para atresia duodenal, ressecção ileocecal para vólvulo intestinal, ileostomia ou fechamento de colostomia para malformações anorretais congênitas e cirurgia corretiva para doença de Hirschsprung. Os critérios de exclusão são coagulopatias concomitantes, sepse, malformações da coluna vertebral, doença neurológica, imunocomprometimento com ou sem leucopenia e enterocolite necrosante intestinal. Os pacientes também serão excluídos se precisarem de laparotomia exploratória ou cirurgia intestinal emergente.

Sessenta recém-nascidos e bebês prematuros, ex-prematuros e a termo que atendem aos critérios acima serão incluídos no estudo, os pacientes serão randomizados em dois grupos de n = 30 cada (de acordo com um programa de computador). Para os procedimentos cirúrgicos, o primeiro grupo receberá anestesia geral (grupo GA), enquanto o segundo grupo receberá anestesia combinada geral e peridural (grupo CGEA).

Técnica anestésica Os pacientes do grupo GA serão induzidos com propofol (2-4 mg.kg-1) endovenoso e fentanil (2-4 µg.kg-1) e receberão brometo de rocurônio (0,5 mg.kg-1) para facilitar a via endotraqueal intubação. A anestesia será mantida com sevoflurano (2-3%) em uma mistura de ar/oxigênio, bem como fentanil intravenoso conforme necessário.

Os pacientes do grupo CGEA serão induzidos conforme descrito acima, além de receberem anestesia peridural da seguinte forma: Um cateter peridural 20G (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Alemanha) através de uma agulha epidural 19G Crawford, de modo que sua ponta fique entre os segmentos espinhais T5 e T10 desejados. A colocação correta do cateter será confirmada por epidurografia portátil após o preenchimento do cateter com 0,5 ml de iohexol (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Noruega). Será administrada uma dose teste de 0,1 ml.kg-1 de lidocaína a 1% com adrenalina 1:200.000, e o resultado e os efeitos na frequência cardíaca (FC) e no segmento ST serão anotados. Se a FC aumentar pelo menos 20% acima da linha de base e/ou forem observadas alterações no segmento ST, o cateter será retirado e reposicionado. 0,5 ml.kg-1 de bupivacaína a 0,25% será injetado no cateter peridural, seguido de infusão contínua de bupivacaína a 0,1% na velocidade de 0,2 mg.kg-1.h-1 até 48 horas de pós-operatório.

A avaliação da eficácia anestésica em ambos os grupos será confirmada pela ausência de picos na pressão arterial (PA) e FC além de 20% acima da linha de base. O sucesso da anestesia peridural será definido pela colocação correta do cateter peridural entre os segmentos espinhais T5 e T10 em duas tentativas, bem como a dispensa de analgesia sistêmica adicional. Nos casos de falha da técnica peridural, a anestesia será mantida por GA e a paciente será retirada do estudo.

Cuidados intraoperatórios Pressões arteriais sistólica, diastólica e média intraoperatórias (PAS, PAD e PAM), FC, saturação arterial de oxigênio (SaO2) e temperatura serão monitoradas continuamente com um monitor Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinque, Finlândia). Todos os pacientes do grupo GA serão ventilados mecanicamente, com manutenção do pico de pressão inspiratória entre 18 e 30 cmH20 e CO2 expirado final (ETCO2) entre 30 e 50 mmHg. Além disso, a produção de urina será medida em intervalos de 30 minutos.

Duas cânulas intravenosas periféricas serão inseridas no pré-operatório de cada paciente, e a hidratação será mantida com soluções de Ringer lactato e glicose 5% a 4 ml.kg-1.h-1. O lactato de Ringer adicional será infundido para reposição de fluidos de terceiro espaço e/ou perdas sanguíneas. Os concentrados de hemácias serão transfundidos em casos de perda sanguínea ≥10% do volume sanguíneo.

O uso de profilaxia antibiótica será determinado pelo grau de contaminação intestinal durante a cirurgia, sendo o esquema mais comum composto por penicilina, gentamicina e metronidazol. Os antibióticos continuarão por 36-48 horas após a cirurgia para prevenir a infecção decorrente da flora intestinal perturbada.

Cuidados pós-operatórios após a cirurgia, todos os pacientes serão transferidos para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), onde o monitoramento fisiológico e a ventilação mecânica continuarão conforme apropriado. Amostras de sangue serão coletadas no pós-operatório para hemograma completo, glicose, eletrólitos e medição de gases no sangue.

O volume da alimentação será aumentado em incrementos de 5 ml, desde que o volume do líquido regurgitado seja inferior a 20% do leite materno administrado ou volume da fórmula. A alimentação completa será definida como tolerância oral de pelo menos 80% do volume diário de manutenção. Em casos de distensão abdominal ou vômitos, a alimentação será suspensa até a resolução dos sintomas. A sonda nasogástrica será removida na restauração da função intestinal (ou seja, defecação).

O escore de dor pós-operatória neonatal CRIES (C=Choro; R=Requer oxigênio; I=Sinais vitais aumentados; E=Expressão; S=Sem dormir) [18] será usado para avaliar a gravidade e a duração da dor pós-operatória durante a UTIN dos pacientes ficar. A pontuação será realizada pelas enfermeiras assistentes a cada duas horas. Se a pontuação CRIES for ≥4, o fentanil será continuamente infundido por via intravenosa em ambos os grupos de estudo. Fentanil também será administrado a pacientes com ECGA que sentiram dor apesar de uma infusão peridural contínua de 1-5 µg.kg-1.h-1. A quantidade de fentanil necessária para o alívio adequado da dor pós-operatória será registrada em ambos os grupos.